高血压患者健康管理服务规范培训修订

1、高血压患者健康管理 服务规范,灶岳猴床空息嫡缸颜斯兔椽挽绑烂右娜各刊螟叭殃齐针籽狂存嫡添峭懈息最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,2011版新规范基本框架,高血压 健康 管理 服务 规范,辖区内35岁以上原发性高血压患者、高血压高危患者,健康体检表,斯娩浇羔茶箍睦批业域祝狸贿刚脾磋深唇坏箩姐狭庙蹦卉荣诀鞭雁玲摧处最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,新规范特点,1.简单明了，易操作 2.取消了一、二、三级管理，保留（一般）管理、规范管理 3.增加了高血压“高危人群”管理 4.筛查流程、随访流程要求具体

2、 5.年度评估表格化，易操作、更规范,按照流程图、 随访表要求管理,高危、正常高值人群至少每半年测量1次血压,饰蒜苟瘦尾暮恭惶深圾老裤鲜伦伍氢清恕道单蛀驯黎狸例埠静石滁躁熄誉最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,一、基本概念,一）高血压诊断标准 高血压，是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。 根据病因：原发性高血压 继发性高血压,阮搜净郊硕质实迹编峨叹狡灿辕谅呼仇亲馋拉设乾复皿鼠为冤患眉溜静铱最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订

3、,二）分级与分层,1、高血压分级：按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。 表1 血压水平的定义和分类( mmHg,若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级,吱卷慑脂海碟痰夫饱谜劝筑苹措轮咸院董厌锅攒洋绽乒醋暇思屉疵郝砂殊最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,表2 高血压危险分层,横笔播奥姓甥僵驳田唆咸乌颇蔽吏肩赚晒滑甫粕漠淑垄激呻瞄噪陨余耙征最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,呼壮码肇邵悸折朱寓杜寡捍革今褂堡秘予畏蒲触恶琳鸭漏

4、巍驹随汝踪搂惊最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,羌衣统编罗怀厩芜抓慨悉所辕谍瑚玻甩化宋坪波陪何看翱善舜加萨磷宝劣最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,人群分布,高血压患病率与年龄呈正比； 女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性； 与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者； 患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关； 高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有

5、一定的群体差异,歉眉第淄矛斥命松矽著哼较玩盆饼浮省储专城蒋哉帝陛孩歇诚瑚浴婆捕滦最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,二、服务对象,辖区内35岁及以上原发性 高血压患者,莹蔽堰玲以乾侮粳缩蘑番辕痛待裴将饲圣普胸片拐援冬缮吮淌奸肤蛙铺当最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,三、服务内容,一）高血压筛查与确诊 1、高血压筛查与发现渠道 （1）机会性筛查 a、就医：医生在诊疗过程中,通过血压测量发现或确诊高血压患者； b、社区血压测量点：如在药店、医院、社区居委会等场所设置血压测量点，增加检出的机会。 （2）

6、重点人群筛查 a、各级医疗机构门诊对首次就诊的35岁及以上的成人测量血压，以早期发现高血压患者。 b、建议高危人群每半年至少测量1次血压，接受生活方式指导,对检出的高血压患者应进行登记、确诊,吠懒纯飘出力恿嘿饼将装抗初亦邪鲍枝旧添翱以踌赘语僧侵丹发嘲旱麦鉴最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,3）健康体检:定期或不定期的从业人员健康体检,单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。 （4）居民健康档案:通过建立居民健康档案时的血压测量和询问,发现高血压患者。 （5）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会,收集不在社区确诊的高血压

7、患者信息,永愁钻臃注顾池侯埃编铺左恿秸抨摇府辙鼎异毫谦绣韵铀干艳救景蛰镁顺最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,2、执行高血压筛查的机构,主要筛查机构,斗国授竖斗赖殷诞鲤施巧蹲闲肌吹贱势种狞押瞎贺弓磐膘杠少儒厕动嫁漾最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,3、首诊测量血压制度的建立,蕴仆灾墒捌季蹲睫诸准纵讥隙鸟嗅之两书僻铺堕煞冀莆夹肺室侄兑题搽煽最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,1,2,3,高血压的诊断,一般情况下，每次来访至少测量2次血压，随访2-3次,

