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文档简介

1、个人整理精品文档,仅供个人学习使用江西省特种设备检验检测研究院电梯定期检验申请表申请单位安装地点联系人及电话/申请检验类别定期检验 停用重启检验其他报检数量序号技术资料名称技术资料要求1自检报告(自检报告中的原件1。4 项要求见附表1)2限速器校验报告原件附表1 使用资料明细1(1)使用登记资料列出所有 1、报检时应在自检的基编号础上填写相应技术资料2(2)安全技术档案编号;无编号填“/”(一3(3)管理规章制度般仅(3);作业人员证覆盖需填姓名及证号。2、资料在现场检验时审4(4)日常维护保养合同报检查,不需带到报检现场。电梯5 (5)特种设备作业人员证台 (具体见附1)件技术资料编号( 1

2、)本表填写的信息及按附件1 提交的资料完整、真实、有效;( 2)申请检验的电梯未被监察机构查处(或虽查处但已经处理完毕);报检单位( 3)申请检验的电梯未发生安全事故(或虽发生安全事故但已经处理完毕)。声明申请单位代表签字:申请单位公章(检验专用章)年月日设备状态:未按规定期限申请检验逾期未检其他:监察情况(非报检单位填写)监察机构意见:检验机构经审查,该报检单位按提供的技术资料:符合要求不符合要求审查(检验)人员:日期:年月日注:( 1)“申请编号”由检验机构填写;(2)“报检电梯明细”应按台填写;产品编号、使用登记证编号(如无,可填注册代码)及下次检验日期(上次检验报告所确定的下次检验日期)必须填写。其他根据情况填写,可附表(格式不得改变);( 3)报检单位应对声明加盖其公章或报检 / 检验 / 业务专用章确认或采用签字方式确认;采取签字确认方式应同时提供签字人的身份证复印件等身份证明材料。- 1 - / 2个人整理精品文档,仅供个人学习使用附件 1报检电梯明细序号设备品种产品型号产品编号使用登记证编号下次检验时间123456789101112

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