高血压病专科2学时

1、高血压 医院心内科,高血压,高血压是危及我国居民健康的“头号杀手”、“无声杀手”,学习目标,掌握高血压的诊断标准，临床表现及并发症，高血压治疗要点。 熟悉原发性、继发性高血压的概念。 了解高血压的病因、发病机制,高 血 压 概 念,高血压：以体循环动脉收缩期和（或）舒张期血压持续升高为主要表现的临床综合征。 原发性高血压（高血压）95%以上 继发性高血压（症状性高血压）5,原发性高血压,简称高血压，是指以血压增高为主要表现而病因尚未明确的综合征,继发性高血压,症状性高血压，是指由某些确定的疾病或病因引起的血压增高。例如：肾动脉狭窄、肾炎、肾功能不全,病 因,原发性高血压病因尚不清楚。 目前认为

2、是遗传和环境因素相互作用的结果,病因环境因素,高钠、低钙、低钾、低镁 超重或肥胖 饮酒 精神紧张 其它：吸烟、口服避孕药、缺乏体力活动、SAHS,发病机制,交感神经系统活性亢进 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 肾潴钠过多 血管重构 内皮细胞功能受损 胰岛素抵抗 免疫异常与细胞因子,临床表现症状,起病隐匿，进展缓慢，多无明显症状，常于偶尔体格检查时发现或发生并发症时才发现,临床表现症状,主要表现为：头痛、头晕、头胀、耳鸣、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等，症状与血压水平不一定成比例,临床表现体征,1、周围血管搏动。 2、血管杂音：颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处。 3

3、、心脏杂音：主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音,临床表现恶性或急进型高血压,1、急骤发展，舒张压持续130mmHg。 2、主要表现为头痛、视力模糊、眼底出血 和渗出、视乳头水肿、持续蛋白尿和血尿、管型尿。 3、预后差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力 衰竭,临床表现并发症,1、高血压危象 （1）诱因：紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药物等。 （2）表现：血压急剧上升，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等以及伴有动脉痉挛累及相应靶器官缺血症状,临床表现并发症,2、高血压脑病 (1)机制过：高血压突破脑血流自动调节范围、脑组织血流灌注过多引起脑水肿。 (

4、2)表现：弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐,临床表现并发症,3、脑血管病 4、高血压性心脏病、冠心病 5、慢性肾衰竭 6、主动脉夹层 7、眼底血管受累,诊断与鉴别诊断,一）诊断： 1、确定血压升高：18岁以上成年人在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压达到诊断标准。 2、排除继发性高血压,诊断与鉴别诊断,SBP与DBP不在同一标准时，以高者为准。 既往有高血压病史，目前正在服用降压药物，现血压虽已达标准，也应诊断高血压。 单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为1、2、3级,诊断与鉴别诊断,一）血压水平定义及分类,中国高血压防治指南(2010,危险分层，量

5、化估计预后,危险因素,1、男性 55岁 女性 65岁 2、吸烟,危险因素,3、血脂异常 TC 5.72mmol/L (220mg/dl) 或LDL-C 3.3mmol/L (130mg/dl) 或HDL-C 1.0mmol/L (40mg/dl,危险因素,4、早发心血管病家族史 一级亲属中发病年龄50岁 5、 腹型肥胖或肥胖BMI28kg/m2 WC男性90cm，女性85cm 6、高敏C反应蛋白1.0mg/dl 7、缺乏体力活动,靶器官损害,1、左心室肥厚 心电图 超声心动图：左室质量指数LVMI 胸部X线,靶器官损害,2、颈动脉超声证实有动脉粥样硬化斑块或内膜中层厚度 0.9mm,靶器官损害

6、,3、血肌酐轻度升高 男性： 115-133mol/L (1.3-1.5mg/dl) 女性： 107-124mol/L (1.2-1.4mg/dl,靶器官损害,4、微量白蛋白尿 30-300mg/24h 白蛋白/肌酐比： 男性22mg/g(2.5mg/ mmol/L) 女性31mg/g(3.5mg/ mmol/L,并发症,1、脑血管疾病 （1）缺血性脑卒中 （2）脑出血 （3）短暂性脑缺血发作(TIA,并发症,2、心脏疾病 （1）心肌梗死 （2）心绞痛 （3）冠状动脉血运重建 （4）心力衰竭,并发症,3、肾脏疾病 （1）糖尿病肾病 （2）肾功能受损 （3）肾功能衰竭,并发症,肾功能受损 血清肌

7、酐浓度 男性133mol/L(1.5mg/dl) 女性124mol/L(1.4mg/dl) 蛋白尿300mg/24h 肾功能衰竭 血清肌酐浓度 177mol/L(2.0mg/dl,并发症,4、血管疾病 （1）动脉夹层 （2）外周症状性动脉血管病,并发症,5、视网膜病变 （1）出血或渗出 （2）视神经乳头水肿,治 疗,治疗对象： 高危、很高危或3级高血压患者，立即开始降压药物治疗。 确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗。 1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍140/90mmHg时，再开始降压药物治疗,治 疗,降压目标： 一般情况140/90mmHg 老年患者SBP150mmHg，D