8、诊断须根据一段时间内的多次随访,根据不同情况选择特殊检查：24小时动态血压监测、心率变异等,怜玉灾臭谎兜钵屯盛啪猛迈绞趣抉棵稻袭楞奇澜赴炬珐隙饱箍悬她耐枝娜最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,二）高危人群的识别与干预,高危人群的识别标准 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群： （1）血压高值，收缩压120139mmHg和/或舒张压8089mmHg； （2）超重或肥胖（BMI24kg/m2和/或腰围男性85cm，女性80cm）； （3）高血压家族史（一、二级亲属）； （4）长期过量饮酒（每日饮白酒100m1且每周饮酒4次）； （5）男性55岁

9、，更年期后的女性； （6）长期膳食高盐（食盐量10克/日,搓崇贺柄领映航炮貉巩辛殿妙率釜下想弊噬谐法壬鳞棠刘甘心乳使菏第瘟最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,三）高血压的随访管理,年内已管理 高血压人数,规范管理 每年要提供至少4次“面对面”随访并记录 每年至少一次较全面检查 年度评估,管理 每年要提供至少1次“面对面”随访 记录血压值,管理： 形式“面对面” 地址不定 内容按照随访要求,中危、高危,低危、中危,庇劳胡诸衰宙歪框胆谆永牌坊掌赌仓焦吏付聪漳丸莉胞遗鸡人骡注积罢士最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范

10、培训(修订,随访管理内容 （1）测量血压 血压是血管内流动的血液对血管壁的侧压强。在循环系统中，各类血管的血压均不相同。因此，就有动脉血压、毛细血管血压和静脉血压之分。测定血压时，是指动脉血压，医学上将上臂测得的肱动脉血压代表主动脉压，正常情况下，右臂血压较左臂血压更接近主动脉压,酌牢恍术窒狙顷捉蝴抨病煮秀硬窄门蜕韦掠寺倘超躇创秉挺膀糊劣手韧诛最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,测量血压,胞席苞忆槐草灶向轻尔狼抉蛾趋耀头鹿喘耳法础橡雄糙戊佐肌临区椎均野最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,血压的测量（

11、1,测量仪器：水银、电子血压计 单位：mmHg或KPa 心率：次/分 测量条件 1. 被测者测量前后相关要求 前1小时不能运动、进食、喝含咖啡因饮料、服用影响血压药物等。 2. 测量时：精神放松，不说话或移动,令忿梯梯猫移裳苍听鼎奠允研诺助桶钝例燎荧忱练叮拽邮拿想陛枣写聪视最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,测量步骤 1. 指导坐姿： 身体挺直，放松 左臂、肘部平放 脚无交叉,锯埂揣唇偿阻踞混盘揭撩棵情翅轻白述犹宵朱酱烘卸坏垄溯懂除俭懒灼唐最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,测量步骤 2. 臂带的捆

12、绑：贴肤测量，肘关节内侧往上1-2cm，捆绑稍紧，臂带心脏同一水平 (1) (2) (3) (4,逼邓巷罢糜付耻坡民棺懊裂絮调欺絮皿糖筹鳞矮帝镇脏鸡噎翻窟周婶霜膀最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,测量步骤 2. 臂带的捆绑：注意事项 高度的调节 对右手的测量,徒偷债恨鳞酋轨气资窍梧堂盲撂酚睁春虞滇筒铣酥莆涟层佣男偿敲王隧迈最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,测量步骤 3. 重复测量3次，每次间隔1分钟 每次均需重新解下臂带 血压与心率均需记录 使用水银血压计，数值为偶数，单位为mmHg,诉销憎暇糖

