病理学 血液循环障碍【技术经验】

1、局部血液循环障碍 Local Circulatory Disturbances,1,局部血液循环障碍,正常的血液循环和体液内环境是保证组织和细胞健全的必要条件 血管内循环血量的异常 过多-充血:动脉性充血 静脉性充血 过少-缺血 血管内容物及血液性状 血栓形成 的异常 栓塞 梗死 血管壁完整性与通透性 出血:破裂性出血 的变化 漏出性出血,2,充血 Hyperemia,概念 局部组织或器官血管内血液含量增多，称充血,3,血液循环障碍模式图,4,动脉性充血 Arterial Hyperemia,概念 又称主动性充血或充血 原因 动脉血管平滑肌松弛，血管扩张 类型 生理性充血 病理性充血 炎症性充

2、血 减压后性充血 病变 色鲜红、稍肿胀、温度高、有搏动感 后果 一过性、暂时性 若有高血压或动脉粥样硬化等疾病，可造成脑血管充血破裂，后果严重,5,静脉性充血 Venous Hyperemia,概念 指器官或组织由于静脉回流受阻，血液淤积于毛细血管和小静脉内而发生的充血，又称被动性充血，简称淤血（Congestion）。 原因 病变 肉眼-色紫红、稍肿胀、温度低 镜下-小静脉及毛细血管扩张,红细胞滞留 后果 重要器官的淤血 肺淤血 肝淤血,6,淤血的原因,静脉受压：如肿瘤压迫，妊娠子宫压迫或肝硬化时 静脉腔阻塞：静脉内血栓形成 心力衰竭：左心衰竭（肺淤血），右心衰竭（肝淤血） 肌肉泵功能不足

3、静脉瓣功能不全,7,淤血的后果,血液内氧合血红蛋白减少而还原血红蛋白含量增加，局部皮肤呈紫蓝色紫绀 毛细血管流体静压升高和血管壁通透性增加淤血性水肿或积液 毛细血管通透性进一步增加或破裂淤血性出血 实质细胞萎缩、变性、坏死，间质纤维组织增生淤血性硬化 侧支循环建立,8,肝硬化时侧枝循环建立示意图,9,肺淤血,病变 多见于左心衰竭 早期 肺水肿早期肺泡腔内可见大量水肿液，肺泡壁上的毛细血管和小静脉扩张。 晚期 晚期肺泡腔内巨噬细胞吞噬红细胞后在胞浆内形成含铁血黄素，即心衰细胞（heart failure cells)；肺褐色硬化。 临床表现 气促，发绀，咳大量浆液性粉红色泡沫痰,10,慢性肺淤血

4、（早期,11,慢性肺淤血（早期,12,慢性肺淤血（晚期,显示心衰细胞,13,肺褐色硬化,14,肝淤血,病变 多见于右心衰 槟榔肝 nutmeg liver 肉眼 肝脏体积增大，切面可见红黄相间的条纹，形似槟榔。 镜下 肝小叶中央区(中央静脉及其四周肝窦）淤血，肝细胞萎缩消失或坏死，小叶周边肝细胞脂肪变性。 淤血性肝硬化,15,慢性肝淤血（槟榔肝,槟榔切面,16,慢性肝淤血,17,慢性肝淤血,18,出血hemorrhage,血液从血管或心腔逸出 病因和发病机制：破裂性出血，漏出性出血 病理变化：内出血和外出血 后果,19,Figure 4-5 A, Punctate petechial hemo

5、rrhages of the colonic mucosa, a consequence of thrombocytopenia. B, Fatal intracerebral hemorrhage. Even relatively inconsequential volumes of hemorrhage in a critical location, or into a closed space (such as the cranium), can have fatal outcomes,20,血栓形成 Thrombosis,概念 血栓形成 血栓 (thrombus) 血栓形成条件和机制

