临床医学骨外科教案

1、外科学教案首页教师：余峰彬标 题: 骨 折 概 论 学时:理论2学时教学目的: 1.说出骨折的定义、病因、分类、影响骨折愈合的因素。2.说出骨折的临床表现与专有体征。3.说出骨折的急救与治疗方法。教学重点:骨折的定义、病因、分类、影响骨折愈合的因素。骨折的临床表现与专有体征。骨折的急救与治疗方法。教学难点: 骨折的分类、影响骨折愈合的因素。教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生理解掌握骨折的定义、病因、分类、影响骨折愈合的因素。骨折的临床表现与专有体征。骨折的急救与治疗方法。在讲课时按需要随时播放有关视频以加深学生理解。教 具:powerpoint课件、视频、骨折X线片、教材作业布置:预

2、习常见骨折。授课内容:见下页教 学 内 容教学活动及时间骨 外 科骨 折?定义:骨的连续性或完整性中断称骨折。骨折原因?直接暴力 骨折发生在暴力直接的部位。多为开放性骨折，软组织损伤常较重。?间接暴力 多为闭合骨折，软组织损伤较轻。暴力经挤压、传导、杠杆、扭转等作用发生骨折。?肌牵拉力?骨骼疾病 如骨髓炎、骨囊肿、骨肿瘤等，较小的外力即可诱发骨折，称为病理性骨折。?积累劳损 长期、反复的直接或间接暴力（如长途行走），可集中在骨骼的某一点上发生骨折。骨折类型?依据骨折是否和外界相通可分为：开放与闭合性骨折?依据骨折的程度分类：完全性骨折与不完全性骨折?依据骨折的形态分类：横形、斜形及螺旋形骨折、

3、粉碎性骨折、压缩骨折、星状骨折、凹陷骨折、嵌入骨折、裂纹骨折、青枝骨折、骨骺分离?依据解剖部位来分类：如脊柱的椎体骨折，干骺端骨折，关节内骨折等。?依据骨折前骨组织是否正常分类：外伤性骨折、病理性骨折?依据骨折稳定程度分类：稳定性骨折、不稳定性骨折?依据骨折后的时间分类：新鲜骨折、陈旧性骨折（伤后三周以上）骨折段移位的类型:侧移 成角 旋转 短缩 分离骨折移位的因素：1暴力的大小、作用方向和性质。2肢体远侧段的重量。3肌肉牵拉力，经常存在，因疼痛肌肉发生痉挛而增强。4搬运及治疗不当。 骨愈合过程影响骨折愈合因素?年龄 儿童生长活跃，骨折愈合较成人快。?全身健康情况 病人的一般情况不好，如患营养

4、不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等疾病时 ，均可使骨折延迟愈合。?局部因素 ?1.引起骨折的原因:电击伤和火器引起骨折愈合较慢。?2.骨折的类型:嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折因接触面积大，愈合较横形、粉碎形骨折快。闭合性较开放性快。?3.骨折部的血运情况?4.软组织损伤的程度?5.感染?6.神经供应的影响:截瘫、神经损伤的病人骨折，愈合较慢。?7.软组织的嵌入?治疗方法不当1.复位不及时或复位不当?2.过度牵引?3.不合理的固定?4.手术操作的影响?5.不正确的功能锻炼 幻灯5幻灯间接暴力、肌肉拉力骨折图解幻灯骨折分类示意图幻灯移位图解漫画示意图幻灯5幻灯幻灯血循环不佳，易发生延迟连接、

5、不连接或无菌性坏死图解教 学 内 容教学活动及时间骨折临床愈合的标准?骨折部无压痛及沿肢体纵轴无叩击痛。?自行抬高患肢无不适感。?用适当力量扭转患肢，骨折处无反常活动。?X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。?外固定解除后伤肢能满足以下要求 上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。?连续观察两周骨折处不变形。骨折的临床表现及诊断?首先要判断有无骨折存在，再进一步明确骨折的部位、类型和移位情况。在诊断骨折同时，还要及时发现多发伤与合并伤。?诊断骨折主要是根据病史、症状、体征和X线检查。?一、外伤史?询问病史应抓住三个方面的问题：受伤情况（时间、

