高血压与靶器官损害

1、高血压与靶器官损害,主要内容,高血压靶器官损害的概念 高血压的临床情况 高血压靶器官损害的表现 高血压靶器官损害的临床评估 高血压靶器官的保护,第一部分,高血压靶器官损害的概念 高血压的临床情况 高血压靶器官损害的表现 高血压靶器官损害的临床评估 高血压靶器官的保护,基本知识,高血压的本质：血管平滑肌细胞和成纤维细胞的增生和肥大，造成血管壁增厚弹力降低，导致动脉病变 高血压发展：血流动力学、循环系统神经调节、血浆容量、血液粘滞度的异常变化和血管重塑等 高血压靶器官：心、脑、肾、血管、眼底等靶器官缺血和缺氧而损害,高血压靶器官,高血压靶器官损害,高血压靶器官损害（Target Organ Dam

2、age， TOD）：在持续高血压过程中出现的心、脑、肾等靶器官的功能性和或结构性改变 高血压发展到最终临床事件的整个疾病过程中，亚临床（subclinical）靶器官损害是极其重要的中间环节 后果（临床情况）：临床上导致相应的临床症状和并发症，如心肌梗死、猝死、主动脉夹层、脑卒中和肾功能衰竭等,冠心病、心衰,高血压,脑卒中,外周血管病,死亡,残疾,中游 下游,靶器官损害,高血压发生发展的前因后果,肾功能衰竭,主动脉夹层,血糖异常,第二部分,高血压靶器官损害的概念 高血压的临床情况 高血压靶器官损害的表现 高血压靶器官损害的临床评估 高血压靶器官的保护,高血压的主要危害,直接危害（血压瞬时很高）

3、 发展为高血压危象 间接危害（血压持续升高） 损害心、脑、肾、眼底、血管等,高血压的临床情况,心肌梗死,左心室肥厚 心力衰竭,终末期 肾病,脑卒中,视网膜出血失明,主动脉夹层,外周血管病,第三部分,高血压靶器官损害的概念 高血压的临床情况 高血压靶器官损害的表现 高血压靶器官损害的临床评估 高血压靶器官的保护,一、左心室肥厚,LVH, Left ventricular hypertrophy) 表现为左心室壁厚度的增加，伴有或不伴有左心腔的扩大,1. 孙刚. 中国实用内科杂志 2011;31(8):598-599,最早、最常见的心脏并发症 “血压的HbA1c”，LVH反映高血压的持续时间及严重

4、程度 受血压水平、肥胖、性别影响 随年龄增长而增加（小于30岁发生率6%，大于70岁发生率43%） 4060的高血压患者都合并有左心室肥厚,左心室肥厚的特点,高血压患者左心室肥厚的发生率高,一项纳入4270名中国高血压患者的社区性横断面调查结果显示： 42.8%的中国高血压患者伴有左心室肥厚,1. WANG SX, et al. Chinese Medical Journal 2012;125(1):21-26,LVH发生发展的机制,心肌对后负荷增加的代偿反应 高血压时内分泌、代谢因素RAAS 心肌细胞体积增大和间质增生 左心室体积和重量增加,血压水平与LVH的发生率相关,左心室肥厚,左室舒张

5、功能障碍,发生率，,收缩压, mmHg,舒张压, mmHg,1. Zhang Y, et al. BMC Cardiovasc Disord 2012;12:86,LVH显著增加心血管事件和全因死亡风险,心血管事件,全因死亡,合并LVH(n=230,无LVH(n=1486,Bombelli M, et al. J Hypertens 2009;27:2458-2464,1716名基线时进行可靠的超声心动图检查的受试者，随访148个月,结果：校正潜在的混合因素（包括收缩压)后，左室肥厚患者较非左室肥厚患者显著增加心血管事件风险65%（P=0.02），显著增加全因死亡49%（P=0.04,合并LV

6、H(n=230,组间P=0.02,组间P=0.04,LVH是脑血管疾病的独立预测因素,一项纳入2363例无心血管疾病的初治高血压患者随访14年，检测LVH与脑血管疾病间关系的研究结果显示,1. Verdecchia P, et al. Circulation 2001;104;2039-2044,脑血管事件累积发生率，,随访时间，年,随访时间，年,脑血管事件发生率, x 100患者年,二、颈动脉IMT和粥样斑块,颈动脉内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT）0.9mm 动脉超声显示有粥样硬化性斑块,形成：颈动脉壁含大量弹性蛋白和胶原，对血压变化敏感，血压升高时导致血