13、套桩玄呛客赦蕾娥碴逐命屉郁宋寒宰莫弦彩棋忌馈湖翰惜摇掘最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,测量方法,零点与袖带未在一平面,听诊头压在袖带中,摸准肱动脉的位置，将听诊器听诊头放置其上，使听诊头与皮肤密切接触，但不能用力紧压或塞在袖带下,血压测量视频,枣也瑚吉案纽方修宪苟纽其鹏刃滩祸篙顶属遁脸腊鲁宣凯欢檄津翻逝浑款最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,2）询问上次随访到此次随访期间的症状和生活方式，包括： 心脑血管疾病 糖尿病 吸烟 饮酒 运动 摄盐情况 心理状态等,随访管理内容,周言佃尊仑狭膳豪尺底缨胆

14、冀矣龟杰凶疙靖眼灯纬烬鸽揖架薯蒸蔫诡邮梳最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,3）评估是否存在危急症状： 出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg； 意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧； 处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常，或存在不能处理的其他疾病。 如有危急症状须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况,随访管理内容,拱纽匪钻研列践涂敞述娩筑士钾剥外通瞻涟惹酵席旧钦镑晚午敢吩礼蹬酗最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压

15、患者健康管理服务规范培训(修订,4）测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI,体重测量工具,随访管理内容,湘味自吟鹿啤枕鹊丸仟瑚正由瞩午蝴竖枯事剖鳖窖烦悄詹茨袖邱嘘街赛躲最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,腰 围,腰围：腰围（Waist Circumference, WC）是指腰围周径的长度。目前公认腰围是衡量脂肪在腹部蓄积（即中心性肥胖）程度的最简单、实用的指标。脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性疾病有更强的关联。 测量方法：受检者身体直立。腹部放松，两臂自然下垂，双足并拢。测量者立于受检者正前方，以腋中线肋弓下

16、缘和骼嵴连线中点的水平位置为测量点，用皮尺轻贴皮肤，经双侧测量点，勿压入软组织，在平静呼气时读数,测量工具,鬃近笼婆樊踩侨嗅沿自甚儿狙洋剥学受胖眼怔儒愤拾慌总廷渍博缕洒滇砍最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,体重指数：目前常用的体重指数（Body Mass Index，简称BMI），又译为体质指数。是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。 计算方法：体重（公斤，kg）除以身高（米,m）的平方，即BMI=体重(kg)/身高(m)2。 研究表明，大多数个体的体重指数与身体脂肪的百分含量有明显的相关性，能较好地反映机体的肥胖程度,耿沏

17、帝婿窄逆芦疗伯劫僵到豺五榨墒间哇青严乳线懦办过傈操籍庸晒舀煮最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,单纯性肥胖。无内分泌疾病或找不出可能引起肥胖的特殊病因的肥胖症。单纯性肥胖者占肥胖症总人数的95%以上,肥胖症患者的一般特点为体内脂肪细胞的体积和细胞数增加，体脂占体重的百分比异常高，并在某些局部过多沉积脂肪。 分类,肥胖程度的评价,中心型”或“向心性”肥胖。脂肪主要在腹壁或腹腔内蓄积过多，对代谢影响很大。中心型肥胖是多种慢性病的最主要危险因素之一,魔犁绢夏硷子继向邀名蛇夸蕾屠敝梢絮端虾燎罚实儒讶瞄栗渠桂酸借程炬最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订

18、)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,以体重指数对肥胖程度的分类，国际上通常用世界卫生组织制定的体重指数界限值，即体重指数在25.029.9为超重，大于等于30为肥胖。 根据对我国人群大规模测量数据，汇总分析了体重指数与相关疾病患病率的关系，提出对我国成人判断超重和肥胖程度的界限值，及结合腰围来判断相关疾病的危险度。 BMI值“24”为我国成人超重的界限，BMI“28”为肥胖的界限；男性腰围85cm，女性腰围80cm为腹部脂肪蓄积的界限,诽吻伎匙浓羡庄脆尉腋舵枕士惟锗煎索隘秩窗损拘港岩沁祖泉翘您妄掐神最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,表3

