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互联网上网服务营业场所安全审核申请书审核表编号 例DC(各区首字母) 安全审核证明编号 “网吧”名称“网吧”地址法定代表人姓名身份证号 码联系方式终端数量安 全负责人营业面积信息网络安全员姓名从业人员数量提供接入服务单位名称接入互联网方式使用的IP地址(段)派出所意见签字: (盖所章)年 月 日网安部门意见 签字: (盖职能部门章)年 月 日分局意见 签字: (盖局章)年 月 日分局名称: 填表日期:
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