处方书写规范8

1、处方书写规范,根据中华人民共和国卫生部令,第,53,号处方管理办法的规定、广东省,处方书写规范，,深圳市医疗服务,整体管理与质量控制检查、东莞市,医院管理年活动督查及公共卫生工,作检查，检查情况提出了反馈意见，,我们在处分书写上还存在许多问题，,现进行培训整改。,一、前记部分,主要存在问题是,1,、缺项,：,无住址；,无诊断；,无科别；,无门诊号；,无日期；等等,深圳,xxxxxxx,医院,处方笺,公费,自费,费别,：,医保,其它,医疗证,/,医保卡号,NO.0020241,-,姓名：,-,性别：男,女,年龄：,-,岁,门诊,/,住院病历号：,-,科别（病区,/,床位号）：,-,临床诊断：,-

2、,开具日期：,-,年,-,月,-,日,住址：,-,-,急诊,2,、医生常常把病人的姓名写错,我们在发药的时候有叫不到,人的现象发生。,3,、书写不清楚,临床诊断写的不清楚,，还有写,的不是诊断，只写两个字“查因”,然后就开许多药，病因未查出就,用许多的药？还使用抗生素,？,地址写的不清楚。常常只写一,个大概位置。如：西乡三村。写,的不完整。必须要详细到具体的,几栋几号。,如：西乡三村,A,栋,501,室,二、正文部分,根据处方管理法的规,定，应当使用规范的通用,名书写药品,。,1,、我们处方中常常会出现一些商,品名，是不符合规定的；,2,、,有的处方超过五个品种,；,3,、有的处方诊断与用药不

3、符,；,抗生素的使用问题,1,、无指征应用抗生素；,2,、青霉素类，头孢类的半衰期,比较短，我们有的医生一天的,用量一次使用。,3,、超过常规剂量,特别是小儿和老人易发生,问题。这方面引起的医疗纠纷,也在逐渐增多,4,、抗生素级别过高与诊断不,符。如上呼吸道感染使用三代,头孢如头孢他定，头孢曲松，,酶抑制剂复合抗生素等。,5,、在使用抗生素的处方中，,大部分都出现联合用药，不是,中、重度感染完全没有必要联,合用药。,处方药名后面没有剂型,如：片剂、胶囊、丸剂、,软膏、栓剂、注射剂等。,注射剂漏写单位规格现象比较,多。如仅仅写上药名,+,几盒,规范的处方应该是：,药名,+,剂型,+,规格,+,数

4、量,用法的书写不规范,按要求口服药在用法上除了,每天服几次、服多少外、还要,标明口服。,如：,头孢克洛胶囊,0.25,（,6,粒）,2,盒,用法：,2,粒,口服,2,次,/,日,蜜炼川贝枇杷膏,150ml,1,瓶,用法：,15ml,口服,3,次,/,日,外用药在用法上标明外用，,涂在哪个部位，一天几次,？,如：,玻璃酸钠眼水,5ml,1,支,用法：点右眼,3,次,/,日,左氧氟沙星眼水,5ml,1,支,用法：点双眼,3,次,/,日,滴眼剂要求点哪个眼睛，一,天滴几次，而不是点眼就可以,了。,注射剂的用法要注明静滴、,肌注，是否皮试，速度。要根,据药物的半衰期要求标明每天,注射几次。还有的处方用

5、法写,自用、备用等字句。也是不规,范的。,三、后记部分,医生签名必须具备执业医,师资格才能有效。有个别医生,模仿别人签字这是不可以的，,可以盖章后再补签。药师在处,方调配完毕后要双签名。,处方分析,点评：,根据卫生部处,方管理办法的,规定，应当使用,规范的通用名书,写药名。,本处方中,潘妥洛,克、塞乐特为,商,品名,，不符合规,定。,处方内容,诊断：不孕,主要用药,头孢特伦片,50mgx1,盒,Sig,：口服,50mg tid,点评：,1.,前记缺项,2.,名称书写不规范，“头孢特伦,片”应为“头孢特伦新戊酯片”,3.,诊断与用药不符，无指征应用,抗菌药物,处方内容,诊断：支气管炎,主要用药,

6、克林霉素磷酸酯针,0.4g,Sig:,静滴,qdx1,天,头孢地嗪钠针,2gx1,支,Sig,：静滴,qdx1,天,点评,1.,头孢地嗪针用法应为,bid,；,2.,患者为,4,岁的幼儿，每日常用量,应为,1.5g,，单次给药剂量过大,（,2g,）,。,处方内容,诊断：疱疹性咽峡炎,主要用药,1.,克林霉素磷酸酯针,0.25x2,支,Sig:,静滴,qdx2,天,2.,头孢丙烯片,Sig,：口服,0.1g bid,点评,疱疹性咽峡炎为疱疹性病,毒感染，无指征用药（联合,用药），抗菌药物滥用。,处方内容,诊断：,NG ?,主要药物,头孢塞肟针,1g,奥硝唑针,100ml,0.2%,氧氟沙星针,1