6、地点、部位、姿势、暴力的性质、方向和大小）。疼痛（什么部位疼痛）。功能障碍（运动障碍、感觉障碍、排尿障碍等）。?二、症状和体征?全身表现：1休克 2体温增高 ?局部表现?1骨折的专有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感 以上三种体征只有发现其中之一，即可确诊。但未见此三种体征时，也可能有骨折，如青枝骨折、嵌插骨折、裂缝骨折。?2骨折的其它体征:疼痛与压痛、肿胀及瘀斑、功能障碍?三、骨折的X线检查：诊断骨折主要依据病史和体征。用X线确定骨折类型和移位情况，一般要求是拍正、侧位片，同时包括一个临近的关节，有些骨折还需加拍特殊的投照位置。骨折合并症?早期合并症：?休克、血管伤、神经伤、缺血性肌挛缩

7、、感染、内脏损伤 、关节损伤、脂肪栓塞、静脉栓塞、坠积性肺炎。?晚期合并症：?肾结石（长期卧床脱钙）、压疮、关节僵硬、骨化性肌炎、缺血性骨坏死、畸形连接和生长畸形、骨折延迟连接和骨不连接。骨折急救?急救的步骤：一般原则是就地包扎、止血和固定，首先应判断伤员有无紧急情况，如心脏骤停、窒息、大出血、休克及开放性气胸等，应有针对性的进行急救。?出血的处理：加压止血、止血带止血、钳夹或结扎?固定：应就地取材，如木板、树枝、枪枝，上肢可贴胸固定，健侧下肢固定患侧下肢等。?安全迅速地转运 ?治疗休克 ：给氧、保暖，迅速输全血，恢复血循环，必要时先给血浆或代血浆或其它液体。?止痛?预防感染 ?早期应用抗菌素

8、及破伤风抗毒血清。幻灯5列表常见骨折愈合时间，仅作参考幻灯幻灯幻灯并发症图解幻灯教 学 内 容教学活动及时间闭合性骨折的治疗?治疗原则：复位、固定、功能锻炼和药物治疗。?复位的时间:骨折整复越早越好。?复位标准 ?解剖复位是指完全的复位，是最有利于功能恢复的。?功能复位为不完全复位。标准 :手法复位整复后，骨端有一定接触，例如50左右对位，没有重叠和分离，没有成角或旋转畸形即可，再靠骨折重新塑形的机能，可以获得良好的功能，因此，功能复位是手法复位一般选择的标准，若手术复位应要求得到解剖复位。?复位的方法 :手法复位、牵引复位、手术复位。手法复位?凡能手法达到功能复位和用外固定保持的，都应采用手

9、法复位。?麻醉:可用局麻或神经阻滞麻醉，儿童也可采用全麻。?手法 用牵引克服肌肉收缩，原则上是将远侧骨折段对准近侧骨折段。必要时采用辅助手法：?拨伸牵引：矫正成角移位和旋转移位。?手摸心会：触摸骨折部，参考X片。?反折、回旋：反折矫正缩短移位，回旋手法矫正旋转移位（斜形骨折）。?端提、捺正 ：上下侧（即前后侧或背掌侧）方移位可用端提手法，内外侧（即左右侧或桡尺侧）方移位，可用捺正手法。?分骨、板正：骨折段因成角移位及侧方移位而相互告拢时，术者可用两手挤压骨间隙，使骨间膜紧张。青枝骨折仅有成角移位时，可用板正矫正。?复位后需检查复位情况，观察肢体外形，抚摸骨折处的轮廓，与健侧对比，并测量患肢的长

