肝功能不全课件

1、1 2 第一节 概 述 v肝脏是人体最大的肝脏是人体最大的腺体腺体 v肝脏是最大的肝脏是最大的代谢器官代谢器官 3 一、肝脏疾病的 常见病 因和机制 1 .1 .生物性生物性 2. 2. 理化性理化性 3 . 3 .遗传性遗传性 4 . 4 .免免 疫性疫性 5 .5 .营养性营养性 4 二、肝脏细胞与肝功能不全 v肝实质细胞肝实质细胞肝细胞肝细胞 v非实质细胞非实质细胞 肝巨噬细胞肝巨噬细胞（KufferKuffer细胞）细胞） 肝星形细胞（贮脂细胞）肝星形细胞（贮脂细胞） 肝脏相关淋巴细胞（肝脏相关淋巴细胞（PitPit细胞）细胞） 肝窦内皮细胞肝窦内皮细胞 5 (一)肝细胞损害 v 代谢

2、代谢障碍：障碍：低血糖、低蛋白血症低血糖、低蛋白血症 v 水、电解质水、电解质代谢紊乱代谢紊乱：腹水、低钠血症、低钾血症腹水、低钠血症、低钾血症 v 胆汁胆汁分泌和排泄障碍：分泌和排泄障碍：高胆红素血症、黄疸高胆红素血症、黄疸 v 凝血凝血功能障碍：功能障碍：出血、出血、DICDIC v 生物转化生物转化功能障碍：功能障碍：药物、毒物、激素药物、毒物、激素 6 (二)其他细 胞 v 肝肝KufferKuffer细胞与肠源性内毒素血症细胞与肠源性内毒素血症 v 肝星形细胞与肝纤维化肝星形细胞与肝纤维化 v 肝窦内皮细胞与肝功能障碍肝窦内皮细胞与肝功能障碍 v PitPit细胞与肝功能障碍细胞与肝

3、功能障碍 7 肝脏细胞与肝功能不全 通过肝脏各种细胞的相互作用通过肝脏各种细胞的相互作用, , 使使细胞因子网络激活，细胞因子网络激活，最终导致肝最终导致肝 功能障碍！功能障碍！ 8 v 各种病因严重损害肝脏细胞各种病因严重损害肝脏细胞, ,使其使其代谢、代谢、 分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障 碍碍，机体出现黄疸、出血、感染、肾功，机体出现黄疸、出血、感染、肾功 能障碍及肝性脑病等临床综合征，称为能障碍及肝性脑病等临床综合征，称为 肝功能不全。肝功能不全。 v 肝功能不全的晚期为肝功能衰竭肝功能不全的晚期为肝功能衰竭 什么是肝功能不全？ （hepatic

4、insufficiency） 9 第二节 肝性脑 病 10 什么是肝性脑病？ 在排除其他已知脑疾病的前提下，在排除其他已知脑疾病的前提下， 继发于继发于严重肝功能紊乱严重肝功能紊乱的一系列严的一系列严 重的重的神经精神综合征神经精神综合征。晚期发生不。晚期发生不 可逆性可逆性肝昏迷肝昏迷甚至死亡。甚至死亡。 人格改变、智力减弱、意识障碍人格改变、智力减弱、意识障碍 11 肝性脑病的特点 v 继发性继发性：症状继发于严重肝脏疾病（：症状继发于严重肝脏疾病（注意注意：同：同 时出现肝和中枢神经症状者，并非都是时出现肝和中枢神经症状者，并非都是HEHE）。）。 v 阶段性阶段性：临床表现是一个从轻到

5、重的连续过程，：临床表现是一个从轻到重的连续过程， 可人为分为可人为分为4 4期期，肝性昏迷是肝性昏迷是最后阶段。最后阶段。 12 分期 一期（前驱期）一期（前驱期） 二期（昏迷前期）：二期（昏迷前期）： v 明显人格障碍、行为异常、扑翼样震颤明显人格障碍、行为异常、扑翼样震颤 三期（昏睡期）：能唤醒三期（昏睡期）：能唤醒 四期（昏迷期）：不能唤醒四期（昏迷期）：不能唤醒 13 肝性脑病的发病机制目前有 几种学说？ 氨氨中毒学说中毒学说 -氨基丁酸氨基丁酸（GABAGABA) )学说学说 假性神经递质假性神经递质学说学说 血浆血浆氨基酸失衡氨基酸失衡学说学说 其它神经毒质其它神经毒质的作用：锰

