高血压疾病培训

1、高血压的疾病基础,心血管的解剖和生理知识 高血压流行病学 高血压发病机制 高血压靶器官损害 高血压的分类分级分期标准 高血压治疗,心血管的解剖和生理知识 高血压流行病学 高血压发病机制 高血压靶器官损害 高血压的分类分级分期标准 高血压治疗,心血管的解剖和生理知识心血管系统-最完美的系统,心脏：自我启动、自我更新、努力工作、松弛有致,心脏的解剖和生理,心脏内的血流,体循环和肺循环,心动周期的概念,心脏收缩和舒张一次称为一个心动周期，成人心率平均75次/分，每个心动周期持续0.8秒 左右两侧心房或心室几乎同步收缩、舒张，收缩期均短于舒张期 心室在心脏泵血活动中起主要作用，故通常心动周期指心室的活

2、动周期,心脏泵功能的评价,心脏输出量： 每搏输出量：一次心跳一侧心室射出的血液量，左右心室基本相等 每分输出量：每分钟射出的血液量，简称心输出量 即 每搏输出量心率 心脏指数： 心输出量/体表面积,心脏泵功能的评价,射血分数： 搏出量（ml） 射血分数 100 心室舒张末期容积（ml） 健康成年人左室射血分数为50以上，心脏超声检查,何为血压,1.血压：是指血液在血管内流动时作用于血管璧的侧压力。 一般指动脉压，以mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯 卡)为单位 2.收缩压：心脏在收缩时，血液对血管壁的侧压力，即测 得的动脉内最高的压力。 舒张压：心脏在舒张时，血液对血管壁的侧压力，即测 得的

3、动脉内最低的压力,血压：是指血液在血管内流动时作用于血管壁的侧压力。 一般指动脉压，以mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯卡)为单位 收缩压：心脏在收缩时，血液对血管壁的侧压力，即测得的动脉内最高的压力。 舒张压：心脏在舒张时，血液对血管壁的侧压力，即测得的动脉内最低的压力 临床上一般测定上臂紘动脉的压力为血压,正常血压和高血压的标准,随着流行病学的发展和越来 越多的大型临床试验结果的问世，医学界对高血压病的认识逐步深入，对所谓正常血压和高血压的标准也多次改写,最具影响力的制定高血压指南的机构,美国预防、检测、评估和治疗高血压全国联合委员会 （TheJoint National Committ

4、ee on Prevention, Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Pressure) 2003年4月发表了第七次治疗指南，简称JNC7 欧洲高血压学会-欧洲心脏病学会ESH/ESC 2003年6月公布了高血压治疗指南， 2007年6月公布了新版欧洲高血压治疗指南 世界卫生组织/国际高血压学会(WHO/ISH)指导委员会 1999年公布了高血压指南 2007年修订指南 中国高血压治疗指南起草委员会 1999年10月中国高血压防治指南 2005年1月 修定,高血压定义一种以动脉血压持续升高为特点的进行性心血管综合征，常伴其它危险因

5、素、靶器官损害或临床疾患，需综合干预,持续性动脉血压升高(BP) 绝大多数人无症状 心血管死亡率与血压正相关 抗高血压药可降低死亡率,14,中国高血压防治指南 2010,类别 收缩压 舒张压mmHg 正常血压 120 和 80 正常高值 120139 8089 高 血 压 140 和/或 90,何为正常血压？何为高血压,病因,原发性高血压 占高血压 90%以上 遗传倾向 继发性高血压 少于 10,16,高血压的相关危险因素,遗传和家族聚集性 双亲血压正常的人患高血压率为3% 父母一方有高血压者高血压的患病率为无高血压家族史者的1.5倍 双亲均为高血压的患病概率为45% 父母双方均有高血压的患病

6、率是无高血压的2-3倍,高血压的相关危险因素,钠摄入过多 流行病学资料表明高血压与钠摄入过多有关 中国人一般食盐摄入量10克/日 预防高血压建议 每日限盐6克/日 饮酒,高血压的相关危险因素,不良生活习惯 高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食 缺乏体力活动 社会心理因素 如：城市人、脑力劳动者、司机 的发病率高,继发性高血压,肾性,嗜铬细胞瘤,原发性醛固酮增多症,柯兴氏综合症,妊娠高血压（占妊娠妇女8 10,3.5,0.2,0.1,0.1,口服避孕药,0.8,肾实质性,肾血管性,主动脉缩窄,睡眠呼吸障碍,高血压危害：靶器官损害,心 脏 脑 肾 脏 视 网 膜 主 动 脉,高血压对心脏的损害,血压增高后