10、度。X线透视或摄片检查。持续牵引复位?多用于肌肉强大有移位的骨折；或用于手法复位困难，局部肿胀较重的情况，以及不能用外固定保持对应的骨折。持续牵引使肌肉松弛，恢复骨骼的长度及轴线,达到逐渐复位的目的。持续牵引有一定的固定作用。骨痂形成后，可去除牵引，用小夹板固定或石膏固定，也可继续牵引至骨折愈合。?皮肤牵引：用宽胶布两条贴于骨折远端肢体两侧皮肤，连接分开板，系以重量，通过滑车进行牵引。牵引重量不能超过23公斤，最好在两三天内逐渐加量，皮肤牵引很难维持超过34周。牵引期间要经常检查。此法适用于（4 5岁以下的幼儿），儿童及老年肌肉软弱，骨折无移位者。?骨牵引 ：用不锈钢针穿过骨质，通过牵引弓、绳

11、子及滑车进行牵引。牵引重量为体重的1/71/8，牵引时间可长到23月，适用于一切有移位的成人骨折。常用的牵引部位有上肢的尺骨鹰咀，尺、桡骨下端，指骨远端；下肢为股骨髁上，胫骨结节，胫骨下端及跟骨。脊柱骨折可行头颅牵引。幻灯5幻灯手法复位视频手法复位图解6幅幻灯皮牵骨牵5幅图解教 学 内 容教学活动及时间手术切开复位?切开复位及内固定指征?骨折端间有肌肉，骨膜或肌腱等软组织嵌入。?关节内骨折。?手法复位与外固定未能达到功能复位者。?骨折并发主要的血管损伤。?多处骨折为了便于护理及治疗，防止并发生症，可选择适当的部位切开复位和内固定。?局部血运不佳，如股骨颈骨折。?陈旧性骨折，骨折已畸形愈合。?切

12、开复位的缺点：?切开复位必须分离一定的软组织和骨外膜，影响骨折的血液供应，导致骨折延迟愈合，甚至不愈合。?增加软组织的损伤，致使局部抵抗力降低，若无菌技术操作不严，易发生感染，引起化脓性骨髓炎。?骨固定器材质量不佳者，可因生锈和电解的作用，发生无菌性炎症，使骨折延迟愈合或不愈合。?骨固定器材规格选择要求较严，如选择不当，可在术中发生困难，或影响固定效果。?骨折愈合后，某些内固定需拔除，还要再做一次手术。?切开复位应严格掌握指征，能不用手术解决的问题就不做手术，能用简单方法解决的则不用复杂的方法。骨折的固定?固定是维持已整复的位置，是骨折愈合的必要条件。石膏外固定?优点是有良好的塑形，干固后比较

13、坚固，不易变形松散。固定应包括骨折处上下关节，固定作用可靠，利于搬运伤员和后送。缺点是石膏管型坚硬，不切开松解，会影响肢体的血液循环，肢体肿胀消退后易使骨折再移位；上下关节长期固定，易有肌肉萎缩及关节僵硬，骨折愈合较慢。?治疗骨折的目的是恢复肢体的功能，固定骨折时，如果不影响骨折的对位，都应将有关的关节固定在功能位置上。?功能位就是保持肢体功能最好的位置。在选择时，应考虑年龄、性别、职业，该关节的主要功能及其它关节的活动情况。各关节的功能位置肩外展55，前屈30内旋15 儿童外展70 肘屈70-90，如两侧关节僵硬，右侧屈70，左侧屈110（如生活习惯使用左侧者相反） 腕背屈30手指拇指外展对

14、掌，掌指、近指间关节均屈45，远指间关节屈25 半握拳状髋外展10，外旋5，屈15 膝屈5-10 幻灯5幻灯幻灯视频幻灯列表幻灯教 学 内 容教学活动及时间小夹板固定?中西医结合治疗四肢闭合性骨折，复位后采用不同材料如柳木、杉树皮、塑料、纸板等制成适用于各种部位的夹板作固定物。?夹板不超过骨折上、下关节，并用三个纸垫衬于夹板与皮肤间，用带子固定夹板，通过纸垫的压力，夹板的弹性和布带约束力，对骨折形成三点的挤压的杠杆作用，保持骨折对位。尺桡骨折加用分骨垫。股骨骨折需同时用持续牵引。?小夹板固定能有效地防止骨折端再发生移位，并能在骨折固定期内及时进行关节功能锻炼。小夹板固定并不妨碍肌肉收缩，从而挤