6、、硫醇、酚、短链脂肪酸等的作用：锰、硫醇、酚、短链脂肪酸等 14 (一)氨中毒学说 v肝功能严重障碍时肝功能严重障碍时血氨为什么增高血氨为什么增高？ v氨对脑组织有哪些氨对脑组织有哪些毒性作用毒性作用？ 15 正常人体血氨的来源和去路维持动态平衡正常人体血氨的来源和去路维持动态平衡 1.1.生理情况下体内氨的来源生理情况下体内氨的来源 食物蛋白质分解成氨基酸后产氨食物蛋白质分解成氨基酸后产氨 自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨 肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨 组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨 2.2

7、.氨的清除氨的清除 肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外 肾小管上皮产氨与肾小管上皮产氨与 H H+ + 结合成胺盐排出结合成胺盐排出 NH3 + H+ NH4+ 脂溶性脂溶性水溶性水溶性 Ammonia intoxication Ammonia intoxication hypothesishypothesis 16 肝功能严重障碍时 血氨为什么增高？ 尿素合成减少，氨尿素合成减少，氨清除不足清除不足 氨的氨的产生增多产生增多 17 1.1.鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍 琥珀酰琥珀酰 精氨酸精氨酸 精氨酸精氨酸 鸟氨酸鸟氨酸 瓜氨酸瓜氨酸 酶酶 氨氨+ +

8、COCO2 2 氨甲酰氨甲酰 磷酸盐磷酸盐 尿素尿素 肝严重受损，肝严重受损， 底物底物 , , ATP ,ATP ,酶活性酶活性 2.2.门门-体分流体分流 氨氨绕过肝脏绕过肝脏 为什么尿素合成减少，为什么尿素合成减少，氨清除不足氨清除不足？ 18 proteinNH3 NH3尿素尿素 正常代谢正常代谢 19 肝衰竭肝衰竭 proteinNH3 NH3尿素尿素 Blood NH3 20 proteinNH3 NH3尿素尿素 血血 NH3 门门- - 体分流体分流 肝衰竭肝衰竭 21 proteinNH3 NH3尿素尿素 Blood NH3 NH3 门门- - 体分流体分流 肝衰竭肝衰竭 22

9、 肝功能严重障碍时，由于代谢障碍肝功能严重障碍时，由于代谢障碍ATPATP供给不足供给不足； 鸟氨酸循环的鸟氨酸循环的酶系统严重受损酶系统严重受损；以及；以及各种基质缺失各种基质缺失 等使由等使由氨合成尿素明显减少氨合成尿素明显减少，导致血氨增高，导致血氨增高。 门门-体分流体分流，氨绕过肝脏直接进入血循环。，氨绕过肝脏直接进入血循环。 为什么尿素合成减少，为什么尿素合成减少，氨清除不足氨清除不足？ 23 肝功能严重障碍时 血氨为什么增高？ 尿素合成减少，氨尿素合成减少，氨清除不足清除不足 v 鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍 v 门门-体分流体分流 氨的氨的产生增多产生增多 v 肠道产氨肠道产氨

10、 v 肌肉产氨肌肉产氨 v 肾脏产氨肾脏产氨 24 为什么氨的产生增多？ 1.1.肠道产氨肠道产氨 2.2.肌肉产氨肌肉产氨 3.3.肾脏产氨肾脏产氨 肝硬化肝硬化( (门脉血流受阻、胆汁分泌门脉血流受阻、胆汁分泌）细菌细菌分解蛋白质分解蛋白质产氨产氨 肝肾综合征肝肾综合征氮质血症氮质血症胃肠道尿素胃肠道尿素肠内细菌尿素酶作用肠内细菌尿素酶作用产氨产氨 上消化道出血上消化道出血蛋白质在肠道内细菌作用下产氨蛋白质在肠道内细菌作用下产氨 肝性脑病患者昏迷前，可出现明显的躁动、震颤等肝性脑病患者昏迷前，可出现明显的躁动、震颤等肌肉活动增强肌肉活动增强的症状，肌的症状，肌 肉中肉中腺苷酸分解代谢增强腺

