健康守门人的中国之路节选

1、健康“守门人”的中国之路（节选） 作者：团队成员：胡礼鹏 李佳璇 彭书军 郭海兴 吴剑行 日期：2012-10-18 浏览：202 （本节选未经作者审订） 二、研究思路与研究方法 （一）概念界定 1、健康“守门人”一一全科医生 在我国“全科医生”是指就职于基层的社区卫生服务站，为居民提供基本医疗、公共卫生服 务，帮助居民处理常见病、多发病及慢性病，并做好居民日常预防保健服务，是老百姓身边 的健康“守门人”。全科医生与专科医生不同，专科医生只负责解决患者当时当地需要解决 的疾病，不需要对患者进行长期服务，医生与患者是此时此地的权责关系，全科医生与患者 是长期性的服务关系，具体的区别我们通过一个简

2、单的表格来展现。 全科医生对比专科医生 全科医生 专科医生 治疗为主 医疗特点 预防为主 医学观点 以人为本 以病为本 医疗模式 生物一心理一社会医学模式 生物医学模式 接诊病种 常见多发病、慢性病 各项专科疾病 接诊地点 医疗站、家庭、社区 医院 诊断病情 综合性 单一性 医务人员 团队合作 个人诊断 诊断手段 临床经验 仪器诊断 所需设备 简单医疗仪器 专业医疗仪器 医疗责任 持续性 短暂性 医患地位 平等合作 权威指导 医患关系 亲密朋友、熟人关系 劳务关系 2、全科医疗 全科医疗服务是指全科医生以社区为定向为居民提供持续性、综合性的突出人的存在的医疗 服务，主要以疾病预防为主， 提供健

3、康保健信息他通过强调居民日常保健的重要性，协助居 民养成良好的生活作息，从而将居民的患病几率降至最低。 目前北京市的全科医疗服务正处于初步的探索阶段，还不能称之为完全意义上的全科医疗服 务体系。在运行社区全科医疗服务的过程中，我们借鉴了国外的经验，但是由于我国国情的 不同，医疗系统缺乏一个完整的体系，社会保障机制还不够健全，在近期内很难有实质性的 进展。4、社区首诊 在全科医疗服务体系中， 有一个相当重要的组成部分是社区首诊制度。 所谓的社区首诊是指 当居民患病时，需要首先到所签订服务协议的社区卫生服务站就诊，当社区卫生服务站无法 救治时，再由全科医生将其转诊到相应的上一级医院或专门的医生那里

4、继续治疗。 3、双向转诊 双向转诊是指对全科医生无法救治的需要转诊的患者，由全科医生填写统一印制的转诊单， 转入上一级医疗机构进行救治，这是所谓的“上转”；当患者接受了良好的医疗救治后处于 康复期间，不需要占用上一级医疗资源时，患者则由上一级医疗机构转入社区卫生服务站进 行康复治疗，这就是“下转”。 （四）研究对象 1样本情况 这次调查本次共发放问卷 180份，回收问卷171份，回收率为95%其中回收有效 问卷163份，问卷有效回收率为 90.56%。样本的具体情况参加以下表格。 表一 按城区区分 城区 发放问卷 回收问卷 有效冋卷 东城区 87 85 84 西城区 68 61 56 海淀区

5、25 25 23 总计 180 171 163 表二 按年龄区分 年龄 有效冋卷 百分比 20岁及以下 4 2.5% 20 -30岁 （含） 15 9.2% 30 40岁 （含） 8 4.9% 40 -50岁 （含） 22 13.5% 5060岁（含） 30 18.4% 60岁及以上 84 51.5% 总计 163 100% 表三 按性别区分 性别 有效冋卷 百分比 男 57 35% 女 106 65% 总计 163 100% 三、研究发现 （一）居民对全科医生及全科医疗的认知程度 社区全科医疗服务基于社区卫生服务站来开展服务，我们首先通过几个数据向大家展示目前 北京市部分城区居民对于全科医生