6、血栓形成过程和血栓形态 血栓的结局 血栓对机体的影响,在活体的心脏和血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程,21,静脉血栓（烧伤后,血栓形成可以看作是凝血系统和抗凝血系统（纤维蛋白溶解系统）动态平衡的破坏触发了凝血过程,22,血栓形成条件和机制,23,血栓形成条件和机制,一、心血管内皮细胞的损伤 正常内皮细胞作用 二、血流状态的改变 三、血液凝固性的增高 图示,内皮损伤,胶原暴露,血小板粘附,形成粘集堆,激活因子,启动内源性凝血,释放组织因子,激活因子,启动外源性凝血,血流缓慢 或有涡流,血小板进入边流，与内皮细胞接触机会增加,凝血因子易在局部堆积、活化,冲击管壁，内皮

7、细胞受损,血栓 形成,释放vW因子,病例介绍,24,正常内皮细胞的作用,抗凝作用,促凝作用,25,血小板的活化,粘附反应,释放反应,粘集反应,26,血流状态改变：血流缓慢、形成涡流,轴流 边流,血流缓慢，血小板靠边,涡流形成，产生离心力,静脉瓣,血流缓慢是静脉血栓形成的主要原因 血液涡流是动脉和心脏血栓行程的主要原因,27,28,静脉血栓多见的原因,静脉血栓最常见的部位是下肢静脉，其次为上肢静脉。常见于发生心力衰竭、久病和术后卧床患者，发生率比动脉血栓多4倍，其原因有： 静脉血流缓慢，可出现短暂停滞 静脉瓣处易出现涡流 静脉壁薄，易受压 静脉血粘性增加,29,遗传性高凝状态 第因子基因突变，抵

8、抗蛋白C的降解 获得性高凝状态： 转移癌 释放组织因子样物质入血 严重创伤、烧伤、手术 凝血因子增多； 新生血小板增多，粘性增加。 DIC （Disseminated intravascular coagulation） 凝血因子激活；组织因子释放,血液凝固性增高,30,血栓形成过程,血小板粘集堆,白色血栓 (血小板小梁形成,混合血栓 (小梁间纤维素网 形成并网罗红细胞,红色血栓,31,血栓形成过程模式图,32,血栓形成过程模式图,33,静脉内延续性血栓及其形成过程示意图,34,血 栓 类 型,血栓的大小、形态和组成成分各异，取决于血栓发生的部位和局部的血流状态。 白色血栓 pale thro

9、mbus 混合血栓 mixed thrombus 红色血栓 red thrombus 透明血栓 hyaline thrombus,35,白色血栓 pale thrombus,常位于血流较快的心瓣膜、心室壁和动脉内 在静脉延续性血栓中构成头部 肉眼观 灰白色小结节或赘生物，粗糙，质实，不易脱落 镜下观 主要由血小板小梁和少量纤维蛋白构成，血小板小梁上附着白细胞，又称血小板血栓或析出性血栓,36,肉眼观 灰白色，质实，粗糙，与血管壁或瓣膜紧连,白 色 血 栓,37,白 色 血 栓,镜下观 血小板形成红染、珊瑚状小梁，有少许白细胞、纤维素、红细胞,38,红色血栓 red thrombus,血液凝固而

10、形成，构成静脉血栓的尾部。 形态 呈暗红色，新鲜时湿润、有弹性，陈旧时则干燥、质脆易碎，可脱落形成栓塞。 镜下见纤维蛋白网眼内充满血细胞，比例与正常血液相似,39,混合血栓 mixed thrombus,常构成静脉延续性血栓的体部或动脉血栓 形成过程 形态 灰白色与红褐色相间的层状结构，故又名层状血栓,40,左心室附壁血栓,即发生于心腔内、动脉粥样硬化溃疡部位或动脉瘤内的混合血栓,41,混合血栓,42,混合血栓镜下观,43,透明血栓 hyaline thrombus,发生于微循环小血管内，只能在显微镜下见到，故又名微血栓。 常见于DIC。 主要由纤维蛋白构成，HE染色呈红色、透明、同质状物质,