15、压骨折端，利于骨折愈合。?小夹板固定具有固定确实，骨折愈合快，功能恢复好的优点。但必须正确掌握应用，否则可因绑扎太松或衬垫不当而失去固定作用，或绑扎太紧而产生压迫性溃疡、缺血性肌肉挛缩，甚至肢体环疽等不良后果。牵引固定?持续牵引即可用于复位，也可用来固定。?牵引的指征：?股骨闭合性骨折。?股骨、胫骨开放性骨折。?已感染的开放性骨折。?颈椎骨折或脱位。?应用牵引时，必须注意按病人年龄、性别、肌肉发达程度及软组织损伤的情况，随时调整牵引的重量，即要达到复位和固定的目的，又要防止过牵和畸形愈合。功能锻炼?骨折早期?伤后12周内，患肢局部肿胀、疼痛、且容易再发生移位，此期功能锻炼的主要形式是使患肢肌肉

16、做舒缩活动。原则上，骨折部上、下关节暂不活动，而身体其他各部关节均应进行功能锻炼。目的在于促进患肢血液循环，有利于消肿，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。?骨折中期?两周以后患肢肿胀消退，局部疼痛逐渐消失，骨折端已纤维连接，并正在逐渐形成骨痂，骨折部日趋稳定。除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外，并在健肢或医护人员的帮助下逐步活动上、下关节，动作应缓慢，活动范围应由小到大，接近临床愈合时应增加活动次数，加大运动幅度和力量。?骨折后期?骨折临床愈合后，功能锻炼的主要形成是加强患肢关节的主动活动锻炼，使各关节能迅速恢复正常活动范围。幻灯5小夹板固定图示加压垫及小夹板3幅幻灯内固定图示幻灯5教 学 内 容教学活

17、动及时间药物治疗?祖国医学按三期分治的原则。?早期以活血化瘀为主。基本处方是在活动止痛汤的基础上加减。如当归、赤芍、丹参、桃仁、红花、地必虫、骨碎补、落得打、川续断、延胡索各9克、桑枝12克。片剂 可用化瘀活血片，七星散等。?中期以和血生新为主。治疗基本以片剂为主，如接骨片、接骨紫金丹等。汤剂可用续骨活血汤，如当归、白芍、主地、泽兰叶、地必虫、骨碎补、川续断、落得打、延胡索各9克、陈皮、枳壳各6克、鸡血藤、桑枝各12克。?后期以固本培克为主，可用健步虎潜丸，每次服5克，服二次，或用汤剂，如生血补髓汤加减（当归、白芍、川断、狗脊、补骨脂、牛藤、杜仲、生地、熟地、黄芪、桑枝各9克,络石藤15克，也

18、可用八珍汤，补中益气汤等。?西药左旋多巴等，中成药伤科接骨片，壮骨关节丸、三七片等。开放性骨折?开放性骨折和闭合骨折的根本区别就在于覆盖骨部位的皮肤或粘膜破裂，骨折处与外界相通。?开放骨折的治疗原则：?1.正确辩认开放骨折的皮肤损伤。?2.彻底清创。?3.采取可靠的手段固定骨折端。?4.采取有效的方法闭合伤口，消灭创面。?5.合理使用抗生素。幻灯5幻灯5外科学教案首页教师:余峰彬标 题: 常见四肢骨折 学时:理论2学时教学目的: 1.简述上肢骨折中锁骨骨折、肱骨外科颈、肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、尺桡骨干骨折、桡骨下端骨折的临床特点。2.简述下肢骨折中股骨颈骨折、股骨干骨折、髌骨骨折、胫、腓骨骨