6、及医疗服务的认知状态。 表五 项目 是 否 是否知道社区卫生服务站 93.9% 2.5% 是否听说过“全科医生这一职业” 56.4% 43.6% 是否听过“全科医疗”这一服务 53.4% 46.6% 是否接受过“全科医疗服务” 61.3% 38.7% 上表反映多数社区居民都知道所在的社区有社区卫生服务站，但是却只有一半左右的居民知 道社区卫生服务站有“全科医生”这一职业或“全科医疗”这一服务，其中接受过全科医疗 服务的居民所占的比例也不高。根据对数据的统计分析发现，年龄、性别、职业、收入水平 都对居民是否了解“全科医生”或“全科医疗”产生了重要影响。随着年龄、学历的增长， 对其了解的人群的比例

7、也逐渐增加，而其中女性的比例远远大于男性的比例。同时月收入水 平在1200到4000元的人群占据了其中的主要比例。在对“是否接受过社区全科医疗服务” 的数据进行分析时，大致也表现了类似的情况。此外通过我们对部分居民的访谈得知部分居 民对于社区全科医疗服务存在认知上的误区。 问：您去过附近的社区卫生服务站吗？ 答：没有，这种小地方趁早取缔了算了。 问：您为什么这样说呢？ 答：这大病看不了，小病又没药，有啥用呢？况且小病自己解决就成。我更愿意去大医院。 就像这位居民所说的，部分居民对社区卫生服务站的医疗水平持一种怀疑态度，甚至有 17.5%的居民认为“全科医生”是一种低端职业。 问：您是否赞同“全

8、科医生”是低端职业的这种说法？ 答：当然低端了，哪有大夫愿意上这来上班啊，没啥发展，来这的的也就那么回事。 （二）居民对全科医疗服务的满意度 从表六我们可以看到超过一半的居民对社区医疗服务持非常满意或满意的态度，累计 96.8%的居民认为社区全科医疗服务到达了一般以上的水平，也就是说现阶段北京市全科医 疗服务已经取得一个相对良好的成果。 表六 居民对社区全科医疗服务的满意度 频数 百分比 15 14.2% 56 52.8% 31 29.2% 2 1.9% 2 1.9% 163 100% （三）影响居民选择社区全科医疗服务的因素 是否了解“全科医生”这一职业和“全科医疗”这一服务体系，直接影响到

9、居民是否愿意选 择在社区卫生服务站就诊。在受访的 163位居民中，接受过全科医疗服务的占了总数的 61.3%。针对这61.3%的居民，我们对影响其选择社区卫生服务站的因素进行了统计分析。 表七 影响居民选择社区卫生服务站就医的因素 百分比 是否 5.7% 94.3% 48.1% 51.9% 47.2% 52.8% 30.2% 69.8% 好 23.6% 76.4% 18.9% 81.1% 介绍 4.7% 95.3% 从表六中可以反映，多方面的因素影响了居民是否选择在社区卫生服务站就医。我们对影响 因素的比例从高到低做了一个排序，很明显排在前三位的是在社区医疗站就诊相比大医院要 方便，服务态度要

10、好，医药费用也相对较低。= 将近一半的居民选择社区卫生服务站就诊， 是因为服务态度好和价格低， 但是认为在社区 卫生服务站就诊相比大医院要便宜所占的比例远远低于了我们的预期。在查阅资料和与医生 交谈的过程中我们得知，在社区就诊的医保报销比例高达 90%高于大医院就诊的报销额度。 （四）全科医疗服务的现状 1关于全科医生及全科医疗 全科医生把病人当做有血有肉、有感情的人，而不是一台待修理的机器。王大夫是南锣鼓巷 社区卫生服务站的站长，南锣鼓巷社区卫生服务站承担了4个居委会的居民的基本医疗服 务，平均每天来社区卫生服务站就诊的患者有40人左右，主要以拿药为主。全科医疗服务 在我国逐渐被重视的时间并

11、不长远，其中也存在很多的问题和弊端。就全科医生本身而言， 我们主要发现了以下的一些问题。 第一、工作压力大、工资待遇低。 按照北京市的要求，每 2000名居民需要配备一名全科医生，而实际上一名全科医生所负责 的居民往往远远高于所要求的比例。 根据北京市社区卫生管理中心相关负责人描述，全科医生的待遇水平大概是每年5、6万， 勉强达到北京市基本工资标准。 第二、晋升机制不完善，缺乏职业发展规划。 新医改方案中提出在职称晋升、业务培训、待遇政策方面给予适当的倾斜。而实际情况是， 由于全科医生接触的主要以慢性病常见病、老年人为主，接触面相对狭小，难以有大的突破， 在晋升方面存在较大困难，大医院不愿意接

