基层医院慢阻肺治疗与管理(1)

1、基层医院慢阻肺治疗与管理 1. 目录 CONTENTS 定义和概述定义和概述 诊断和评估诊断和评估 治疗和管理目标治疗和管理目标 稳定期治疗稳定期治疗 急性加重期治疗急性加重期治疗 慢阻肺和慢阻肺和 共患疾病共患疾病 12 3 45 6 2. GOLD2017慢阻肺定义 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺） 是一种常见的、可以预防和治 疗的疾病，以持续呼吸症状和持续呼吸症状和 气流受限气流受限为特征，通常是由于 明显暴露于有毒颗粒或气体引 起的气道和道和/或肺泡异常或肺泡异常所导 致。 3. 当慢支/肺气肿患者肺功能检查出现 气流受限，并且不完全可逆时，就 能诊断为慢阻肺。若患者只有咳嗽 咳痰的症状而没

2、有出现不完全可逆 的气流受限，则不能诊断为慢阻肺 部分哮喘患者随着病程延长，可出 现较明显的气道重塑，导致气流受 限的可逆性明显减少，合并慢阻肺 慢阻肺与慢支、肺气肿的关系慢阻肺与慢支、肺气肿的关系 4. 定义定义 慢阻肺与慢支、肺气肿的关系慢阻肺与慢支、肺气肿的关系 慢支的定义属于临床范畴，肺气肿的定义为病理解剖术语慢支的定义属于临床范畴，肺气肿的定义为病理解剖术语 除外慢性咳嗽 的其它各种原因后， 患者每年慢性咳嗽， 咳痰三个月以上， 并连续二年，并不 一定伴有气流受限。 慢性支气管炎慢性支气管炎 远端的气室到末 端的细支气管出现异 常持久的扩张，并伴 有肺泡壁和细支气管 破坏，而无明显的

3、纤 维化。 肺肺 气气 肿肿 5. 慢阻肺发病的危险因素 同时同时引入引入了肺发育与肺了肺发育与肺 功能随年龄变化的轨迹功能随年龄变化的轨迹 危险因素危险因素 吸烟 人口 老龄 化 肺发 育 感染 哮喘和 气道高 反应性 空气 污染 6. 炎症是慢阻肺进展的核心机制 烟草烟雾及其他烟草烟雾及其他 刺激物刺激物1 肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞 上皮细胞上皮细胞 肺泡壁破坏肺泡壁破坏 (肺气肿肺气肿) 蛋白酶蛋白酶 中性粒细胞弹性蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶 MMP-9 腺体分泌增加腺体分泌增加 （慢性支气管炎）（慢性支气管炎） TGF- 纤维化纤维化 (慢性阻塞性支气管炎慢性阻塞性支气管炎) 成纤维细

4、胞成纤维细胞 中性粒细胞中性粒细胞 Tc1细胞细胞 单核细胞单核细胞 Th1细胞细胞 CXCL1 CXCL8 CCL2 CXCL9,10,11 7. 目录 CONTENTS 定义和概述定义和概述 诊断和评估诊断和评估 治疗和管理目标治疗和管理目标 稳定期治疗稳定期治疗 急性加重期治疗急性加重期治疗 12 3 45 6 慢阻肺和慢阻肺和 共患疾病共患疾病 8. 慢阻肺的诊断 症状症状 气短 慢性咳嗽 咳痰 危险因素危险因素 宿主因素 吸烟 职业 室内/外污染 肺功能检查：用于确诊肺功能检查：用于确诊 吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70% 9. 慢阻肺的诊断 10. 慢阻肺的

5、综合评估 判断患者疾病的严重程度 疾病对患者生活质量的影响 以及未来发生的远期事件 最终目的是指导治疗 评评 估估 目目 的的 气流受限程度 症状 急性加重风险 合并症 指指 标标 11. 慢阻肺的肺功能评估 慢阻肺气流受限严重程度慢阻肺气流受限严重程度肺功能分级肺功能分级 （支气管扩张剂后（支气管扩张剂后FEV1） FEV1/FVC 0.70 GOLD 1FEV1 80%预计值 GOLD 250%FEV1 80%预计值 GOLD 330%FEV1 50%预计值 GOLD 4FEV1 30%预计值 12. 慢阻肺的症状评估 仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响mMRC问卷问卷 更广泛的覆盖了慢阻

