卫生院医疗质量管理核心制度

1、卫生院医疗质量管理核心制度为进一步加强医疗质量安全管理，防范医疗风险，保障患者安全，按照国家卫生健康委员会关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知国卫医发【2018】8 号的要求，结合我院实际，特制定本方案。 一、 工作目标通过组织开展医疗质量安全核心制度活动培训，进一步提升全院质量安全意识，健全组织管理体系，落实监督管理责任，消除医疗风险、安全隐患，规范服务行为，有效保障医院质量及患者安全。 二、组织领导为使核心制度要点的培训顺利进展，取得实效，我院特成立核心制度落实年活动领导小组，具体负责核心制度主题活动的组织领导、 宣传、动员、考核、评价等工作。组 长:xx（院长）副组长:xx（副院长）组

2、 员:xxx.领导小组下设办公室，办公室设在卫生院综合办公室，xx 任办公室主 任。三、主要活动内容(一)梳理、完善十八项医疗质量安全核心制度汇编成册以医疗质量管理办法规定的十八项医疗质量安全核心制度为依据，对我院的核心制度进行梳理、修订，并将医疗质量管理办法、十八项医1疗质量核心制度及患者十大安全目标(2018 版)汇编成册，下发至各科 室， 人手一本。(二)组织开展培训学习、考核通过院周会对医疗质量管理办法、十八项医疗质量安全核心制度、患者十大安全目标(2018 版)进行全院性培训、解读，管理手册下发后，各临床科室制定培训计划，依据计划定期培训，组织全员性分 类、分层考试、考核。(三)督导

3、检查，将考核结果纳入综合目标管理每月对医疗质量安全及核心制度落实情况，对是否遵守临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，能否做到合理检查、合理用药等多方面进行考核，将考核结果 并纳入综合目标管理，与绩效挂钩。(四)组织开展病历点评活动定期组织规范化(优秀)病历评选、死亡(疑难)病例集中点评和核心制度执行观摩活动等集中督查点评活动，以此为契机，以优秀科室为榜样，促进大家积极学习，在以后的工作中发现不足、改正缺陷， 推进核心制度落实年活动有效开展。(五)进一步推进质量管理工具的培训与使用推进品管圈的培训与使用，利用这一管理工具解决医疗安全核心制度执行过程中发现的问

4、题，提升医院品质，为患者提供更大安全、更高质量的医疗服务。 三、实施步骤(一)制度修订、动员部署阶段(2018 年 5 月一 2018 年 6 月)21.根据国家卫计委 2016 年版医疗质量管理办法的要求，以及相关法律、法规、规范、行业标准和规定, 结合医院实际，全面梳理医疗质量安全核心制度，认真组织讨论，重新修订、建立完善的我 院医疗质量安全核心制度。2.召开启动会议，有效动员部署，广泛宣传，统一思想，全面部 署，明确活动的目的、内容、意义和要求。(二)培训学习、自查整改阶段(2018 年 7 月-11 月)1.通过全院培训、科室自学等多种形式组织全体医务人员培训学习医疗质量管理办法、医疗

5、质量安全核心制度等内容，做到人人 知晓、自觉运用和严格执行。2. 对医疗、医技人员的医疗质量安全核心制度掌握情况进行全员 性考试，做到医疗质量安全核心制度知识掌握率 100%。3. 以行政查房、每月质控督导、季度领导小组抽查等形式对依法执业、质量安全管理、医疗技术管理、院感管理、医疗质量(安全)不良事件报告处置为重点内容进行督导。医师对“三基三严”内容采取自学形式，每月定期组织三基三严考试，并落实考核。针对存在的薄弱环节，逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定整改措施，形成自查和整改报告，建立台账，由质管办实行销号管理，并纳入综合目标 管理。5. 组织规范化(优秀)病历评选、死亡(疑难)病例集中点评、核心制 度执行观摩活动。6. 推动管理工具的有效使用，质管办负责对品管圈培训与使用，3为医疗质量安全核心制度的落实提供工具支持。(三)督导提高、总结评估阶段(2018 年 12 月)督查考核实行常态化、标准化管理，对考核情况定期进行总结，有分析和持续改进措施，实行 pdca 管理（在质量管理活动中，要求把各项工作按照作出计划、计划实施、检查实施效果，然后将成功的纳入标准，不成功的留待下一循环去解决的工作方法，这是质量管理的基本方法，也是企业管理各项工作的一般规律），建立医疗质量安 全核心制度全面落实的长效机制。开展核心制度落实年活动是加强医疗管理，提升