12、收全科医生。 第三、背负舆论压力。 政府部门在对社区卫生服务站全科医疗服务进行宣传的时候，并没有考虑到社区卫生服务在 的现实情况，往往宣传效果大于实际承受力， 居民由此产生落差， 认为社区卫生服务站存在 欺骗行为，而全科医生则背负了该舆论压力。 第四、风险承担机制不完善。 我们所走访的四个社区卫生服务中心，都以小型医院改编而成，更多的沿袭了传统的医生坐 诊服务。调查结果显示， 社区出诊的比率相当低， 很多医生不愿意出诊提供上门服务，除非 病人卧病在床。而更为主要的原因是担心承担医疗事故责任。 当一位医生因为担心承担医疗责任时，我们可能会愤怒，但是我们站在医生的角度去看，一 套完善的医疗风险承担

13、机制是保证医生正当权益的必要途径。 2、关于社区卫生服务站 根据北京市社区卫生服务管理中心相关数据显示，北京市目前16个区县共有300多个社区 卫生服务中心，1000多个社区卫生服务站。多数由诊所、卫生站基础上改建而成这就在一 定程度上造成了北京市社区卫生服务站，服务质量参差。 第一、医疗硬件设施不全、简陋。 社区卫生服务站与国外全科医生所开设的诊所处于同一个意义级别，都为居民提供基础的医 疗健康服务，这就决定了医疗站需要配备基本的医疗检查仪器。在我们走访的这15天时间 里，除了 4个社区卫生服务中心拥有独立的相对良好的医疗环境，剩余的7个社区卫生服务 站都是挤在狭小的居民房里。 基层医疗服务

14、站由于资金的缺乏，没有能力提供相对优良的医 疗服务环境。北京市对社区卫生服务站的最低要求是不少于120平方米的建筑面积，虽然在 建筑面积上达到了基本的要求，但是在医疗器械上却没有太多的保障。医疗硬件设施的匮乏 也是造成全科医生无法更深入进行医疗服务的原因之一。 第二、药品不全，开药周期短。 居民普遍反映的一个问题就是社区医疗站的药品不全，很多常用的药在社区都没有办法拿 而负责这片社区健康服务的社区卫生服务站的站长给我们的解释则是药品完全由上级配给， 卫生站没有权利进行干预。居民反映的另外一个普遍的情况是医生所开的药品太少。据我们 了解根据医保规定门诊开药量，急诊病不得超过3日量，慢性病不得超过

15、7日量，行动不便 的可开2周量。 第三、人力资源缺乏，医生素质参差不齐。 全科医生的数量主要根据一个地区的人口数量来分配，根据北京市关于进一步加强全科医 学人才培养的实施意见，到2010年北京市社区居民与全科医生的配置比例应为3000 : 1, 目前基层全科医生主要以大医院下转的专科医生为主，虽有全科医生资格证，缺乏系统全面 系统的全科医学培训。而正在培养的全科医学专业的学生尚未毕业进入行业，社区医疗服务 人员素质参差不齐， 尤其体现在全科护士方面。例如在某社区卫生服务站，病人拿药时，护 士会擅自建议病人改用其他药品。苏州街社区卫生服务站配置了4名全科大夫和3名护士， 负责4个社区大约1300

16、0人左右；槐柏树社区卫生服务站配置 3名医生和3名护士。这些配 置基本上满足了北京市 20003000居民配备一名全科医生和一名全科护士，却难以应付日 常工作。全科医疗服务的另外一个重要的部分是全科护士。 “我们社区卫生服务站的护士都是一些小药房、小诊所转过来的，素质真差劲儿，整天没 事儿闲着就是聊一些难以启齿的笑话，甚至还和病人吵架。” 个案2这样向我们描述。据了解在社区提供全科医疗服务的护士并没有强制性的要求参加 “全科护士”职业资格考试认证，有相当一部分护士并没有接受过全科医疗医学培训。 第四、管理体制松散，没有形成团队。 在甘家口社区卫生服务中心的大厅我们看到，墙上挂着“家庭医生式服务