7、管内皮舒张因子减少，形态学表现为颈动脉内膜-中层增厚0.9mm 颈动脉内膜正常厚度为0.1mm0.5mm 动脉血管平滑肌增生、肥大，胶原纤维增生，致使血管内膜增厚 中层平滑肌细胞肥大和胞外基质胶原成分增加 研究证实：颈动脉IMT和冠心病、脑动脉及外周血管硬化性疾病明显相关,颈动脉内膜中层增厚,粥样斑块,颈动脉内膜-中层增厚是动脉粥样硬化的早期表现 颈动脉粥样斑块形成 IMT1.5mm 局部厚度增加0.5mm 局部厚度增加其颈动脉IMT的50% 可造成动脉狭窄,动脉粥样硬化疾病的发生发展(从沉默到爆发,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA

8、,严重的 下肢缺血,心血管死亡,不稳定性 心绞痛,颈动脉狭窄之影像,大脑供血解剖示意图,脑梗死和脑出血,视网膜动脉病变：增厚、变细、扭曲、反光增强 研究显示：高血压患者出现视网膜病变的发生率为515 随着降压药物治疗而下降 高血压眼底改变分为4级,眼底病变,三、PWV,颈动脉股动脉脉搏波传导速度（Pulse Wave Velocity，PWV）12ms,心脏每次向大动脉搏出約70mL血液 从心搏出的血液作为波动向末梢传播 这种波动叫脉搏波 脉搏波在动脉的传导速度叫脉搏波传导速度（PWV,什么是PWV（脉搏波传导速度）,脉搏波速度的产生,血液=不可压缩的液体 动脉=弹性管道,产生沿动脉壁传导的脉

9、搏波,左心室,baPWV的测定原理,BrachialAnkleWV,baPWV,L T,T,baPWV,Lb,La,血管的長短,上臂脚踝 脉搏传播时間,上臂脚踝间脉搏波传播速度,血管变硬，脉搏波不能被血管吸收，速度就提高,管壁弹性好，脉搏波被管壁吸收，速度就减慢,四、ABI,踝臂血压指数（Ankle Brach Index，ABI）0.9,ABI的测算方法和评价标准,脚踝收缩期血压,ABI,评价标准：跨大西洋多学会外周动脉疾病诊疗共识（TASC,ABI的正常范围0.9-1.4,AHA： American Heart Association,ABI 1.4血管钙化,上臂收缩期血压（取左右较高値,

10、血管内皮功能的临床检测,1、直接测定外周血液中血管内皮释放的活性物质 2、冠脉造影乙酰胆碱法 3、FMD 1992年Celermajor等 首次建立了无创的肱动脉超声评价内皮功能的方法评价内皮功能 即通过测量肱动脉血流介导的血管扩张功能（flow-mediated dilation，FMD,FMD检测方法和计算公式,五、Cr或eGFR,估算的肾小球滤过率（eGFR） 60 ml/min1.72m2 或肌酐水平轻度升高 男性115133mol/L（1.31.5 mg/dl） 女性107124mol/L（1.21.4 mg/dl,高血压肾脏病理表现,估算肾小球滤过率(eGFR)与CVD结局之间的独

11、立相关性及分级,按如下因素校正：基线年龄、性别、收入、教育、冠心病、慢性心衰、脑卒中或一过性脑缺血发作、外周动脉病、糖尿病、高血压、血脂异常、癌症、低白蛋白血症、痴呆、肝病、蛋白尿、既往住院史和是否需要透析,Shastri S et al. Am J Kidney Dis. 2010，55(2):399,六、MAU或ACR,微量白蛋白尿（MAU， urinary microalbumin） （尿白蛋白30mg300mg/24 h） 或白蛋白肌酐比ACR30mgg（3.5mgmmol/l,MAU形成的机制,肾小球内囊压力 肾小球通透性,Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL

12、 1): s1-s98,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,尿白蛋白,心血管死亡与eGFR和ACR的关系,Arch Intern Med 2007;167(22,eGFR 估计肾小球滤过率 ACR 白蛋白肌酐比 IRR 发病率的率比(对照组的发病率IIR= 1,按年龄、性别、 eGFR和ACR校正的Cubic Spline（多项式样条函数）模型,GFR降低尿蛋白：发生CVD和肾脏事件风险明显增加,第四部分,高血压靶器官损害的概念 高血压危害的临床情况 高血压靶器官损害的表现 高血压靶器官损害的临床评估 高血压靶器官的保护,一、心脏,心电图检查可以发现左

13、心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常 胸部X线检查，可以了解心脏轮廓、大动脉及肺循环情况。 超声心动图，在诊断左心室肥厚和舒张期心力衰竭方面优于心电图,LVH的心电图标准,电轴左偏 Sokolow-Lyon指数 RV5+SV138mm RaVL1.1mV Cornell指数：QRS波群电压和间期乘积2440mmms 改良Sokolow-Lyon指数 最大S波最大R波3.5mv,LVH的超声心动图诊断,超声心动图LVMI（左心室质量指数）： 超声心动图的诊断左心室肥厚优于心电图,男性 125g/m2,女性 120g/m2,2. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39