8、BP65-90mmHg 合并糖尿病和或肾病、冠心病、脑血管病 130/80mmHg,非药物治疗,1、合理膳食： 限制钠盐（每日6g） 减少脂肪（25%总热量） 增加蔬菜水果、改善饮食结构 节制饮酒（每日 50g乙醇,非药物治疗,2、保持正常体重(BMI25kg/m2)。 3、戒烟。 4、良好心态及正确对待压力。 5、补充钙和钾（牛奶500ml/日，可以补充钾1000mg和钙400mg）。 6、坚持适量体力活动（低或中等强度，慢跑或步行，3-5次/周，30-60分钟/次,药物治疗,小剂量开始 尽量应用长效制剂 联合用药 个体化治疗,药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体阻滞

9、剂(ARB) 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂(CCB) 利尿剂 受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂,降压机制:抑制周围和组织的血管紧张素转换酶，导致血管紧张素转换酶生成减少、缓激肽降解减少。 特点：起效缓慢，3-4周达到最大作用,血管紧张素转换酶抑制剂,卡托普利12.5mg-50mg，2-3次/日 依那普利10mg-20mg，2次/日 贝那普利10mg-20mg，1次/日,适应症,伴充血性心力衰竭 伴左心室肥大 合并心肌梗死后 合并糖耐量减低或糖尿病 合并糖尿病肾病,副作用,刺激性干咳 血管性水肿,禁 忌 症,绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄,血管紧张素受体阻滞剂,阻滞组织的血管紧张素受体从而阻断

10、血管紧张素的水钠潴留、血管重塑和重构作用。 特点：起效缓慢，6-8周达最大作用,血管紧张素受体阻滞剂,氯沙坦50mg-100mg，1次/日 缬沙坦80mg-160mg，1次/日 厄贝沙坦150mg-300mg，1次/日 替米沙坦40-80mg, 1次/日,适应症,伴充血性心力衰竭 合并糖耐量减低或糖尿病 合并糖尿病肾病 ACEI所致咳嗽,禁 忌 症,绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄,受体阻滞剂,降压机制：抑制中枢和周围的RAAS以及血流动力学自动调节功能。分为选择性（1）、非选择性（1和2）、兼有受体阻滞的作用,受体阻滞剂,美托洛尔25mg-50mg，2/日 阿替洛尔50mg-100mg ，

11、1/日 比索洛尔5mg-10mg，1/日,受体阻滞剂适用于,中、青年患者 心率较快患者 合并心绞痛,禁 忌 症,绝对：-AVB、哮喘、病态窦房结综合征、周围血管病。 相对：糖耐量减低、糖尿病,钙通道阻滞剂,降压机制：阻滞钙离子进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩偶联，降低阻力血管的收缩反应性。 特点：剂量与疗效呈正相关,钙通道阻滞剂,非二氢吡啶类：包括维拉帕米和地尔硫卓。 二氢吡啶类：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平,钙通道阻滞剂,硝苯地平控释剂30-60mg，1/日 非洛地平缓释剂5-10mg，1/日 氨氯地平5-10mg，1/日 维拉帕米缓释剂240mg，1/日 地尔硫卓缓释剂90-180mg

12、，1/日,适应症,老年收缩期高血压 合并冠心病 合并糖尿病 合并周围血管病 妊娠,钙通道阻滞剂,高钠、非甾体类抗炎药物不干扰降压疗效。 对嗜酒的患者有显著降压作用,禁 忌 症,相对：非二氢吡啶类不宜在心衰、窦房结功能低下、心脏传到阻滞的患者中应用,副作用,初始治疗阶段可出现反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿,利尿剂,降压机制：通过排钠，减少细胞外容量，减轻外周血管阻力。 特点：起效平稳、缓慢，持续时间长，作用久。 不良反应：低钾血症，干扰糖、脂、尿酸代谢，因其主要发生在大剂量时，故目前推荐小剂量应用,代表药,氢氯噻嗪 12.5mg ，1-2次/日 吲达帕胺 1.25mg

13、-2.5mg ，1次/日 螺内酯片 20-40mg，1-2次/日 呋塞米片 20-40mg，1-2次/日,利尿剂尤其适宜于,老年收缩期高血压 伴充血性心力衰竭 更年期女性高血压 合并肥胖 合并糖尿病 盐敏感性高血压,禁 忌 症,绝对：痛风，保钾利尿剂肾功能不全者禁用。 相对：妊娠，保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI及ARB合用,受体阻滞剂,酚妥拉明 哌唑嗪 特拉唑嗪 乌拉地尔,受体阻滞剂尤其适用于,合并前列腺增生 合并糖耐量异常或糖尿病 合并血脂异常,禁 忌 症,绝对：体位性低血压 相对：充血性心力衰竭,联合用药,增强疗效。 减小剂量。 减少副作用。 2级高血压应考虑选用2种降压药作为初始用药,小 结,定义：原发性与继发性高血压 病因 发病机制 临床表现、并发症,小 结,诊