6、肺对患者日常生活和 身心健康的影响 CAT问卷问卷 13. 慢阻肺的急性加重风险评估 采用既往急性加重频率和肺功能评估急性加重风险 提示高风险的预测指标 过去的1年中急性加重频率2次，只要住院1次即为高风 险。 FEV1 50%预计值 14. 急性加重史是评估急性加重风险的最佳指标 Hurst JR, et al. NEJM 2010;363:1128-1138 第一年 第二年 无急性加重 1次急性加重 2次急性加重 n=361 (n=289) 一项分析研究共纳入2138 例慢阻肺患者， 根据患者病情分为不同阶段，随访3年，主 要考察急性加重的发生频率和严重程度。 既往既往1年内频繁出现急性加

7、重的患者，年内频繁出现急性加重的患者， 第二年再次发生急性加重的比例高达第二年再次发生急性加重的比例高达80% 15. 慢阻肺的诊断和综合评估 肺功能检查确 诊慢阻肺 评估气流 受限程度 评估症状/急性 加重风险 吸入支扩剂后 FEV1/FVC5g/ml，15g/m 副作用明显增加 u 通过抑制细胞内的环磷酸腺苷的降解来减轻炎症，虽无直接支气管 扩张作用，但联合长效支气管扩张剂能改善肺功能。 u 目前国内可获得的药物为罗氟司特，常见的副作用：恶心、食欲下 降、腹痛、腹泻、睡眠障碍及头痛。 u 和茶碱不应同时应用 。 28. 慢阻肺稳定期治疗方案推荐原则 药物的药物的 选择选择 病情的 严重程度

8、 急性加重 风险 药物的 副反应 合并症 药物的可 及性和治 疗费用 患者对药 物的治疗 反应 患者对吸 入装置的 偏好 药物治疗选择药物治疗选择 遵循个体化治疗原则遵循个体化治疗原则 29. 慢阻肺稳定期药物治疗推荐方案 按照分组推按照分组推 荐方案进行初荐方案进行初 始始 治疗治疗 随后根据个随后根据个 体化的症状和体化的症状和 急性加重风险急性加重风险 评估，进行升评估，进行升 级和级和/或降级或降级 治疗。治疗。 30. B组组 对于B 组患者，目前尚无证据支持哪类长效支气管扩张剂能 更好的缓解症状。 C组组 LAMA在减少急性发作方面优于LABA， 但肺功能和症状改善类似。 升级治疗

9、优先推荐LABA/LAMA，是希 望避免ICS潜在的肺炎风险。不同的病人 对这两种治疗方案可能存在个体差异。 D组组 GOLD2017引用研究显示LAMA/LABA在降低 急性加重和改善肺功能方面优于ICS/LABA。 其中有2项研究是针对低急性加重风险的患者， 另外一项的绝大多数入组患者也为低风险人群。 C和和D组的首选治疗药物方面，总的来说研究依据并不充分，仍然需要更多更深入的研究组的首选治疗药物方面，总的来说研究依据并不充分，仍然需要更多更深入的研究。 31. 如何看待含有如何看待含有ICS的治疗方案的治疗方案 在优化支气管舒张剂应用的基础上在优化支气管舒张剂应用的基础上联用联用ICS

10、过去限制过去限制ICS在严重气流受限的患者中才推荐应用，在严重气流受限的患者中才推荐应用，2017GOLD报告报告 中取消了此限制，中取消了此限制， 只要在支气管舒张剂应用后仍然有急性加重，无论气流受限程度如何，只要在支气管舒张剂应用后仍然有急性加重，无论气流受限程度如何， 都可以考虑都可以考虑ICS的联合应用。的联合应用。 什么病人可以考虑首选什么病人可以考虑首选ICS/LABA的治疗方案？的治疗方案？ 报告中认为目前的研究不够充分。血和诱导痰报告中认为目前的研究不够充分。血和诱导痰中的中的嗜酸细胞预测嗜酸细胞预测 吸入激素（吸入激素（ICS）疗效是研究的热点）疗效是研究的热点 32. GO

11、LD 2017：无论气流受限程度如何， 有急性加重患者都可以考虑ICS的联合应用 GOLD2017报告报告2中中取消了取消了“ICS在严重气流受限的患者在严重气流受限的患者 中才推荐应用中才推荐应用”的限制。的限制。只要在支气管舒张剂应用后 仍然有急性加重，无论气流受限程度如何，都可以考 虑ICS的联合应用。 GOLD 2016报告：ICS推荐用于GOLD 3/4级患者 （FEV155%)，贫 血或WBC增多 生化检查生化检查 有助于发现电 解质紊乱和血 糖增高 心电图心电图 有助于诊断合 并心脏疾病 痰培养痰培养 初始抗生素治 疗无效，需进 行痰培养 辅助辅助 检查检查 急性加重期间不推荐行