19、 中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病危险的关系,注：1.相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集。2.体重过低可能预示有其它健康问题。3.为了与国际数据可比，在进行BMI数据统计时，应计算将体重指数25及30的数据纳入,违炸蝶塘糕凭臼扦梅暮擞醋街散尸柔秆捅髓扣州泅幕厂俱木妹斗章椭坚栓最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,肥胖对成年人的危害,心血管危险因素,呼吸系统疾病,心脏病,胆石症,激素分泌异常 不孕、不育,高尿酸血症和痛风,2型糖尿病,中风,骨关节炎,癌肿,臭瘩糖俱阳讥值播谜墅然奉较咕帮缓窒熊抖菌届觅箔讳尖宠便蚂嘶拇顶恕

20、最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,5）了解患者服药情况,依从性 服药方法 服药效果,随访管理内容,钎程咳痈封软胸未赣熬陀垢薄蒸贪辖惩啊差俭酗评齿蔼木踪蹦害蓄琅摸牛最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,单药治疗 vs 联合治疗,血压轻度升高 低/中度心血管危险 常规目标血压,血压显著升高 高/极高心血管危险 较低目标血压,选择治疗策略,若未达到目标血压,低剂量单药治疗,2种药物联用 低剂量治疗,将剂量增加 至足量,换用其他药物 低剂量治疗,将联合用药剂量 增加至足量,增加第3种药物 低剂量治疗,23种

21、药物联用 足量治疗,足量 单药治疗,23种药物联用 足量治疗,若未达到目标血压,高血压的治疗药物治疗,跃汤氰镀腑孽拄杜帮科矾讳耕返亏李加灵者溺蹲吏用厨胜枯犬诣炳篡迄凹最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,目前常用于降压的药物,目前常用于降压的药物主要有以下5类： 钙拮抗剂(尼群地平)、血管紧张素转换酶制剂（ACEI，卡托普利）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB，氯沙坦）、利尿药（吲哒帕胺）、受体阻滞剂（美托洛尔）。这5类降压药及固定低剂量复方制剂(复方利血平 )均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。 此外，还有受体阻滞剂（多沙唑嗪）和其他降压药,

22、袜巧屡吕架关团佯夜泼盆赴肃网碰返乾冻芜禄匹烬庸稗痘途枯吸檬碗室锨最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,降压药物的选择,拢佰管泊虾闲恋喝狮喂厄样颈炭脏嗓瑚膨古烙赣墨迅乒犊抵我关阀亥早猾最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,控制效果,依据： 参考“中国高血压诊断治疗指南” 根据社区卫生服务机构的特点 依据血压控制情况 类别 血压控制满意 血压控制差,社剐饲豆识槽惧倡商敦纽轰所时的忍蛊漏哎情扼杂论雇篆浪氢谱靡焰威椿最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,提高降压治疗

23、中患者对医嘱的顺应性,顺应性：指病人执行医嘱的程度。顺应性不良包括三种形式：拒绝执行医嘱、部分执行医嘱、在诊疗过程中擅自中断医嘱执行,社区实用技能提示,蓉窥骸醋优拎舵攻滩羹直以阳韧葛悲哇阵辜更梆拼乎伶婚痹犀缴惋疵枯兢最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,不遵医的原因,1.来自病人的原因： （1）患者个人对所患疾病的认知程度； （2）医嘱过于复杂，病人难以理解和记忆； （3）医疗措施或药物治疗的疼痛或副作用； （4）以往不良的就医经历； （5）经济、地理位置、社会文化环境等； （6）其他：如工作受影响等因素,净砸忻腥侄肢冗基买肥型聚恍度否桥靡腰瞩睁众

24、侵抖效疟砸流隔越菇概宫最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,不遵医的原因,2.来自医务人员的原因： （1）医患关系不良，病人对医务人员显著缺少信任； （2）医生对医嘱的指导不充分； （3）医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通； （4）操作技术不熟练，医疗措施不适当； （5）其他,守扫芯终栈麓屿搂栓隐咋罩贱侧受素咎灾晴苟噶钳立撰询森姆顿师悟杭咏最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,提高患者顺应性的方法,1.补充医务人员的行为医学知识结构； 2.改善医患关系水平，增强病人的信任程度； 3.提高医疗操作技术，完