19、折、踝部骨折的临床特点。3.简述上下肢各骨骨折的治疗方法。教学重点:肱骨髁上骨折、桡骨下端骨折、股骨颈骨折、股骨干骨折、胫腓骨骨折教学难点:胫、腓骨骨折、各骨折的复位固定方法教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生掌握肱骨髁上骨折、桡骨下端骨折、股骨颈骨折、股骨干骨折、胫腓骨骨折的临床特点。观看骨折复位视频以突破难点。教 具:powerpoint课件、骨折复位视频、骨折X线片图、教材作业布置:课外阅读有关骨折治疗的文献及预习脊柱骨盆骨折授课内容:见下页教 学 内 容教学活动及时间常见四肢骨折上肢骨折(Fracture of the upper limb)?锁骨骨折(Clavicular f

20、racture)?锁骨呈“S”形。内侧凸向前，外侧凸向后。是肩胛带与躯干唯一联系支架。?骨折原因及类型 间接暴力造成骨折多见。跌倒时手或肘着地，肩部着地更多见。多发生儿童及青壮年。骨折多为斜形或横行，其部位多见于中段；直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横型。幼儿多为青枝骨折。?移位机理 骨折近段受胸锁乳突肌牵拉向上，远段因上肢重量及胸大肌牵拉向下，向前及向内移位。?临床症状及诊断 骨折后肿胀，压痛或有畸形，可能摸到骨折断端。伤肩下沉并向前内倾斜，上臂贴胸不敢活动，健手托扶患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉引起疼痛。易并发气胸、锁骨下动脉伤、臂丛神经伤锁骨骨折复位法?治疗?幼儿青枝骨折用三角

21、巾悬吊即可。?有移位骨折用“8”字绷带固定12周。?少年或成年人有移位骨折，手法复位“8”字石膏固定。肱骨外科颈骨折(Surgical neck fracture)?肱骨外科颈位于解剖颈下23cm，即肱骨大结节之下,胸大肌止点之上，最易骨折故名为外科颈骨折。好发于中老年人。?骨折原因及类型:?无移位肱骨外科颈骨折:包括裂缝型和无移位嵌入型骨折。直接暴力较小，可产生裂缝骨折。跌倒时，上肢伸直外展，手掌触地，两骨折断端嵌入而无移位产生无移位嵌入骨折。?外展型骨折:间接暴力（跌倒：上肢外展、手着地） 近端内收，远端外展，向前内成角或重叠畸形?内收型骨折:间接暴力（跌倒：上肢内收、手或肘着地） 近端外

22、展，远端内收， 向外成角或重叠畸形移位机理?肱骨外科颈骨折后，受肌肉牵拉引起移位。?骨折近段受岗上，岗下肌牵拉而外展与外旋移位；?骨折远端受胸大肌、背阔肌、大园肌、肱二头肌和三角肌牵拉向前内上方移位。?如果所受暴力大，骨折移位多，可损伤腋神经和臂丛神经，以及腋窝处动、静脉。幻灯5幻灯幻灯视频图示幻灯图示幻灯教 学 内 容教学活动及时间临床症状及诊断?肱骨外科颈骨折诊断容易。了解受伤历史及发病机理，伤后肩部疼痛、肿胀、皮下瘀血、肩关节活动受限。大结节下方骨折处有压痛。根据肩部正位X片可显示外展或内收骨折类型。还必须有侧位片（穿胸位）了解肱骨头有无旋转、嵌插、前后重迭移位畸形，以便明确有无骨折端向

23、前成角。?肱骨外科颈骨折应与肩关节脱位鉴别。治疗?无移位骨折 三角巾悬吊3周。?外展型骨折 手法复位，腋下放垫，贴胸石膏固定4周，固定后强调早期功能锻炼。?内收型骨折 手法复位，外侧放垫，贴胸石膏固定4周 （如不稳定，可用肩人字石膏固定4周）。手术复位及内固定：手法复位不成功，复位不满意，或骨折后34周未经复位，仍有明显移位青壮年，应采用手术复位，骨园针或螺钉内固定，如骨骺分离，为了准确复位可切开复位，适当内固定。外科颈骨折重点分类和治疗无移位 三角巾悬吊 外展型 （远端外展） 腋下放垫，贴胸石膏 内收型 （远端内收） 外侧放垫，贴胸石膏或肩人字石膏 与肩脱位鉴别: 肩外形、肱骨头位置、贴胸试