11、肺泡壁毛细血管微血栓,44,血栓的结局,1、软化、溶解、 吸收 2、机化与再通 3、钙化,45,血栓对机体的影响,有利的作用：防止大量出血 不利的作用 1 阻塞血管 阻塞动脉 阻塞静脉 2 栓塞 如深部静脉内血栓、心瓣膜血栓 3 心瓣膜变形 由血栓机化导致 4 广泛性出血 见于DIC,不完全阻塞,完全阻塞,缺血、萎缩,梗死,局部淤血、水肿、出血、坏死,46,栓 塞 Embolism,概念 栓塞 栓子 embolus 栓子运行途径 栓塞的类型及对机体的影响 血栓栓塞 气体栓塞 羊水栓塞 脂肪栓塞 其他栓塞 如肿瘤细胞栓塞、寄生虫及其虫卵栓塞,在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血流运行阻塞

12、血管腔的现象,47,栓子运行途径,1.一般运行途径 与血流方向一致 （见左图,2.罕见情况,逆行性栓塞 下腔静脉栓子逆行 交叉性栓塞 房或室间隔缺损,48,血栓栓塞 Thromboembolism,是由血栓引起的栓塞 最常见，占所有栓塞的99% 肺动脉栓塞 95栓子来源于体循环静脉系统 阻塞部位为肺动脉及其分支 后果取决于栓子的大小、数量、心肺功能状况、侧枝循环情况，包括引起出血性梗死、猝死。 体循环动脉栓塞 栓子多来源于左心，或为附壁血栓，或为心瓣膜上的赘生物 阻塞部位多见于心、脑、脾、肾及下肢动脉 可引起相应器官的梗死,49,肺动脉栓塞 肺动脉小分支栓塞 无明显后果 肺出血性梗死 下肢深静

13、脉栓子 肺动脉大分支栓塞 呼吸、循环衰竭 腘v、股v、髂v 肺动脉广泛分支栓塞 右心衰竭 猝死,肺淤血,50,肺动脉机 械性梗阻,血栓刺激动脉内 膜引起神经反射,血栓释出 TXA2和5-HT,肺动脉阻力增加,支气管动 脉痉挛,冠脉痉挛,支气管痉挛,死亡,肺缺血缺氧、左心输出量下降 急性肺动脉高压、右心衰竭,猝死原因,51,肺栓塞 血管造影片,肺动脉内血栓栓子,52,肺动脉血栓栓塞肉眼观,53,肺栓塞,54,肺动脉小分支血栓栓塞,肺动脉血栓栓塞镜下观,55,气体栓塞 Gas embolism,空气栓塞 多量空气迅速进入血循环引起 多见于头颈、胸肺的创伤或手术以及分娩 可导致循环中断引起猝死 减压

14、病 气体在液体中的溶解度与气压成正比 常发生于气压骤减时 溶解于血液内的气体迅速游离引起,56,气体栓塞,57,脂肪栓塞 Fat embolism,由脂肪滴构成的栓子阻塞血管引起 多见于含黄骨髓的长骨骨折或脂肪组织严重挫伤 主要影响肺和神经系统 后果取决于脂滴的大小和量的多少，以及全身受累的程度,58,下肢长骨骨折致 肺动脉分支脂肪栓塞,59,羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolism,分娩时子宫强烈收缩将羊水压入破裂的子宫壁静脉窦内，羊水中的角化物质、胎毛、胎脂等不溶于水，形成栓塞。 一般发生于产程或产后数小时，死亡率大于80 阻塞部位多为肺脏 后果 引起肺动脉分支和毛细血管栓