7、左心室负荷加重，心肌肥厚与扩大，进展可出现心力衰竭 持久的高血压使脂质在动脉内膜沉积而发生动脉粥样硬化,高血压对心脏的损害,冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛 心肌梗塞 心力衰竭,向心性肥厚的心肌,高血压对脑的损害,血管中形成血栓或栓塞阻断了血流: 脑梗死，短暂的: TIA 长期高血压形成微小动脉瘤，破裂:脑出血 急剧的脑小动脉痉挛与硬化使毛细血管壁缺血、通透性增高:急性脑水肿 脑病,脑血管,脑梗死,脑动脉瘤,颅 内 出 血,高血压对肾脏的损害,高血压引起肾入球细动脉硬化，玻璃样变性和纤维化，引起肾单位萎缩、消失，病变加重后可导致肾功能衰竭 同时肾动脉的硬化又可进一步加重高血压 早期表现为肾小管

8、功能异常蛋白尿肾功能衰竭,血肌酐升高晚期出现尿毒症,中膜 增厚,内弹力 层增生,原发性高血压患者入球小动脉,肾动脉狭窄,高血压对视网膜的损害,Keith-Wagener分级： 级：视网膜动脉变细 级：视网膜动脉狭窄，动脉交叉压迫 级：眼底出血或棉絮状渗出 级：出血或渗出物伴有视神经乳头水肿,高血压眼底改变,出血、渗出,高血压对动脉的损害,使脂质在动脉内膜沉积引起动脉粥样硬化 使主动脉中层囊样坏死，主动脉夹层分离,New Terminology in ACS,ACS, acute coronary syndrome; MI, myocardial infarction; UA, unstable

9、 angina; NSTEMI, nonST-segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction; PCI, percutaneous coronary intervention. Cannon CP. J Thromb Thrombolysis. 1995;2:205-218,增厚的内膜,管腔,脂质沉积,粥样硬化的冠状动脉,外膜,中膜,内膜增厚,周围动脉病变,高 血 压 流 行 病 学,高血压的流行情况,世界发病率10-20%， 我国：1991年1980年 增加5

10、4 2002年1991年 上升了31 北方比南方高，35岁以上上升幅度较大，男女两性血压曲线在55岁发生交叉，此后女性高于男性 2002年卫生部全国调查27万人，我国18岁以上成人高血压的患病率为18.8%，全国约为1.6亿人,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,中国高血压治疗现状,我国高血压的发病情况,我国高血压病流行的特点,高 血 压 发 病 机 制,决定动脉血压的因素,47,发病机理,容量问题 前负荷增加: 水负荷增加 盐增多 血管问题 RAAS 过度刺激 交感神经过度兴奋 细胞膜基因改变 内皮衍生因子 胰岛素抵抗,48,神经调节：交感神经系统,体液调节：肾

11、素-血管紧张素-醛固酮系统,肾脏邻球 肾素 转化酶 小动脉收缩 旁 器 血管紧 血管紧 血管紧 张素原 张素 张素 醛固酮分泌,水钠潴留,可乐定,美加明,利血平,普萘洛尔,1哌唑嗪,1 拉贝洛尔,肼屈嗪,硝普钠,硝苯地平,米诺地尔,血压的调节及降压药作用环节,动脉血压,MAP = 1/3 (SBP) + 2/3 (DBP) BP = CO x TPR（外周动脉阻力,50,RAS系统,肾素-血管紧张素系统,血管紧张素原,血管紧张素I,血管紧张素,血管紧张素受体,肾素,ACE,旁路,肾脏,肝脏,异常的血管收缩,激活SNS,醛固酮,血管加压素,肌细胞增生,血管 平滑肌增生,胶原,PAI-1/血栓形成

12、,血小板聚集,超氧化产物,内皮素,Ang II,血管紧张素II的有害作用,Adapted from Burnier M, Brunner HR. Lancet. 2000;355:637645. Brown NJ, Vaughan DE. Adv Intern Med. 2000;45:419429,ARB Selective AT1-blockade,Adapted from: Steckelings UM. Kaschina E, Unger T. Peptides 26: 1401-1409,2005,ACE,Angiotensin I,Angiotensin II,AT1,AT2,B2