25、善治疗方案：尽量方便易行，注意监测药物副作用等的不良影响； 4.简化医嘱，并且指导充分：如，图表细说，让患者复述医嘱； 5.调整患者对疾病的不恰当认知； 6.充分考虑患者的经济、工作、社会等干扰因素； 7.其他,求焉遇馒演腺玛醇著蜒罢铂痪杂茁著录普分棍酸或轮凋瘴钥撩互秀抵佐痔最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,四）根据患者血压控制情况和症状 体征，对患者进行评估和分类干预,a.对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 b.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和（或）舒张压90mmHg，或

26、药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 c.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 d、对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊,笋当刚磁索丫捍输筏窍螺茅紫挝拎甄皖焚聋逝坑梢劈腺比窥教挨骏垛羡郑最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,不同人群健康教育内容,拽巧唉坏看戴苞泞童痢积篮携鼓销氰勤盘柯驱蛋片僵叭寞州

27、幅汀示锐仰辽最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,1）减轻体重,建议体重指数（kg/m2）应控制在24以下。减重对健康的好处是巨大的，如在人群中平均体重下降510公斤，收缩压可下降520mmHg,高血压健康指导,陕狡扩饶铺蝇兰斟奠榆佐擒釉些湾档铜凝哇扒咆蹭操悄倔蹋彪玲香尿挥绅最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,高血压健康指导,特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标； 控制总热量的摄入，减少饱和脂肪的摄入量，鼓励患者坚

28、持多吃蔬菜和水果； 注意补充钾和钙，中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等,2）膳食指导,歼炕销紫咸磁因坪稚舔艾氟隧袱朝叠侄科附侨映怪衰婿蹈择需殉蒙屈晰淋最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,膳食指导,限制饮酒，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。如饮酒，建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精不超过30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不饮高度烈性酒。WHO对酒的新建议是：酒，

29、越少越好。 注意平衡膳食，食物多样化。三大营养素的供能比达到：碳水化合物占每日总热量的55%65%、脂肪占20%30%、蛋白质占11%15,将垒卤厕鸭阻淤狠凹羽购洞砍躁腾戍腺棺杀咙饭耙悉剪儿痔沧咖盏汗汉盏最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,运动前了解自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。 具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功等。 运动强度必须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到180（或170）减去年龄，如50岁的人运动心率为120-130次/分，如果求精确则采用最大心率的60-85

30、%作为运动适宜心率，需在医师指导下进行。 运动频度一般要求每周3-5次，每次持续20-60分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定,3）身体活动指导,嗓焙踞帮痒绳狠亮英乳沙页副汕员眺茧隅挨磐窄券掌屑削抗拾剖讹膊操脏最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,精神及生活行为指导,减轻精神压力，保持平衡心理：长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病的重要原因之一。对于高血压患者，这种精神状态常使他们较少采用健康的生活方式。对有精神压力和心理不平衡的人，应减轻精神压力和改变心态，要正确对待自己、他人和社会，积极参加社会和集体

31、活动。 戒烟：吸烟降低服药的依从性并增加降压药物的剂量,稿仕吾金卯蜒清喉玖升纤函杆潜卓揽根沾吐弄怯窝鸡沂聘秀著予卵菇串耶最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,中国高血压防治指南（2005,生活方式改变对血压的影响,萄架膝场杏抗绥寻钱儒匿净脖蔚刀咨售许味室俄邮袍斥帅铁怒绳叮期简幼最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,五）高血压患者全面健康检查,1、健康检查频次 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合,霹铅郑烂猫柒仰退偿纽膜杂阻慑胜讣战再保瓦柿滤区陡猾母筋蚕饱伯窟烫最新高血压患者健康管理

32、服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,2、健康检查内容,包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围等一般体格检查（视频）和视力、听力、活动能力的一般检查； 有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查； 老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查； 具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表,夜我碍捆简勘撬支逝猎狞脂骨讫字箕伞蔷钝汞颂痔留宰除谬汞蒸架毁剖斥最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,实验室检查指南推荐的 高血压常规检查项目,空腹血糖,血清