12、肺功能检查，因患者无法配合且检查结果不够准确 57. 慢阻肺急性加重主要内容 慢阻肺急性加重的定义和诱因慢阻肺急性加重的定义和诱因1 慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断2 慢阻肺急性加重的临床严重程度评估慢阻肺急性加重的临床严重程度评估3 慢阻肺急性加重的治疗慢阻肺急性加重的治疗4 慢阻肺急性加重治疗后随访和预防慢阻肺急性加重治疗后随访和预防5 58. Company Logo59 患者教育患者教育检查吸入技术，考虑应用储雾罐装置 支气管支气管 扩张剂扩张剂 短效2受体激动剂和/或应用储雾罐或湿化器 定量吸入异丙托溴铵，可考虑加用长效支气 管扩张剂 糖皮质糖皮质 激素

13、激素 泼尼松 40 mg, 推荐口服5天；考虑使用吸入 糖皮质激素 （实际应用剂量可能有所不同） 抗菌抗菌 药物药物 按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗 应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物 门诊慢阻肺急性加重患者的处理门诊慢阻肺急性加重患者的处理 59. 急性加重就诊或入院的潜在指征 60. 控制性氧气治疗控制性氧气治疗 短效支气管扩张剂短效支气管扩张剂 茶碱茶碱 机械通气机械通气:无无 创与有创创与有创 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗: 口服口服/静脉静脉/吸入吸入 抗生素抗生素 急性加重住院治疗措施急性加重住院治疗措施 61. 普通病房慢阻肺急性加重的处理 1氧疗和系列测定动脉血气

14、 2 支气管扩张剂 增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数 联合应用短效2受体激动剂和抗胆碱药物 应用储雾罐或气动雾化装置 3加用口服或静脉糖皮质激素, 推荐疗程 5 天 4当有细菌感染，考虑应用抗菌药物 5考虑无创通气 6 随时注意： 监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐） 密切监护患者 62. ICU 慢阻肺急性加重的处理 1 氧疗或机械通气支持 2 支气管扩张剂 应用气动雾化装置雾化吸入短效2受体激动剂、异丙托溴铵或复方异丙托溴铵 如果患者已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量雾化吸入 3 糖皮质激素 如患者耐受，口服泼尼松40 mg/日

15、，推荐疗程 5 天 如患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，推荐疗程5天 考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素 4 抗菌药物（根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物) 阿莫西林/克拉维酸，呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星） 如果怀疑有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染，考虑抗菌药物联合治疗 可选择环丙沙星和/或抗铜绿假单胞菌的内酰胺类, 同时可加用氨基糖苷类 5 随时注意： 监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐） 密切监护患者 63. 短效支气管扩张剂 使用定量吸入装置和雾化器对患者使用定量吸入装置和雾化器对患者FEV1无显

16、著差异，但后者可能对重无显著差异，但后者可能对重 症患者更方便。症患者更方便。 治疗药物治疗药物 单用SABA或联用SAMA 单用LABA或联用ICS 静脉使用茶碱 备备 注注 常用首选方案：（C类证据） 在急性加重中尚无临床研究评价 由于茶碱类药物会增加副作用， GOLD指南不作推荐 （ B类证据） 64. 糖皮质激素 应不长于应不长于57天天 65. 抗生素应用抗生素应用 有抗生素使用指征的情况下，可以缩短恢复时间和 住院时间，降低早期复发和治疗失败的风险。 病情危重需要机械通气时，应使用抗生素。 抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。 治疗疗程应为5-7天（B类证据）。 66. I 类

17、患者类患者 同时具有三同时具有三 个标准推荐个标准推荐 使用抗生素使用抗生素. II 类患者类患者 具有两项标准具有两项标准 u有脓性痰推荐使有脓性痰推荐使 用抗生素用抗生素 u无脓性痰不推荐无脓性痰不推荐 使用抗生素使用抗生素. III 类患者类患者 仅具有一项标仅具有一项标 准不推荐使用准不推荐使用 抗生素抗生素 1)气促加重 2)咳嗽痰量增加 3)脓性痰 抗生素应用抗生素应用- Anthonisen标准标准 67. 慢阻肺急性加重分组 -2011年欧洲成人下呼吸道感染诊治指南 A组组 无铜绿假单胞菌感 染危险因素 B组组 有铜绿假单胞 菌感染危险因 素 以下几项中的一项，应考虑铜绿假单胞