17、团队”、“健康管 理团队成员工作职责”等一些简介。在社区简介上我们可以看到明确的分工，相互配合，各 司其职。但是在社区全科医疗服务的过程中，我们难以看到真正的团队服务， 第五、健康档案失去价值。 新医改中提出要“加快医疗卫生信息系统建设，但是在实际的操作过程中，由于多种因素的 影响，健康档案并没有发挥其预期的功效。我们在调查中就发现某社区卫生服务中心在对居 民慢性病管理的档案中，随意修改就诊日期，根据大致的医疗记录可以修改病人的病症。 同时多数居民并没有认识到建立健康档案的必要性，甚至有居民认为健康档案涉及到个人的 隐私问题而拒绝建立自己的健康档案。而社区建立的健康档案的健康管理需要花费大量的

18、时 间成本和人力成本。另外一个发现是健康档案信息无法共享。健康档案只能在社区卫生服务 系统共享，不能与大医院之间进行共享。需要重新进行检查诊断， 这在一定意义上是对医疗 资源的浪费，而这一点在大医院之间表现得更为突出。 第六、双向转诊的流于形式。 “双向转诊”机制作为全科医疗服务的重要组成部分，在解决就医困难方面发挥了重要作用。 但是实际的操作过程中往往差强人意，目前的“双向转诊”机制可以说处于一个相当低的水 平我们发现双向转诊主要存在以下几方面问题。 首先，上转容易下转难，转入容易转出难。 目前社区卫生服务站转诊一般都以口头形式建议患者到上一级医疗机构就诊，很少做出书面 转诊单。居民可以很容

19、易的进入上一级医院，而一般情况下大医院不会对居民进行下转，社 区卫生服务站与大医院之间存在不对等关系。 其次，缺乏有效的约束监管机制，以及信息共享平台 “双向转诊”机制缺乏统一的转诊标准、激励和约束机制及监管制度。对于转诊并没有强制 要求，随意性较大。再加上相关配套支持不够完善，转诊相比直接去医疗机构手续要麻烦许 多，社区卫生服务机构无法通过信息平台将健康档案的内容传到上级医院。而为了能够确诊， 患者进入一个新的医疗机构就需要进行一次新的检查。 最后，居民缺乏转诊意识。 由于实施双向转诊制度的时间并不长久，社区卫生服务站与上一级医疗机构转诊之间并没有 做到位，居民对转诊并不是很关心， 很多居民

20、表示发现自己生病的话会直接选择进入大医院， 社区卫生服务站不会成为首选。因为他们担心社区卫生服务站的医疗水平有限，难以确诊， 耽误了病情。 问：您是否听说过大医院和这种小的社区医疗站的双向转诊？ 答：知道，但谁有大病上那瞧啊，转诊不耽误时间，要我说这生病可不是小事。 第七、资源浪费。 社区卫生服务中心要求 24小时值班，但是医生表示，每天晚上需要有一名医生和一名护士 值班，然而过来就诊的患者一星期难得有一个。在夜里患病会直接进入大医院，而不会选择 在社区就诊，这种制度其实是对物力和人力资源的浪费。 四、思考对策 要推动我国全科医疗服务的健康发展，必须解决现存的一系列问题，结合我们的调研资料， 我们主要提出了一下几点建议： 第一、加强宣传，改变居民传统的就医观念。 增强社区全科医疗服务的宣传力度，通过电视、报纸、广播等多种形式，对全科医生社区全 科医疗服务进行一个真实到位的宣传，提升居民注重日常的预防保健的意识，养成良好的医 疗卫生习惯，防病与未然。 第二、畅通“双向转诊”机制。 建立完善的医疗信息共享系统，实现社区居民健康信息与大医院之间进行共享，畅通社区与 大医院之间的联系，为双向转诊提供一个良好的基础保证。建立一定的制度规范双向转诊机 制，并实行一定的监督机制促使全科医生以及上一级医疗机构建立转诊意识， 第三、实行竞