13、,NO1PGI2,Vasoconstriction Proliferation aldosterone Sympathetic NS NaCl retention Apoptosis,Antiproliferation Differentiation Anti-lnflammation Apoptosis,No Vasodilation Tissue protection,Vasodilation etc,血管紧张素II（AII）的作用,AT1 受体介导的AII作用 血管平滑肌收缩 血管平滑肌增殖 释放加压素和醛固酮 迷走神经抑制 中枢性交感系统激活 水钠潴留 口渴刺激,高 血 压 的 分 级

14、 分 期,高血压诊断标准及分类,类别 SBP（mmHg） DBP (mmHg,1级高血压（“轻度”） 140159 9099 2级高血压（“中度”） 160179 100109 3级高血压（ “重度” ） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,中国高血压防治指南2005年修订版,若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准,诊断性评估,包括三方面： 1. 确定血压值及其它心血管危险因素 2. 高血压的原因（明确有无继发性高血压） 3. 靶器官损害以及相关临床情况,Chin J hyper vol 12 No.6 483-486,高血压患者的心血管风险分层,MS：代谢综合征

15、；OD：亚临床器官损害,依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层,危险分层10年内心血管事件的发生,低危 中危 高危 很高危,15% 1520% 2030% 30,高血压危险分层之一危险因素,血压 性别与年龄：男性 55岁 ，女性 65岁 吸烟 血脂异常 ：TC5.7mmol/L ，或LDL-C 3.6mmol/L 或HDL-C 1.0mmol/L生化7 早发心血管病家族史：一级亲属，发病年龄 50岁 腹型肥胖或肥胖 ：BMI 28kg/mP2P，WC男性 85cm ，女性 80cm 缺乏体力活动 高敏C反应蛋白3mg/L生化7,左心室肥厚心电图、超声心动 动脉壁增厚或斑块

16、动脉超声 血清肌酐轻度升高：男性115133mmol/L，女性107124mmol/L 微量白蛋白尿 ：男性 22mg/g，女性 31mg/g 尿白蛋白肌酐比,高血压危险分层之二靶器官损害,脑血管病：卒中、短暂性脑缺血发作 心脏疾病：心肌梗死 、心绞痛 、血运重建 、心力衰竭 肾脏疾病：糖尿病肾病 、肾功能受损（男性 133mmol/L、女性 124mmol/L ） 、蛋白尿（ 300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿,高血压危险分层之三临床情况,男性，40岁 血压140/90mmHg 吸烟,男性，40岁 血压140/90mmHg 糖尿病 余正常,男性，40岁 血

17、压140/90mmHg 其余均正常,男性，65岁 血压140/90mmHg 吸烟,男性，65岁 血压140/90mmHg 糖尿病 余正常,男性，65岁 血压140/90mmHg 其余均正常,危险分层目标血压的确定,普通高血压病人的血压（收缩压和舒张压）均应严格控制在140/90mmHg以下 冠心病、糖尿病和肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下 老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低,危险分层治疗选择,男性，40岁 血压140/90mmHg 吸烟,男性，40岁 血压140/90mmHg 糖尿病 余正常,男性，40岁 血压140/90mmHg 其余均正常,低危 生

18、活方式 3-6个月,中危 生活方式 3-6个月,高危 开始药物治疗,高 血 压 的 治 疗,原发性高血压的治疗目标,长期、有效控制血压在正常范围 预防(逆转)心、肾等靶器官的损害 减少心、脑血管并发症的病死率和病残率,原发性高血压的治疗原则,控制高血压病意味着终生改变一些饮食和生活习惯 根据病情长期或终身使用药物治疗，使血压维持正常范围 药物选择以有效而不引起明显副反应、不影响生活质量为原则,目标血压,普通高血压病人的血压（收缩压和舒张压）均应严格控制在140/90mmHg以下 冠心病、糖尿病和肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下 老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以