11、苷酸分解代谢增强，肌肉产氨增多。，肌肉产氨增多。 由于由于患者通气过度患者通气过度发生呼吸性碱中毒或应用了发生呼吸性碱中毒或应用了碳酸酐酶抑制剂利尿碳酸酐酶抑制剂利尿，则肾，则肾 小管腔中小管腔中H H+ +减少，减少，生成生成NHNH4 4+ +减少减少，而，而NHNH3 3弥散入血增加。弥散入血增加。 25 为什么临床上应用乳果糖可降低血氨？ 肠道肠道pHpH对氨的吸收有影响对氨的吸收有影响： v 类似于肾小管腔，肠腔中类似于肾小管腔，肠腔中H H+ +减少，生成减少，生成NHNH4 4+ +减少，减少，NHNH3 3 弥散入血则增加。弥散入血则增加。 v 肠腔内肠腔内pHpH降低，可减少

12、从肠腔吸收氨，因而，临床降低，可减少从肠腔吸收氨，因而，临床 上应用在肠道不易吸收的上应用在肠道不易吸收的乳果糖，使在肠腔内被细乳果糖，使在肠腔内被细 菌分解产生乳酸、醋酸，降低肠腔内菌分解产生乳酸、醋酸，降低肠腔内pHpH，减少氨的，减少氨的 吸收，达到降低血氨作用。吸收，达到降低血氨作用。 26 氨对脑组织有哪些毒性作用？ 使脑内使脑内神经递质神经递质发生改变：兴奋性递质乙酰胆碱、谷发生改变：兴奋性递质乙酰胆碱、谷 氨酸减少，抑制性递质氨酸减少，抑制性递质-氨基丁酸、谷氨酰胺增多。氨基丁酸、谷氨酰胺增多。 干扰脑细胞干扰脑细胞能量代谢能量代谢氨进入脑内后转变成毒性较低的氨进入脑内后转变成毒

13、性较低的 谷氨酰胺过程中，使谷氨酰胺过程中，使ATPATP的产生减少而消耗增多，不能的产生减少而消耗增多，不能 维持中枢神经系统的兴奋活动。维持中枢神经系统的兴奋活动。 影响影响神经细胞膜神经细胞膜电位、兴奋及传导等活动电位、兴奋及传导等活动 27 草酰乙酸草酰乙酸 琥珀酸琥珀酸 柠檬酸柠檬酸 -酮戊二酸酮戊二酸 谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺 NH3 ATP NADH NAD NH3 丙酮酸丙酮酸 乙酰辅酶乙酰辅酶A 乙酰胆碱乙酰胆碱 胆碱胆碱 NH3 -氨基丁酸氨基丁酸 NH3 1. 脑内神经递质发生改变 28 脑内脑内神经递质发生了怎样的改变？神经递质发生了怎样的改变？ 兴奋性递质兴奋性递

14、质 乙酰胆碱、谷氨酸乙酰胆碱、谷氨酸 抑制性递质抑制性递质 -氨基丁酸、谷氨酰胺氨基丁酸、谷氨酰胺 中枢神经系统中枢神经系统 功能抑制功能抑制 29 2.2.为什么氨干扰了脑细胞的能量代谢？ NADHNADH NADNAD NHNH3 NHNH3 3 - -酮戊二酮戊二 酸酸 谷氨酸谷氨酸 谷氨酰胺谷氨酰胺 ATPATP （1 1）丙酮酸脱羧酶丙酮酸脱羧酶活性被氨抑制，三羧酸循环中的活性被氨抑制，三羧酸循环中的NADHNADH和乙酰辅酶和乙酰辅酶A A生生 成减少，成减少，ATPATP产生减少产生减少。 （2 2 ）丙酮酸脱氢酶和丙酮酸脱氢酶和 - -酮戊二酸脱氢酶酮戊二酸脱氢酶活性受抑制，三