7、00ml,用法：静滴,处方内容,诊断：发热查因,主要用药,1.,头孢吡肟针,0.5gx10,支,Sig,：,2.5g,静滴,qdx2,天,2.,炎琥宁针,0.2gx2,支,Sig,：,0.2g,静滴,qdx2,天,点评,1.,无感染指征，用四代头孢。,2.,患者,62,岁，经肾排泄的药物需,调整剂量使用；成人每次用量为,1-2g,，老人常用量约为,1.5g,处方,单剂量过大。,。,点,评,麻醉药品处方,核对和发药的,药师违反“处,方管理办法”,的规定，没有,双签名。,处方内容：,诊断：闭经查因,主要用药：,泼尼松片,5mgx100,用法：,5mg,口服,qd,点评,：,用药时间为,100,天，

8、不符合规定。,姓名：黄建良,性别：男,年龄：,43,岁,门诊,/,住院：,28121628,科别：（无）,临床诊断：,1,、高血压,2,、咽炎咳嗽,日期：,2008-12-16,住址,/,电话：Rp 1,、,辛伐他汀片,10mg,12,片,4,盒,用法：,2,片,1,次,/,日,（无口服）,2,、头孢克洛胶囊,0.25,6,粒,2,盒,用法：,2,粒,2,次,/,日,（无口服）,3,、蜜炼川贝枇杷膏,150ml,1,瓶,用法：,15ml 3,次,/,日（无口服）,点评,：,1,、这张处方前记部分科别没有填写，,用法书写不完整，口服没有填写。,2,、这张处方有两个诊断，

9、可以分开开,处方，这样的处方看起来用药显得比较,杂，有降血脂药、有抗生素、有止咳药，,诊断不能写“咳嗽”。,3,、正文部分：口服药品，没有在用法,上说明“口服”。,姓名：李春娇,性别：女,年龄：,21,岁,门诊,/,住院病历号：（妇）,科别：（无）,临床诊断：早孕（人流）日期：,2008,年,12,月,16,日,住址,/,电话：,XXX,街（不详细）,Rp,：,0.9%,氯化钠注射液,250ml,2/gtt,0.5%,甲硝唑注射液,200ml/gtt,（用法不清楚）,益母草颗粒,15mg,2,盒,用法：,30mg po tid,点评：,1,、前记部分门诊号填写成科别，科别是空,白的，住址不详细

10、，只有,XXX,街而没有门牌,号码。,2,、正文部分：静脉滴注的药品用法不清楚，,目的不明确，,0.9%,氯化钠注射液,250ml,2,瓶,静滴，如果是作为自备药品配药用的溶媒应,该把药物名称写明白了，再注明是自备就可,以了。而且这两种静滴用的药物均未写清楚,用法，不知道是,1,次,/,日、还是,2,次,/,日，应该加,以注明。,姓名：,刘莉,性别：女,年龄：,23,岁,门诊,/,住院病历号：（空）,科别：眼,临床诊断：左眼胶水烧伤,日期：,2008,年,12,月,16,日,住址,/,电话：Rp,维生素,C,片,0.1,36,片,用法：,0.2,每天三次（无口服）,头

11、孢克洛胶囊,0.25,2,盒,（,0.25,6,片,2,盒）,用法：,0.25,每日三次（无口服）,玻璃酸钠眼水,5ml,1,支,用法：点眼每天三次（没注明点哪只眼睛）,左氧氟沙星眼水,5ml,1,支,用法：点眼每天三次（没注明点哪只眼睛）,点评：,1,、口服药品用法没有注明口服。,2,、眼药水用法没有注明点哪知眼,睛。,处,方,书,写,范,例,（正文部分）省略,一、注射剂（针、粉针剂）类,（一）大输液类,1,、单种药品一次量输液,例一,RP,：替硝唑注射液,0.4 g,用法：,0.4 g,静滴,40,滴,/,分,( Sig:0.4g I.V.Gtt),例二,0.4%,替硝唑注射液,100ml

12、,用法：,100ml,静滴,40,滴,/,分,（,Sig:100.0 I.V.Gtt,）,例三,替硝唑注射液,0.4 X 2,瓶,用法：,0.8,静滴,40,滴,/,分,（,Sig: 0.8 I.V.Gtt,）,2,、单种药品多次量输液,例一,：,左氧氟沙星注射液,0.2X6,瓶,用法：,0.4,静滴,40,滴,/,分,一天一次,（,Sig: 0.4 I.V.Gtt Q.D.,）,3,、二种药品混合一次量输液,Rp,：,0.9%,氯化钠注射液,250,毫升,注射用头孢曲松钠,（粉针,）,4.0,x1,用法：,4.0,静滴,40,滴,/,分,皮试！（,）,（,0.9%,氯化钠注射液,10,毫升,