19、进一步降低,原发性高血压的治疗方法,非药物治疗 药物治疗,高血压的非药物治疗（改变生活方式,戒烟 坚持适量体力活动 膳食适当限制钠、脂肪摄入量 增加钾、钙摄入，多吃蔬菜、水果 节制饮酒（男性每日酒精量少于20-30克， 约合40度白酒1两） 保持正常体重、肥胖者减轻体重 讲究心理卫生,降血压药物的评价原则,疗效确切，使血压降至正常范围 长效、低毒、不产生耐药性 24小时内降压作用平稳， T / P比值50% 靶器官保护作用 可提高生活质量 可与其他抗高血压药方便联合应用 价格便宜,关于T / P比值,T / P比值（降压作用谷/峰比值），是指降压药物在一天内最小作用及最大作用的比值 高T/P比

20、值的意义是： 真正每日一次用药，更加严格的稳定控制血压。 恢复高血压患者的血压昼夜节律。 避免血压波动，进一步减少对靶器官的损害。 明显减少副作用，显著改善病人耐受性,降压药物分类,利尿剂 受体阻止剂 钙离子拮抗剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 交感神经抑制剂 作用于血管平滑肌的降压药,利尿剂,品种 噻嗪类：氢氯噻嗪、氯噻酮 袢利尿剂：呋喃苯胺酸（速尿）、 布美他尼（丁尿胺） 抗醛固酮药：螺内酯（安体舒通） 吲达帕胺,利尿剂,机制：抑制Na+ 及 Cl-重吸收，增加肾脏 对水 和钠的排泄，减少血浆容量和细胞外液容量 和心输出量来降低血压,利尿剂

21、优势,超过30年的使用经验 抗高血压效果明确 在脑血管意外、充血性心力衰竭、心肌梗塞中的效果已被证实 一线降压药,利尿剂,副作用: 小剂量使用通常安全有效，长期大剂量使用可能产生 低钾血症 胰岛素抵抗 脂质代谢紊乱。 吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反应 增加肾素-血管紧张素醛固酮的活性,利尿剂,注意事项 伴有高尿酸血症、痛风、肾功能不全、血肌酐3mg/dL者慎用。 剂量宜小，不宜大，常与其他药物联合应用。 定期检测血钾，多吃富含钾的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。 孕妇禁用,代表药物-寿比山吲达帕胺,费用低 价格:2.5mg/0.72元/天 长期服用会导致不易纠正的低钾血症,降压 0

22、号,复合制剂 基础降压药-硫酸双肼屈嗪、利血平 利尿剂氢氯噻嗪、氨苯喋啶 镇静剂利眠宁 缺乏靶器官保护的证据,受体阻滞剂,机制： 阻断心脏的1受体，抑制心肌收缩，减慢心率，减少心输出量 阻断1受体，抑制肾素分泌 阻断支配血管的去甲肾上腺素能神经的2受体，降低外周交感神经活性,受体阻滞剂,品种 -受体阻滞剂： 美托洛尔（倍他洛克） 倍他洛尔 比索洛尔（博苏、康可） 阿替洛尔（氨心酰胺） -受体阻滞剂 拉贝洛尔（柳胺苄心定） 阿罗洛尔 卡维地洛（金络,受体阻滞剂,临床应用指征 主要用于轻、中度高血压，尤其在静息心率较快(80次/分)的中青年患者中或合并心绞痛时。 高血压合并心绞痛心肌梗死后、快速心

23、律失常、充血性心力衰竭，妊娠 与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用,受体阻滞剂,副作用 疲劳、肢体寒冷，常见于非选择性受体阻滞剂糖代谢、脂质代谢紊乱。 少见的副作用: 对哮喘患者可能诱发支气管痉挛， 也可有胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。 相对罕见的副反应包括心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等,受体阻滞剂,注意事项: 用药前心率低于55次/分、度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。 停用受体阻滞剂可发生停药的反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。 应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量

24、或停药。 哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用 心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用,代表药物倍他乐克,通常联合用药，小剂量应用 支气管哮喘的病人慎用 不能骤然停药 可能增加猝死率 价格:12.5-50mg Bid/2.37-4.74元/日,钙离子拮抗剂,机理： 抑制细胞外钙的内流 使血管平滑肌细胞松弛，血管扩张，减轻周围血管阻力 使心肌细胞松弛，心肌收缩力减弱-负性肌力作用 电生理作用：影响心脏的电生理特性，使心率加快，心搏出量增加,CCB（钙拮抗剂,二氢吡啶类： 硝苯地平（硝苯地平缓释片） 尼群地平 氨氯地平（洛活喜、压氏达） 尼卡地平（佩尔地平） 拉西地平（司乐平） 非洛地