24、验 并发症:腋动静脉伤、臂丛神经伤肱骨干骨折(Fracture of humeral shaft)?发病率占全身骨折35，多发于30岁以下成年人。按发生部位可分上、中、下1/3。肱骨中下段骨折容易合并桡神经损伤，出现腕下垂、拇指不能外展、掌指关节不能自主伸直等。?骨折原因与类型?直接暴力 常见于中1/3，多为粉碎或横型骨折。?间接暴力 多见于下1/3，骨折线为斜型或螺旋型。?旋转暴力 投手榴弹突然间前臂及肱骨远端向前及内旋，而肩部及肱骨近端未能前旋，导致投掷的扭转螺旋骨折。骨折线为螺旋型。?移位机理：三角肌止点以上，骨折近段因胸大肌、背阔肌及大园肌牵拉向前内移位，骨折远端受三角肌牵拉向上外移位

25、。?骨折线在三角肌止点以下，骨折近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位，骨折远段因肱二头肌，肱三头肌收缩向上移位。肱骨干骨折治疗?手法复位小夹板固定：麻醉后，纵向牵引纠正重迭，推按骨折两断端复位，小夹板固定。长管型石膏固定限制肩、肘关节活动。石膏过重造成骨端分离，影响骨折愈合。?骨折合并桡神经损伤，骨折无移位，神经多为挫伤，小夹板或石膏固定，观察13月。骨折移位明显，桡神经嵌入骨折断端，手法复位可造成神经断裂应特别小心。手术探查神经时，同时作骨折复位内固定。晚期神经伤多为压迫或粘连，应手术治疗。?开放骨折：伤轻无神经受损，可彻底清创，关闭伤口，闭合复位外固定，变开放伤为闭合伤。伤情重错位多可彻底清

26、创，探查神经、血管。同时复位固定骨折。?陈旧性肱骨干骨折不愈合：牵拉过度造成延迟愈合或不愈合者多见，用石膏固定尤为常见。治疗肱骨干骨折时，要注意骨折断端分离，早期发现及时处理。已经不愈合者，应手术内固定并植骨促进愈合。幻灯5列表比较幻灯复位图示幻灯幻灯幻灯移位机理图示幻灯复位固定图示教 学 内 容教学活动及时间肱骨髁上骨折(Supracondylar fracture)?多发生10岁以下儿童，成年人很少见。?一、骨折类型及移位机理?根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。?伸直型 最多见，占90以上。间接暴力（跌倒：肘伸直或半屈，手着地） 近端向前下，远端向后上，骨折线斜向后上。骨折近

27、段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉。骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。?屈曲型：较少见。间接暴力（跌倒：肘屈，肘着地） 近端向后下，远端向前上，骨折线斜向前上。?粉碎型：多见于成年人。可分型和型或粉碎型骨折。桡偏型：与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻，但解剖复位或矫正过度时，亦可形成肘内翻畸形。尺偏型：骨折暴力来自肱骨髁前外方，骨折时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压，产生一定塌陷。前外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整。骨折远端向尺侧移位。因此复位后远

28、端容易向尺侧再移位。即使达到解剖复位，因而内侧皮质挤压缺损而会向内偏斜。尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。肱骨髁上骨折临床及鉴别诊断?临床诊断比较容易，患者多系儿童。外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。在诊断肱骨髁上骨折同时要注意手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无血管，神经损伤。?和肘关节脱位鉴别：肱骨髁上骨折（伸直型）肘关节脱位肘关节部分活动肘后三角无变化上臂短缩，前臂正常肘关节不能活动肘后三角骨性标志有变化上臂正常，前臂短缩肱骨髁上骨折治疗?1.手法复位超关节小夹板固定?以伸直型肱骨髁上骨折尺偏型为例，病人仰卧适当麻醉，两助手首先对抗牵引，矫正重迭移位。术者两手分别握住骨折近远两段互相挤压