15、羧酸循环的重活性受抑制，三羧酸循环的重 要中间产物要中间产物 - -酮戊二酸被水平降低，酮戊二酸被水平降低， ATPATP产生减少产生减少。 （3 3）氨进入脑内后转变成毒性较低的谷氨酰胺过程中，呼吸链中完成）氨进入脑内后转变成毒性较低的谷氨酰胺过程中，呼吸链中完成 递氢过程的递氢过程的NADHNADH被大量消耗，被大量消耗，ATPATP产生减少产生减少。 （4 4）氨转变成谷氨酰胺氨转变成谷氨酰胺时直接时直接消耗大量消耗大量ATPATP。 （5 5）破坏）破坏苹果酸苹果酸- -天冬氨酸穿梭天冬氨酸穿梭过程，过程，能量生成障碍能量生成障碍。 30 草酰乙酸草酰乙酸 琥珀酸琥珀酸 柠檬酸柠檬酸

16、-酮戊二酸酮戊二酸 谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺 NH3 ATP NADH NAD NH3 丙酮酸丙酮酸 乙酰辅酶乙酰辅酶A 乙酰胆碱乙酰胆碱 胆碱胆碱 NH3 -氨基丁酸氨基丁酸 NH3 NAD NADH 31 3.3.氨如何氨如何抑制神经细胞膜？抑制神经细胞膜？ v 氨与钾离子竞争氨与钾离子竞争通过细通过细 胞膜入细胞，细胞内缺胞膜入细胞，细胞内缺 钾；钾； v 氨干扰钠泵活性氨干扰钠泵活性，影响，影响 细胞内外细胞内外NaNa+ +、K K+ +分布。分布。 进而影响膜电位和兴奋进而影响膜电位和兴奋 及传导等功能。及传导等功能。 细胞细胞 Na+-K+- ATP酶 Na+ Na+ K+

17、K+ NH3 32 （二）-氨基丁酸（GABA）学说 GABAGABA是抑制性神经递质是抑制性神经递质 v使神经细胞膜对使神经细胞膜对ClCl- -通透性增高，通透性增高， 大量大量ClCl- -顺浓度顺浓度 差跨膜转运，使细胞膜极化阻滞。差跨膜转运，使细胞膜极化阻滞。CNSCNS功能抑制。功能抑制。 肝功能严重障碍肝功能严重障碍, ,一定浓度范围内氨增强一定浓度范围内氨增强GABAGABA 能神经活动能神经活动 33 Cl- Cl- Cl-Cl- R 囊泡囊泡 GABA GABAGABA作用示意图作用示意图 34 突触前神经元兴奋，突触前神经元兴奋，GABAGABA从囊泡释放，与从囊泡释放，

18、与 突触后神经元胞膜突触后神经元胞膜上受体结合，使细胞膜对上受体结合，使细胞膜对ClCl- - 通透性增高，通透性增高， ClCl- -内流内流，产生，产生超极化超极化，发挥对，发挥对 突触后的抑制作用突触后的抑制作用。 GABAGABA是突触后和突触前抑制递质是突触后和突触前抑制递质 GABA GABA作用于作用于突触前的轴突末梢突触前的轴突末梢，使轴突膜对，使轴突膜对 ClCl- -通透性增高，通透性增高， ClCl- -外流外流，产生，产生去极化去极化，使末梢，使末梢 在冲动到来时释放神经递质量减少，发挥对在冲动到来时释放神经递质量减少，发挥对突触突触 前的抑制作用前的抑制作用。 35

19、(三)假性神经递质学说 真性神经递质真性神经递质 去甲肾上腺素和多巴胺去甲肾上腺素和多巴胺等在等在神经突触神经突触 间传递信息，维持脑干网状结构上行激动系统的唤间传递信息，维持脑干网状结构上行激动系统的唤 醒功能。醒功能。 当真性神经递质被当真性神经递质被假性神经递质假性神经递质取代取代 脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能 活动减弱，活动减弱，大脑皮质将从兴奋转入抑制状态，产生大脑皮质将从兴奋转入抑制状态，产生 昏睡昏睡等情况。等情况。 36 HO HO CHOHCH2NH2 CHOHCH2NH2 HO CHOHCH2NH2HO HO CHCH2NH2 37