14、(7):579-616,二、动脉血管,血管超声：颈动脉内膜中层厚度（IMT）和粥样斑块 四肢血压 脉搏波传导速度（PWV）增快是CVD的独立预测因素 踝/臂血压指数（ABI）筛查外周动脉疾病，评估CVD,动脉影像学检查方法的选择和应用,血管Duplex彩超 血管CTA 血管MRA 血管DSA,四肢血压,进一步专科检查,常规眼底镜检查 高血压眼底改变，高分辨率眼底成像 头颅MRA或CTA 发现脑血管狭窄、钙化和斑块病变 经颅多普勒超声（TCD） 脑血管痉挛、狭窄或闭塞 肾动脉、下肢动脉CTA或造影,三、肾脏,血清肌酐水平 估算的肾小球滤过率（eGFR） 微量白蛋白尿、尿白蛋白排出量（UAE,血清

15、肌酐eGFR,血肌酐水平 男性115-133moll（1.3-1.5mgdl） 女性107-124moll（1.2-1.4mgdl） 肌酐清除率Ccr简易公式：（140-年龄）*公斤体重*88.4/肌酐微摩尔*72（男）*84（女） （正常值：80-120 ml/min） MDRD公式：GFR(ml/min/1.73m2)= 186*SCr(mg/dl) -1.154*年龄-0.203*(0.742女性) （1mg/dl=88.4umol/l,CockcroftGault计算法,采集任意时刻尿样（晨尿最佳）检测UACR，首选方法 留24h尿样，尿白蛋白量为30mg-300mg/24h则诊为MA

16、U 通常以3个月内23次测定为基础,MAU的检测方法,第五部分,高血压靶器官损害的概念 高血压危害的临床情况 高血压靶器官损害的表现 高血压靶器官损害的临床评估 高血压靶器官的保护,1、全面控制危险因素,控制心血管危险因素 尤其血脂异常、糖尿病、吸烟及肥胖等,2、降压是硬道理,CVD事件和CKD与血压的水平呈正相关 高血压长期研究表明：有效降压是预防靶器官损害和心血管疾病发生、发展的关键 降压能明显降低脑卒中、心力衰竭等临床事件的发生率和死亡率,高血压患者降压治疗目的,减少靶器官损害,减少临床事件,控制血压,减少并发症,LVH逆转与血压的降低密切相关,LIFE研究结果表明LVH逆转与血压的降低

17、密切相关。随机对照研究结果证明，在血压下降程度相同的情况下，ARB，ACEI和CCB比阻断剂更有效。 在LIFE研究中入选全部是合并有LVH的高血压患者，治疗带来的左心室重量的降低与心血管事件的减少显著相关,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,2013 年ESH/ESC 指南,控制血压可以延缓肾功能恶化,KEEP研究结果显示： 经性别和年龄校正后的SBP与ESRD的风险比,Peralta CA, et al. Arch Intern Med. 2012;172(1):41-47,3、选择降压药物,选择有充分循证医学证据的药物 充分对心、脑、肾等靶

18、器官进行保护,1）、LVH的高血压患者,LVH是临床前心血管疾病的重要表现 LVH是高血压患者发生心肌梗死、脑卒中和心血管死亡的预测因子 LVH患者心血管事件发生率升高24倍 逆转LVH能显著改善患者的预后,Devereux et al Circulation 2004;110:14561462,血管紧张素II在LVH发生中的作用,局部,循环,血管收缩,高血压,肌细胞肥大,纤维化 心肌重塑,血管紧张素II,左心室肥厚,1. Gosse P. J Int Med Res. 2005;33 Suppl 1:3A-11A,ARB类药物彻底阻断RAS系统,血管紧张素原,血管紧张素I,血管紧张素II,肾

19、素,ACE,AT2受体,AT1受体,非ACE途径 (如靡酶,非肾素途径 (如PA,ARB类药物可以最大程度逆转LVH,对80项随机对照试验、共146个活性治疗组（n=3767）和17个安慰剂组（n=346）进行荟萃分析,Klingbeil AU, et al. Am J Med 2003;115(1):41-6,LVMI变化率（,13%* (8%-18,11%* (9%-13,10%* (8%-12,8% (5%-10,6% (3%-8,P0.05 vs 阻滞剂,ARB CCB ACEI 利尿剂 阻滞剂,指南一致推荐ARB用于高血压伴LVH患者的治疗,2010 中国高血压防治指南,2013ESH/ESC高血压指南,逆转LVH有效降低心血管事件,纳入5项研究，共2449名患者的荟萃分析结果显示： LVH 逆转/持续正常左心室质量与持续LVH/LVH进展相比， 校正后总的心血管事件风险降低46%, P0.05,1. Pierdomenico SD, et al. Am J Hypertens 2010;23(8):876-81,总体心血管事件,逆转LVH有效预防卒中的风险,一项纳入880例先前无心血管疾病的初治高血压患者，随访3.5年，旨在检测LVH改变与卒中危险的关系的研究结果显示,A=无LVH B= LVH逆