18、菌感染可能： 近期住院史。 经常（4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史。 病情严重（FEV110 mg/d）。 68. 急性加重抗菌药物的选择 1 无铜绿假单胞菌感染危险无铜绿假单胞菌感染危险 因素：考虑急性加重的严因素：考虑急性加重的严 重程度、当地抗菌药物的重程度、当地抗菌药物的 耐药，价格及顺应性。耐药，价格及顺应性。 可选：复方阿莫西林克可选：复方阿莫西林克 拉维酸、左氧氟沙星、莫拉维酸、左氧氟沙星、莫 西沙星、头孢菌素。西沙星、头孢菌素。 2 有铜绿假单胞菌感染危险因有铜绿假单胞菌感染危险因 素，素， 口服：选择环丙沙星，或左口服：选择环丙沙星，或左 氧氟沙星。氧氟沙星。 静

19、脉：选择环丙沙星或一种静脉：选择环丙沙星或一种 具有抗铜绿假单胞菌感染的具有抗铜绿假单胞菌感染的 -内酰胺类抗菌药物。加内酰胺类抗菌药物。加 氨基糖苷类药物。氨基糖苷类药物。 3 选用口服或静脉滴注抗菌药选用口服或静脉滴注抗菌药 物：疾病的稳定性及严重程物：疾病的稳定性及严重程 度。度。 如临床状况稳定，静脉应用如临床状况稳定，静脉应用 抗菌药物抗菌药物 3 日后，可转换日后，可转换 为口服治疗。为口服治疗。 69. 慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（1） 抗病毒药物治疗急性加重的研究：抗病毒药物治疗急性加重的研究： 病毒（鼻病毒属）病毒（鼻病毒属）: AE慢阻肺发病起重要作用慢阻肺发病起重要作用

20、 1 已尝试多种抗病毒制剂治疗鼻病毒属感染已尝试多种抗病毒制剂治疗鼻病毒属感染 包括包括: 靶向细胞敏感性、病毒附着、受体阻断、病毒外膜、病毒靶向细胞敏感性、病毒附着、受体阻断、病毒外膜、病毒RNA复制复制 和病毒蛋白合成等类的药物和病毒蛋白合成等类的药物 2 除神经氨酸酶抑制剂（扎那米韦）和金刚烷胺治疗流感外，其他抗病毒除神经氨酸酶抑制剂（扎那米韦）和金刚烷胺治疗流感外，其他抗病毒 制剂均无治疗效应，且出现明显副作用和缺乏耐受性制剂均无治疗效应，且出现明显副作用和缺乏耐受性 3 目前没有任何抗病毒药物批准用于治疗鼻病毒属感染，尤其是鼻病毒属目前没有任何抗病毒药物批准用于治疗鼻病毒属感染，尤其

21、是鼻病毒属 感染诱发的急性加重感染诱发的急性加重 4 Mackay AJ. 慢阻肺 Exacerbations: Causes, Prevention, and Treatment. Medical Clinics of North America 2012, 96（4）: 789-809 70. 2011年欧洲呼吸学会（年欧洲呼吸学会（ERS）发布的）发布的 下呼吸道感染处理指南特别指出：下呼吸道感染处理指南特别指出： 急性加重通常不推荐经验性抗病毒治疗急性加重通常不推荐经验性抗病毒治疗 1 流感流行季节，怀疑流感的者；及流感流行季节时，流感高危者，流感流行季节，怀疑流感的者；及流感流行季节

22、时，流感高危者， 如出现典型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症如出现典型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症 状），且起病状），且起病 2 天内考虑抗病毒治疗天内考虑抗病毒治疗 2 慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（2） 71. 氧氧 疗疗 调节氧流量以改善患者低氧血症, 保证氧饱和度在88-92%为目标 Venturi面罩（高流量装置）与鼻导管相比，其提供的氧流量更准确，但 患者耐受力差 氧疗30-60分钟后应查动脉血气以确定氧合是否满意，而没有CO2潴留或 酸中毒 72. 不推荐使用呼吸兴奋剂不推荐使用呼吸兴奋剂 73 机械通气支持 73 .

23、BMJ 2003;326:185. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450-8. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(1):283-91. 有创机械通气有创机械通气 （通过经口气管插管（通过经口气管插管 或气管切开）或气管切开） 无创通气无创通气 （通过鼻或面罩）（通过鼻或面罩） 具有下列至少一项 1.呼吸性酸中毒（动脉pH7.35和 /或PaCO245 mmHg） 2.严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳 或呼吸功增加的临床征象，或二者 皆存在。 不能耐受NIV或NIV失败 呼吸或心跳骤停 呼吸暂停导致意识丧失或窒息 意识模糊、镇静无效的精神运动性躁动 严重误吸 持续性气道分泌物排出困难 心率50次/分且反应迟钝 严重的血流动力学不稳定，补液和血 管活性药无效 严重的室性心律失常 危及生命的低氧血症，且患者不能耐受 NIV 73.