20、HO HO CHOHCH2NH2 CHOHCH2NH2 HO CHOHCH2NH2HO HO CHCH2NH2 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 多巴胺多巴胺 苯乙醇胺苯乙醇胺 羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 38 谁是假性神经递质？ 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺苯乙醇胺和羟苯乙醇胺在在化学化学 结构结构上与正常神经递质上与正常神经递质相似相似，当其增多，当其增多 时可时可取代取代去甲肾上腺素和多巴胺被摄取去甲肾上腺素和多巴胺被摄取 、贮存和释放，但、贮存和释放，但生理效应生理效应远较去甲肾远较去甲肾 上腺素和多巴胺上腺素和多巴胺弱弱，称为假性神经递质，称为假性神经递质 。 39 假性神经递质学说 假性神经递质假性神经

21、递质形成的机制形成的机制？ 假性神经递质假性神经递质引起肝性昏迷的机制？引起肝性昏迷的机制？ 40 正常代谢正常代谢 酪胺酪胺 苯乙胺苯乙胺 Tyramine phenylethylamine Tyrosine phenylalanine 酪氨酸酪氨酸 苯丙氨酸苯丙氨酸 酪胺酪胺 苯乙胺苯乙胺 MAO 41 肝衰竭肝衰竭 酪胺酪胺 苯乙胺苯乙胺 酪氨酸酪氨酸 苯丙氨酸苯丙氨酸 酪胺酪胺 苯乙胺苯乙胺 42 肝衰竭肝衰竭 门门- - 体分流体分流 酪胺酪胺 苯乙胺苯乙胺 酪氨酸酪氨酸 苯丙氨酸苯丙氨酸 酪胺酪胺 苯乙胺苯乙胺 43 羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 苯乙醇胺苯乙醇胺 酪氨酸酪氨酸 苯丙氨酸苯

22、丙氨酸 酪胺酪胺 苯乙胺苯乙胺 - -羟化酶羟化酶 肝衰竭肝衰竭 门门- - 体分流体分流 44 假性神经递质形成的机制？ 正常情况下正常情况下：蛋白质蛋白质在消化道中经水解生成在消化道中经水解生成氨基酸氨基酸。 其中芳香族氨基酸其中芳香族氨基酸苯丙氨酸和酪氨酸苯丙氨酸和酪氨酸，经肠道细，经肠道细 菌释放的脱羧酶的作用，分别被分解为菌释放的脱羧酶的作用，分别被分解为苯乙胺和酪胺苯乙胺和酪胺 ，这些胺类经门静脉输送到肝，在，这些胺类经门静脉输送到肝，在单胺氧化酶单胺氧化酶作用下作用下 而而被氧化分解而解毒被氧化分解而解毒。 当肝功能严重障碍时当肝功能严重障碍时：肝脏的解毒功能低下，或由于：肝脏的

23、解毒功能低下，或由于 门脉高压时，肠道内蛋白门脉高压时，肠道内蛋白质质腐败分解过程增强，有大腐败分解过程增强，有大 量量苯乙胺和酪胺苯乙胺和酪胺经门体侧支循环绕过肝脏直接进入体经门体侧支循环绕过肝脏直接进入体 循环，使其循环，使其血中浓度增高，进入脑内增多血中浓度增高，进入脑内增多，在，在-羟化羟化 酶作用下分别生成酶作用下分别生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺苯乙醇胺和羟苯乙醇胺。 45 假性神经递质假性神经递质取代取代真性神经递质的真性神经递质的部位部位： 网状结构上行激动系统网状结构上行激动系统昏迷昏迷 纹状体纹状体扑翼样震颤扑翼样震颤 假性神经假性神经 递质递质 取代取代 神经冲动神经冲动 传递