13、用法：皮试用）,（,Sig. 4.0 I.V.Gtt A.S.T( ),）,二种药品混合多次量输液,Rp,：,0.9%,氯化钠注射液,250,毫升,注射用头孢曲松钠,（粉针,）,4.0,x3,用法：,4.0,静滴,40,滴,/,分,一天一次,皮试！（,）,（,Sig. 4.0,IV.Gtt . QD. AST,( ),）,多种药品混合一次量输液,Rp,：,10%,葡萄糖注射液,500,毫升,维生素,C,注射液,3.0,x1,维生素,B6,注射液,0.1,三磷酸腺苷注射液,40mg,用法：混合静滴,40,滴,/,分,（,Sig.mix.IV.Gtt.,）,多种药品混合多次量输液,Rp,：,10%

14、,葡萄糖注射液,500ml,维生素,C,注射液,3.0,维生素,B6,注射液,0.1 X3,三磷酸腺苷注射液,40mg,用法：混合静滴,40,滴,/,分,一天一次,（,Sig.mix.IV.Gtt.QD,）,小针剂,RP,：,注射用青霉素钠（粉针）,80,万单位,X6,瓶,用法：,80,万单位,肌注,一日二次,皮试,（,）,（,Sig.80,万,u IM BID Ast( ),）,RP,：,复方氨基巴比妥注射液（针,）,2ml,用法：,2ml,肌注,立即,（,Sig 2ml IM. ST,）,西药片、胶囊、颗粒剂,（一）片剂（缓、控释片、口含片、泡腾片）,Rp,：,硝苯地平片,10mg X9,

15、片,用法：,10mg,一日三次,饭前服,（,Sig. 10mg TID AC,）,胶囊剂（硬胶囊、软胶囊、胶丸）,Rp:,头孢拉定胶囊,0.25X18,粒,用法：,0.5,一日三次,饭前服,（,Sig. 0.5 TID AC,）,颗粒剂（散剂,-Pow,）,Rp:,阿莫西林颗粒,0.125X18,袋,用法：,0.5,一日三次,饭后服,（,Sig: 0.5 TID PC,）,复方制剂,Rp:,磺胺甲噁唑,-,甲氧苄定片,18,片,用法：,1,片,一日二次,首次加倍,饭后,服,（,Sig. 1 BID DC PC.,）,溶液剂（合剂、糖浆剂）,Rp:,五维他口服液,100,毫升,用法：,10,毫升

16、,一日三次,饭前服,眼药水、膏剂,Rp,：,0.25%,氯霉素滴眼液,8,毫升,x1,支,用法：,2,滴,/,次,滴双眼,一日二次,阴道、肛门用拴剂、软膏剂,Rp,：,宫颈炎康栓,10,粒,x1,盒,用法：,1,粒,一日一次,睡前塞入阴道,Rp,：,马应龙麝香痔疮膏,10gx1,支,用法：适量,一日一次,睡前挤入肛门,软膏、乳膏剂,Rp,：,复方地塞米松乳膏,20gx1,支,用法：适量,外擦患处,一日二次,Rp,：,1%,红霉素软膏,10gx1,支,用法：适量,外擦患处,一日二次,中成药糖浆、丸、片、散剂,糖浆,：,Rp,：,急支糖浆,100mlx2,瓶,用法：,20ml,一日三次,饭前服,丸

17、：,Rp,六味地黄丸,200,粒,x1,瓶,用法：,20,粒,一日三次,饭前服,Rp,六味地黄丸,60 gx1,瓶,用法：,6 g,一日三次,饭前服,片：,Rp,黄连上清片,36,片,x1,盒,用法：,3,片,一日三次,饭前服,散：,Rp,冰硼散,0.6 gx1,盒,用法：,0.1g,一日三次,敷患处,橡胶膏、贴剂,Rp,：,伤湿止痛膏,1,袋（贴、张）,用法：,1,张,隔日一次,外贴患处,麻醉、精神药品处方,根据麻醉药品及精神药品,管理条例。我院目前这几种,处方已全部更新符合新标准，,在使用的过程中还存在一些小,问题,如：,发现精一处方开麻醉药，,普通处方开精二的药，还有个,别医生给自己开麻

18、醉药品，这,是不符合规定的，当然药房也,不会发药。,处方领取要登记签名，专人,保管。并且开错的处方不能撕,毁要保存起来备查，因为每张,处方都有编号的,。,处方上的身份证号码和代领,人身份证号码填写必须完整，,地址要详细,特别注意,这类处方不能涂改，涂改无效。,中药处方存在问题,及正确书写方法,在医疗质量检查中发现门诊中药处,方书写时还存在诸多问题，应引起,高度重视。根据深圳市、东莞市卫,生局关于正确书写中草药处方书写,有关要求，为加强个医疗机构门诊,处方书写管理，提高处方书写水平，,现将中药处方书写格式与要求以及,存在问题归纳如下：,中药处方前记和西药处方,要求基本一致，我们门诊,处方书写存在