33、钾,血清总 胆固醇,血清低密 度脂蛋白,空腹血清 甘油三酯,血清尿酸,血清肌酐,估计肌酐清除率 或肾小球滤过率,血红蛋白及 红细胞压积,血清高密 度脂蛋白,心电图,实验室检查,桥抛逸裕导姚跋寺摸誉唇挝层耙睫歉靖婴究淌惩样惑翼柱匙农羌去寞赡讼最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,1、老年高血压,平缓降压，提倡给予长效制剂， 根据耐受情况降压 可耐受的患者应降至140/90mmHg以下 舒张压不宜低于60mmHg。 糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130/80mmHg,粟碎容装凰攒嘛凡殉瞧脾袒守澜姓香侠灌藩方狰华氟殃牙际霞蔗郧矗糕句最新高血压患者健

34、康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,2、高血压合并糖尿病,早期、严格控制血压 血压在130-13985-89mmHg时，开始药物治疗。 血压水平 130mmHg/80mmHg 糖尿病肾病:125/75mmHg以下。 药物治疗原则： 常须联合用药 噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少心血管事件 ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。 具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则 早期进行非药物治疗,纱椰茄租昂论藤充屋峦孤韵空伍庄掣谱咙斥房截裂芽纸寂鹤刽眉宦亭味惋最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新

35、高血压患者健康管理服务规范培训(修订,3、高血压合并冠心病,再梗和猝死率高 药物选择： 稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂； 急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和ACEI； 心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂 具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则,反箔冬圈颅递云失峭纶有班朝随之谦屹价猴挡未椽惋旷诉禄维蔗纺薄馏尘最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,4、高血压合并脑血管病,非急性脑血管疾病患者 降压治疗有长期益处 血压水平应控制在140/90mmHg以下 急性脑血管病 适当控制血压 血压 在160/10

36、0mmHg以下可观察 保证病人安全的情况下转诊,疲辖播乡己厌况展侮苯思藉瘦栗挟王错配波演忆窒桓蓟陵惯央裙甩缮弱毡最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,为确保患者的安全和有效治疗，发挥社区医疗机构和二、三级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。 二、三级临床医疗机构负责新发现的患者的临床治疗方案的确定和重点病人的临床治疗方案的调整； 社区卫生服务中心（乡镇卫生院）负责患者的维持治疗、常规复查和随访管理。 社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应主动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血压控制不良的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构

37、，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管理,5、双向转诊,砒侵敬羔制咙今燎疆拢鸳部坊炳僚包侮致随远圃躺据诊确澄流禾腋京洞赫最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,转诊原则,转诊目的 确保患者的安全和有效治疗 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用 尽量减轻患者的经济负担,刻冈莹唾沟旅据衷敬砍辉酿男萌绢猜化掺聊沼南憾迈炊活望薛猴章迸蔷蛊最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,转诊的条件与内容,1、社区初诊高血压转出条件： （1）合并严重的临床情况或靶器官的损害； （2）患者年轻且血压水平

38、达3 级； （3）怀疑继发性高血压的患者； （4）妊娠和哺乳期妇女； （5）因诊断需要到上级医院进一步检查,订吵千除吼遂患扣抗涤畅哦拥诈秸粘厚材婿纱顽烃咎呸着拙躲户起济耽赦最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,转诊的条件与内容,2、社区随诊高血压转出条件： （1）按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者； （2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者； （3）血压波动较大，临床处理有困难者； （4）随访过程中出现新的严重临床情况； （5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症,酉湃浮邢萨新坑疑始殆勤痹啤悬群充础丑袁咙窍谈赠耍

39、最孙糟祷漫掖凤恿最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,转诊的条件与内容,3、上级医院转回社区条件： （1）高血压的诊断已明确； （2）治疗方案已确定； （3）血压及伴随临床情况己控制稳定,穴古笼脑循建躁邵疥租歉衅屿丽憾翔嚷李思恰疆族茎踞痉忧耶呜吼能期慧最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,四、服务流程,咀抡款栅伏渴亥憋铃疲矫蕴琼岂销铃颐狸旗家拣阁涂降朽佛补糊恕子骇焊最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,高血压筛查流程图,胚囚筛很溃绦担坦昧勃拓素成粗焰悍屈僵褪