24、受阻传递受阻 部位？部位？ 脑脑 病病 46 为什么应用左旋多巴可以明显改善肝性 脑病的病情？ 因为因为去甲肾上腺素和多巴胺去甲肾上腺素和多巴胺不能通不能通 过血脑屏障，而其前体过血脑屏障，而其前体左旋多巴却可进入脑内左旋多巴却可进入脑内 ，并在脑内最后转变成去甲肾上腺素和多巴胺，并在脑内最后转变成去甲肾上腺素和多巴胺 ，正常神经，正常神经递质增多，将与假性递质增多，将与假性神经神经递质竞争递质竞争 ，使神经传导功能恢复，促进患者的苏醒。，使神经传导功能恢复，促进患者的苏醒。 47 (四)血浆氨基酸失衡学说 正常：正常： 支链氨基酸支链氨基酸（BCAA)BCAA)/ /芳香族氨基酸芳香族氨基酸

25、(AAA)(AAA)=3.0=3.03.53.5 肝功能严重障碍肝功能严重障碍: : 血浆氨基酸失平衡：血浆氨基酸失平衡：BCAA/AAABCAA/AAA0.60.61.21.2 48 血浆氨基酸失衡的血浆氨基酸失衡的原因原因？ 血浆氨基酸失衡血浆氨基酸失衡引起肝性昏迷的机制引起肝性昏迷的机制？ 血浆氨基酸失衡学说 49 肝功能严重障碍，肝细胞灭活胰岛素和胰高血糖素的功能减弱，使两者浓度肝功能严重障碍，肝细胞灭活胰岛素和胰高血糖素的功能减弱，使两者浓度 均增高，但胰高血糖素较胰岛素升高更为显著，使血中均增高，但胰高血糖素较胰岛素升高更为显著，使血中胰岛素胰岛素/ /胰高血糖素胰高血糖素 比值下

26、降，体内分解代谢大于合成代谢比值下降，体内分解代谢大于合成代谢。 v 胰高血糖素的增多胰高血糖素的增多，使组织蛋白分解代谢增强，使组织蛋白分解代谢增强，致使，致使大量芳香族氨基酸大量芳香族氨基酸 由肝和肌肉释放入血由肝和肌肉释放入血。 v 血中胰岛素水平增高，血中胰岛素水平增高，胰岛素可促进肌肉组织摄取和利用支链氨基酸胰岛素可促进肌肉组织摄取和利用支链氨基酸。 因而使其血中含量减少。因而使其血中含量减少。 肝功能严重障碍，肝功能严重障碍，对芳香族氨基酸的降解能力降低对芳香族氨基酸的降解能力降低；同时肝脏的糖异生作用；同时肝脏的糖异生作用 障碍，使障碍，使芳香族氨基酸转为糖的能力降低芳香族氨基酸

27、转为糖的能力降低，使血中芳香族氨基酸含量增高。，使血中芳香族氨基酸含量增高。 血浆氨基酸失衡的原因？ 50 血浆氨基酸失衡的原因？ 肝肝 衰衰 竭竭 胰高血糖素胰高血糖素蛋白质分解蛋白质分解 胰岛素胰岛素 肌肉利用肌肉利用 BCAABCAA AAAAAA 降解、转化降解、转化 Blood AAABlood AAA BloodBlood BCAA BCAA 51 氨基酸失衡引起脑病的机制？ 生理情况下生理情况下，芳香族氨基酸与支链氨基酸同属电中性氨基酸，并由同，芳香族氨基酸与支链氨基酸同属电中性氨基酸，并由同 一载体转运而通过血脑屏障，且彼此间有相互竞争抑制作用。一载体转运而通过血脑屏障，且彼此