25、平（波依定） 非二氢吡啶类： 地尔硫卓（合心爽） 维拉帕米（异搏定,CCB（钙拮抗剂,临床应用指征 适用于各种类型的高血压患者 尤其适用于老年高血压、高血压合并周围血管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的患者。 对糖代谢和脂质代谢无不良影响,CCB（钙拮抗剂,副作用 二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速，头痛、面红、外踝水肿、便秘等，但长效及控释制剂的副作用轻微。 非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用降低心率、抑制心肌收缩力等,CCB（钙拮抗剂,注意事项 不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。 非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与受体阻

26、滞剂合用,返回,钙离子拮抗剂优势,降压效果明确 病人耐受性较好 可以增加肾小球滤过率 对血脂、胰岛素抵抗无影响 具有中度的逆转左室肥厚 一些药物可日服一次,代表药物：络活喜辉瑞制药 波依定阿斯利康制药,长效制剂，平稳降压 减少24小时血压波动 抗动脉粥样硬化作用 副反应：头痛、水肿、疲劳、恶心、潮红、头晕 价格：5-10mg/6.8-13.6元/日,转化酶抑制剂（ACE-I,机理： 与血管紧张素转化酶结合，抑制非活性的血管紧张素I转化为活性的血管收缩物质血管紧张素II,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素原,ANg,ANg,AT受体,AT受体,结构重塑,器官损伤,ACE,肾素,高血压,

27、ACEI,ANg 血管紧张素,ACE 血管紧张素转换酶,AT 血管紧张素受体,循环,组织,ARB,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂,常用品种： 卡托普利（巯甲丙脯酸、开博通） 依那普利（依苏、依那林、悦宁定） 西拉普利（一平苏） 赖诺普利（捷赐瑞） 苯那普利（洛汀新、贝那普利） 福辛普利（蒙诺,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂,临床应用的指征:治疗各级高血压，尤其适用于 1) 伴有左心室肥厚； 2)左心室功能不全或心力衰竭； 3)心肌梗死后心室重构； 4)I型糖尿病伴微量蛋白尿； 优点: 1) 有效改善心力衰竭患者的预后；2) 延缓糖尿病(尤其伴有蛋白尿)肾病、高血压肾病的进展；3) 逆转左心

28、室肥厚；4) 降低血压的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂,副作用 最常见干咳。 其它副作用包括首剂低血压反应、高钾血症 严重而罕见的副作用为血管神经性水肿,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂,注意事项 妊娠高血压者禁用，因可致胎儿畸形。 肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄者禁用。 重度血容量减少：重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度充血性心衰；肾功不全(肌酐3 mg/dL)时慎用或禁用。 一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症，与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾,代表药物：洛汀新诺华制药 蒙诺施贵宝制药,双通道排泄 心肾保护 长效制剂 价格

29、：10-20mg/4.37-8.74元/日,代表药物：开博通-施贵宝,上市最早 逆转左心室肥厚心脏保护 短效 咳嗽副反应大 价格：12.5-25mg Bid/6.54-13.08元/日,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB,机理： 与血管紧张素II受体结合，干预RAS系统从而抑制AT1受体介导的血管收缩作用,ARB优势,是一类较新的降压药 能平稳有效的控制血压 具有心肾等靶器官的保护作用 副反应少,ARB缺点,降压效果起效较慢 价格相对较高,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB,已上市药物： 科素亚： 氯沙坦50mg 海捷亚： 氯沙坦+12.5mgHCT 代文： 缬沙坦80mg 安博维： 依贝沙坦15

30、0mg 美卡素： 替米沙坦80mg 必洛斯： 坎地沙坦8mg,ARBs 在心血管事件链中的作用,心肌梗死,左室重构,危险因素 高脂血症 高血压 糖尿病 吸烟 肥胖 胰岛素抵抗,动脉粥样硬化 左室肥厚,血管内皮功能不全 微小血管病,冠状动脉疾病,心力衰竭,死亡,终末期微血管 心肾疾病,OPTIMAAL VALIANT,RENAAL IDNT IRMA-2 MARVAL,Elite II Val-HeFT CHARM,NAVIGATOR,ONTARGET TRANSCEND,LIFE Value,卒中,必洛斯的优点,与钙离子拮抗剂等同的降压效果 与ACEI类似的改变心衰预后的效果，尤其对舒张性心力