19、的问题是项,目填写不全：如年龄、性,别、电话号码等容易漏写。,中药处方中“诊断”,项原则上用中医诊断，,也可以用西医诊断，也,可以用中西医结合诊断,1,、中医诊断可采用“病”,或“证”或“病”“证”,结合方式；,2,、西医诊断病名采用世,界卫生组织的国际疾病分,类第十版标准。,3,，中西结合诊断分以下三种情况：,（,1,），西医病名与中医病名并列，例如：急性,支气管炎（咳嗽）。,（,2,），西医病名与中医证候并列，例如：乙型,病毒性肝炎（肝胆湿热）。,（,3,）中西医病名相同者，即直接诊断，例如：,感冒、中暑、痢疾等。我们门诊处方书写存,在的问题是诊断名称不规范，有的只写英文,代码，有的只写中

20、医证型。,别名当正名书写,蜈蚣写成川足；,首乌藤写成夜交藤；大血藤,写成红藤；亚麻子写成胡麻仁；忍冬藤写成,银花藤；延胡索写成元胡；山茱萸写成枣皮；,牛膝写成牛夕；金银花写成二花、双花；牡,蛎写成牡力；僵蚕写成姜虫；三棱写成三菱；,麻黄写成麻王；白及写成白芨；连翘写成连,召；桔梗写成吉梗；土荆皮写成土槿皮；,命名不准确,稻芽写成谷芽；龟甲写成龟板；冬瓜子,写成冬瓜仁，葛根写成粉葛。,又如木通未注明“广木通”或“川木,通”；紫花地丁写成地丁；薏苡仁写成薏苡,仁；介子写成白介子；皂角刺写成皂刺；吴,茱萸写成吴萸子；紫苏子写成苏子；紫苏子,写成苏子；,炮制品未注全名或注名错误：,如：酒苁蓉写成肉苁蓉

21、，煅龙骨写成龙骨；,蜜麻黄写成炙麻黄，炮山甲写成穿山甲；,中药剂数未能大写,如把重要剂数写为“,3,剂”“,5,剂”，,正确书写应为“叁剂”“伍剂”,等。,药物调剂、煎煮特殊用法应在该,药品名右上方加括号标注，如布包、,先煎、后下等。海金沙、车前子、,蒲黄等应布包入煎，薄荷应布包后,下，对金石、矿物、贝壳类药物，,应先煎，而后与其他药物同煎，如,龟甲、制川乌、制附片等药均宜先,煎。,药品书写应按君、臣、佐、使,顺序排列,处方药名书写格式不规范，要,求每行写,4,列，不得少写或多写。,处方中关于用法用量的描述应包括：,每日剂量、是否用水煎煮、每剂药,煎煮几次、内服还是外用、分几次,服用或外洗、服

22、用要求（温服、空,腹服、饭前饭后服等）等内容，例,如：“每日一剂，水煎两次，合并,煎液，分早晚两次空腹温服”。,中药处方分析,深圳,XX,医院处方笺,姓,名：,xxx,性别：男,年龄：,42,岁,门诊,/,住院病历号：,xxxxxx,科别：,xx,临床诊断：肋间神经痛,日期：,2009,年,xx,月,xx,日,住址,/,电话：,xxxxxxxxxxx,Rp,潞党参,10g,醋玄胡,10g,地别虫,10g,薏仁米,30g,炒苍术,10g,瓜蒌衣,10g,散红花,5g,白茯苓,10g,生白术,20g,薤白头,10g,桃仁泥,10g,六神曲,20g,香佩兰,10g,佛手片,10g,紫丹参,30g,肆

23、付,用法：水煎,口服,一日一次,日服二次,医生：,xxx,调配药师：,xxx,审核药师：,xxx,点评：,1,、处方前记书写完整。,2,、正文书写中存在着命名不规范的问题，,如：醋延胡索,醋玄胡,土鳖虫,地别虫,瓜,蒌皮,瓜蒌衣,红花,散红花,茯苓,白茯苓,薤白,薤白头,桃仁,桃仁泥,佩兰,香佩兰,佛手,佛手片,丹参,紫丹参,神曲,六神曲,3,、剂数准确，用法写的不够完整，应写每,日一剂，水煎两次，合并煎液，分早晚两次,饭后温服。,正确书写：,Rp,路党参,10g,醋延胡索,10g,土鳖虫,10g,薏苡仁,30g,炒苍术,10g,瓜蒌皮,10g,红花,5g,茯苓,10g,生白术,20g,薤白,10