28、间有相互竞争抑制作用。 肝功能严重障碍，肝功能严重障碍，当血中芳香族氨基酸浓度增高而支链氨基酸浓度降当血中芳香族氨基酸浓度增高而支链氨基酸浓度降 低时，低时，进入脑组织的芳香族氨基酸的量就增多进入脑组织的芳香族氨基酸的量就增多，使，使脑细胞中苯丙氨酸、脑细胞中苯丙氨酸、 酪氨酸和色氨酸浓度均升高酪氨酸和色氨酸浓度均升高： v 通过抑制酪氨酸羟化酶或（和）多巴脱羧酶，使通过抑制酪氨酸羟化酶或（和）多巴脱羧酶，使多巴胺和去甲肾上腺素多巴胺和去甲肾上腺素 合成减少。合成减少。 v 苯丙氨酸和酪氨酸在芳香族氨基酸脱羧酶作用下，分别苯丙氨酸和酪氨酸在芳香族氨基酸脱羧酶作用下，分别生成羟苯乙醇胺生成羟苯乙

29、醇胺 和苯乙醇胺和苯乙醇胺，使脑内产生大量假性神经递质。，使脑内产生大量假性神经递质。 v 色氨酸先羟化成色氨酸先羟化成5-5-羟色氨酸，再通过芳香族氨基酸脱羧酶羟色氨酸，再通过芳香族氨基酸脱羧酶生成生成5-5-羟色胺羟色胺 （5-HT5-HT）。5-HT5-HT是重要的抑制性神经递质，同时可被儿茶酚胺神经元摄是重要的抑制性神经递质，同时可被儿茶酚胺神经元摄 取而取代贮存的去甲肾上腺素，又是一种假性神经递质。取而取代贮存的去甲肾上腺素，又是一种假性神经递质。 52 苯乙胺苯乙胺 苯乙醇胺苯乙醇胺 脱羧脱羧 - -羟羟 化化 酪胺酪胺 羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 脱羧脱羧 - -羟化羟化 AAAAAA

30、BCAABCAA 血脑屏障血脑屏障 5-5-羟色氨酸羟色氨酸 5-5-羟色胺羟色胺 羟化羟化 脱羧脱羧 多巴多巴 多巴胺多巴胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 苯丙苯丙aaaa酪酪aaaa色色aaaa 53 氨基酸失衡引起脑病的机制？ 1. 中枢中枢 假性神经递质假性神经递质 2. 中枢中枢 真性神经递质真性神经递质 3. 中枢中枢 5-HT（抑制性和假性神经递质）（抑制性和假性神经递质） 54 三、肝性脑病的影响因素 （1 1）氮负荷增加：）氮负荷增加：最常见的诱因最常见的诱因 外源性：上消化道出血外源性：上消化道出血、过量蛋白饮食、输血等、过量蛋白饮食、输血等 内源性：内源性：氮质血症、碱中毒、

31、便秘、感染等氮质血症、碱中毒、便秘、感染等 （2 2）血脑屏障通透性增加：）血脑屏障通透性增加： TNF-TNF-、IL-6IL-6 （3 3）脑的敏感性增高：药物、毒物、感染、缺氧、电解质紊乱）脑的敏感性增高：药物、毒物、感染、缺氧、电解质紊乱 上消化道出血上消化道出血是肝性脑病最重要的是肝性脑病最重要的诱因诱因！ 55 3.3.病因防治：病因防治：预防肝功能进一步恶化；预防肝功能进一步恶化； 人工肝；人工肝；肝移植肝移植等等 2.2.针对发病机制针对发病机制 降低血氨：肠道抗生素、降低血氨：肠道抗生素、乳果糖乳果糖、谷氨酸谷氨酸、精氨酸等、精氨酸等 L-L-多巴多巴：进入：进入CNSCNS后生成真性神经递质，并改善肝功能后生成真性神经递质，并改善肝功能 氨基酸治疗：输入富含氨基酸治疗：输入富含BCAABCAA的溶液的溶液 1.1.预防诱因：预防诱因：防止出血防止出血、感染、电解质紊乱、蛋白摄入过多等、感染、电解质紊乱、蛋白摄入过多等 防治原则防治原则 56 第三节 肝肾综 合征 57 概 述 肝肾综合征肝肾综合征概念概念 v肝硬化肝硬化失代偿期或失代偿期或急性重症肝炎急性重症肝炎时，继发于时，继发于 肝功能衰竭基础上的肝功能衰竭基础上的功能性肾衰竭功能性