40、圃乐溃崎艳讳厨爱鸣住系碘嗅最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,一）高血压筛查流程,1、辖区35岁及以上常住居民每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心就诊时测量血压。 2、如果血压正常，告诉居民每年至少要测量一次高血压；如果是高危人群，建议至少每半年测量一次血压，并接受生活方式指导；若是确诊高血压，进行治疗，有必要时建议转诊至上级医院，并纳入高血压患者管理,瓮员僳膜涡瞬掇崩撬韩衫杆门存陕垮捂酣疫诌弗堆戮慰痔赦菱鄙核思年壳最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,一）高血压筛查流程,3、随访管

41、理形式 （1）门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理,并按照要求填写高血压患者管理随访卡。 （2）社区随访管理： 有条件的社区,对行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要，社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理,并按照要求填写高血压患者管理随访卡。 条件不成熟的社区，对行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，可通过固定时间把患者集中等形式开展患者群体管理,并按照要求填写高血压管理随访卡,贷朗历瞒觅再垛庄汝尾豌户填讶粥等淑佬永寓奏割仙赫掠淑暗似事妥单枕最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修

42、订,二）随访管理流程图,峦杖幌杭溢发猛汉坪质啄郎并言攘愈闻烤灭畸耗庸鞭圆程榜承笑惭竟输搜最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,二）随访管理流程图,1、辖区35岁以上确诊的原发性高血压患者，测量其血压，评估是否存在危急情况。 2、根据评估结果进行分类干预。 3、对所有接受随访的高血压患者进行管理,叶邯雏箱住囤寞壳崔庐迹夜凭裹芒颊四快漓超示舀匠器殆叠乖凤峻抨添更最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,高血压患者的随访,对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。高危或极高为患者应经常随访。 对于低危患

43、者，当血压得到长期的控制后，特别是成功非药物疗法后，可以谨慎的降低药物的剂量。 高血压的治疗应终生进行，确诊的高血压患者停止治疗后高血压会复发,粟袁呜熬坡隆峨漳卫以揖籍氛虑壕礼臭夸簧兑诊刘巢酥帛澳粥磁奸粘蒂备最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,1、改用另一类药 物或其他类药物 的合并治疗 2、减少剂量，加用另一类药物,有明显副作用,血压仍未达标考虑转诊,初始药物治疗,非药物治疗 生活方式改变,中危及低危 1、每3月随诊一次 2、监测血压及各种危险因 3、强化改善生活方式,治疗后达到降压目标,高危及很高危 1、每1月随诊一次 2、监测血压及各种危险

44、因素 3、强化改善生活方式,治疗3月后未达标,1、增加随访次数 2、若治疗后无反应，改用另一 类药物或加用小剂量的另一类 药物 3、若有部分反应，可增大剂量、 或加用一种另一类药物或改用 小剂量合并用药 4、更加积极认真地改善生活式,注：以上随访周期取自中国高血压防治指南（2005），实际随访周期详见各地相关要求,药物治疗开始后的随访周期,遮院来忱独趣仪猖郁浆迹忧稀佬命坷喜滞呵恶侧杠钵孽贴几瑚征绦闷胸殉最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,五、服务要求,一）与门诊服务相结合 高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合。 （二）连续性管理 对

45、未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。 对于血压值为120139mmHg/8089mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。 有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理,栈横仑掏滔曹泻俱眯显虱绸工舞澡碧孝岁酗莲葛盆揖词峨越辖彭放寥邀汽最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,三）访视管理 方式： 预约患者到门诊就诊 电话追踪 家庭访视 （四）使用健康档案管理 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案，加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务,霖徐亲舆册柬瓤佐湛痊益恃买巧浚还恢己慕易愿公租蛤啃眯舅粹曰间咨海最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订)最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订,六、考核指标,高血压患者健康管理率年内已管理高血压人数年内辖区内高血压患者总数100,高血压患者规范管理率按照规范要求进行高血压管理人数年内高血压患者总数100,管理人群血压控制率最近一次随访血压达标人数已管理的高血压人数100,注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（