31、衰竭有证据 降低新发糖尿病 起效快、降压平稳,受体阻断剂,机理： 选择性阻滞交感神经突触后-受体，引起周围血管阻力下降，降低血压,受体阻断剂优势,降压同时不加快心率 可使血脂降低，增加HDL-C，减轻冠脉病变 对胰岛素抵抗有效 可与其它药物合用,受体阻断剂缺点,首次给药可致严重的体位性低血压、晕厥、心悸首剂效应 可以引起水钠潴留 可以出现眩晕、疲乏感,交感神经抑制药,可乐定 甲基多巴 哌唑嗪（ -受体阻断剂,作用于血管平滑肌的降压药,硝普钠 肼屈嗪 米诺地尔,Materson et al. Am J Hypertens. 1993;8:189-192,0,20,40,60,80,CCB,受体

32、阻滞剂,利尿剂,1受体 阻滞剂,ACEI,2受体 阻滞剂,安慰剂,50% 有效,治疗有效被定义为经过1年治疗后DBP 95 mm Hg,治疗有效患者百分比（,接受单药治疗高血压患者40%60%存在治疗不足,单片联合制剂 起始治疗方案,指南常规治疗方案,以药物联合为起始治疗 使达标率提高20,Feldman RD, et al. Hypertension. 2009;53: 646-653,达标*患者比例(,达标指一般高血压患者血压140/90mmHg，糖尿病高血压患者血压130/80mmHg,20,P=0.028,单片联合制剂 起始治疗方案,指南常规治疗方案,降压治疗-联合药物,建议联合药物治

33、疗作为多数高血压患者的首选方法，尤其是心血管危险水平增高或显著增高者，至少60-70% 的患者需要2种或以上药物 有证据表明一开始就采用联合治疗，至少对于高危患者而言是有益的。所以，以后联合治疗越来越常见。 患者可能接受低剂量的联合治疗，也有可能接受常规剂量的联合治疗以达到更低的降血压目标,2007 ESH-ESC 高血压诊治指南2007-06-12,利尿剂,受体阻断剂,受体阻断剂,ACE抑制剂,钙拮抗剂,血管紧张素受体阻断剂(ARBs,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187,ASH联合用药方案推荐2010,ARB/DIU,ARB/CCB,钙拮抗药的

34、作用,血管：抑制血管平滑肌细胞膜上的钙通道，降低细胞内游离钙水平，降低外周血管阻力，降低血压； 心脏：负性肌力、负性频率、传导作用； 抑制血小板释放和聚集功能，增加红细胞的变形能力，降低血液粘滞度； 内皮保护、抗动脉粥样硬化,CCB,血压下降,耐受性 临床获益,NS和RAS激活,水肿,CCBACEI/ARB,血压下降,耐受性 临床获益,NS和RAS激活,ACEI/ARB 抗交感作用 静脉扩张作用,水肿,最大特点为可获得更为充分的降压疗效,利尿剂ACEI/ARB,中和利尿剂对RAS的激活，减少影响血钾，改善耐受性，增加临床获益； 降低利尿剂用量，减少剂量依赖的糖、脂代谢不良影响,利尿剂与ACEI

35、/ARB减少不良反应,ARB、ACEI抵销噻嗪类利尿剂的副作用,血容量,心输出量,肾血流量,PRA,体位性低血压,GFR,肾前性氮质血症,肾小管尿酸和钙的重吸收,醛固酮,低血钾,糖耐量,LDL-C,血尿酸,血钙,ARB/ACEI,中国人群使用ARB/DIU固定复方 低血钾发生率仅0.4,26. 孙宁玲, 等. 中华心血管病杂志, 2005, 33(7): 618-621,安博诺治疗中国高血压患者 几乎没有咳嗽、下肢水肿和面色潮红等不良反应报道,低血钾发生率 仅为0.4,发生率,1.3,0.9,0.8,0.4,0.3,0.1,0,1,2,3,4,5,疲倦乏力,头痛,消化道反应,低血钾/ 血钾异常,皮疹/ 皮肤瘙痒,下肢水肿,特殊人群的降压药物考虑,老年人：五类主要降压药均有益，首选CCB、利尿剂，合并前 列腺肥大者优选阻滞剂。鉴于体位性低血压的发生 风险增加，应同时测量直立位血压。目前，80