15、塞 胎儿代谢产物、羊水内活性物质引起过敏性休克、DIC 临床表现 患者突然出现严重的呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷，严重可致死,60,肺小动脉羊水栓塞， 可见角化物和胎脂成分等,61,其它栓塞,肿瘤细胞栓塞,胆固醇结晶栓塞,细菌菌落栓塞,62,梗死 Infarction,概念 由于血管阻塞又没有及时建立有效的侧支 循环而引起的局部组织缺血性坏死称梗死。 梗死的病因 梗死形成的条件 梗死的病变和类型 梗死对机体的影响,63,梗死的病因,血栓形成-梗死最常见的原因，如心肌梗死、脑梗死 动脉栓塞：多为血栓栓塞，如肾、脾、肺梗死 动脉痉挛 血管受压闭塞：多为静脉受压回流受阻,64,梗死形成的条件,供血血管

16、的类型 终末血管供血的器官容易梗死（如脾、肾） 有双重血液供应的器官不易发生梗死（如肺、肝） 血流阻断发生的速度 急速发生的血流阻断易梗死 缓慢发生的血流阻断不易梗死 组织对缺血缺氧的耐受性 神经细胞34分钟 心肌细胞2030分钟 肝细胞3035分钟 支气管上皮细胞90分钟 肾小管上皮细胞60180分钟,65,梗死的病变,形状-取决于器官的血管分布 肺、肾、脾-锥体形 心-地图状 肠-节段性 质地-取决于坏死的类型 干燥、质实-心、肝、肾、脾（凝固性坏死） 质软、舒松-脑（液化性坏死） 颜色-取决于梗死灶内的含血量 贫血性梗死 出血性梗死,66,梗死的类型,根据梗死灶内含血量的多少和有无合并细

17、菌感染，可分为三种类型： 贫血性梗死 出血性梗死 败血性梗死,67,贫血性梗死 Anemic Infarct,梗死灶含血量少，色灰白，亦称白色梗死。 多发生于组织结构致密、侧支循环不充分的器官，如肾、脾、心等。 病变 肉眼观 灰白色，质实,脾脏贫血性梗死,68,贫血性梗死（白色梗死）肉眼观,脾,肾,心,脑,69,贫血性梗死镜下观 示梗死灶内含血量少,边缘可有肉芽组织增生,脾,肾,心,70,出血性梗死 Hemorrhagic Infarct,梗死灶含血量多，色暗红。亦称红色梗死。 形成条件 动脉血管阻塞 血供丰富 严重淤血 组织结构疏松,71,肺出血性梗死形成机理,72,肺 出 血性梗死肉眼观,

18、73,肺出血性梗死,临床症状：胸痛纤维素性胸膜炎 咳嗽及咯血肺出血及支气管粘膜受刺激 发热、白细胞增高组织坏死,74,肠出血性梗死,多见于肠系膜动脉栓塞、 静脉血栓形成，或肠套 叠、肠扭转等 临床症状： 剧烈腹痛、呕吐 肠痉挛、蠕动增强 麻痹性肠梗阻 肠壁坏死，累及神经 肠穿孔、腹膜炎 肠壁全层坏死,75,败血性梗死 Septic Infarct,由含有细菌的栓子阻塞血管引起 常见于急性感染性心内膜炎 镜下可见梗死灶内有细菌团及大量炎细胞浸润,76,感染性心内膜炎，瓣膜赘生物含有细菌菌落,77,急性感染性心内膜炎合并败血性脑梗死,78,梗死的结局和影响,结局 被肉芽组织机化 对机体的影响 取决于梗死的器官和梗死灶的大小和部位 心心功 、猝死 脑功能障碍、猝死 肾腰痛、血尿 肺胸痛、咯血 肠腹痛、便血 四肢等坏疽,79,局部血液循环障碍,充血 概念、类型、病变特点、举例 血栓形成 概念、条件、过程、类型、特点、结局及影响 栓塞 概念、途径、类型及特点 梗死 概念、条件、类型、病变特点,