29、，纠正侧方移位，旋转畸形，然后两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前，两手四指环抱骨折近段向后，此时令远位助手在牵引下屈曲肘关节，两手可感觉到骨折复位的骨擦音。2.牵引治疗3.手术探查神经、血管并整复骨折?肱骨髁上骨折一般采用手法整复或牵引治疗。当有血管、神经伤时，特别是血管伤应考虑手术探查，手术目的是修复血管或解除其压迫，对神经伤也同时采用手术治疗，顺便整复骨折。单纯为了整复骨折很少采用手术方法。幻灯10伤及肱动脉图示及动画幻灯幻灯幻灯视频图解牵引图解幻灯内固定X线片教 学 内 容教学活动及时间肱骨髁上骨折并发症及后遗症?血管神经损伤 ?多因血管受刺激而痉挛或受到机械性压迫，造成肢体远端血供障碍。临床上

30、应注意检查患肢桡动脉搏动。?缺血性肌挛缩 ?当肱动脉痉挛或受压，肢体远端血运严重障碍。肌肉因缺血而水肿。缺血持续68小时以上，肌肉可发生坏死。变性坏死肌肉纤维化而挛缩，尤其多发生前臂掌侧肌群，轻者仅手指不能伸直，严重者手指及腕关节均呈屈曲僵硬，套式感觉麻痹，爪状手畸形等称为缺血性肌挛缩，又称伏克曼（Volkmann)氏挛缩。缺血性肌挛缩最早症状是剧痛，当早期被动伸直手指时更为明显。治疗困难，关键是早期诊断和预防。?肘内翻?尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘内翻，而桡偏型很少后遗肘内翻。一旦发生手术截骨矫正。肱骨髁上骨折重点分类及治疗伸直型 远端后上移位石膏固定过屈曲位屈曲型 远端前上移位石膏固定半伸直

31、位并发症早期 肱动脉伤、正中神经伤、尺神经伤、缺血挛缩晚期肘内翻、移位骨化、关节僵硬与肘关节后脱位鉴别 肘外形、肘后三角、肘功能缺血挛缩与筋膜间隙综合征鉴别?缺血孪缩表现剧痛 麻木、感觉异常 苍白、脉搏减弱?筋膜间隙综合症表现剧痛、压痛、被动牵拉痛肿胀 运动感觉障碍脉搏减弱或消失尺桡骨干骨折 (Fracture of the radius or ulna )?双骨折常见，多发生青少年。双骨折可发生重迭、成角、旋转及侧方移位四种畸形。?骨折原因和类型?尺桡骨双骨折?1.直接暴力 骨折为横型或粉碎型，骨折线在同一平面。?2.间接暴力 跌倒手掌触地，暴力向上传导。桡骨为横型或锯齿状，尺骨为短斜型。?

32、3.扭转暴力 跌倒时身体同一侧倾斜，前臂过度旋前或旋后，发生双骨螺旋性骨折。多数由尺骨内上斜向桡骨外下，尺骨干骨折线在上，桡骨骨折线在下。?分类?桡骨干单骨折?中上1/3，近端旋后，远端旋前 ?中下2/3，近端中位，远端旋前?尺骨干单骨折 移位小?尺桡骨干双骨折 侧方、成角、重迭、旋转?治 疗 手法复位，长臂石膏固定功能位 ?并发症 正中神经伤、尺神经伤、桡神经伤、缺血孪缩幻灯5幻灯幻灯幻灯图示1 直接暴力2 传达暴力3 扭转暴力幻灯教 学 内 容教学活动及时间桡骨干骨折?幼儿多为青枝骨折。?成人桡骨干上1/3骨折时，附着在桡骨结节肱二头肌及附着于桡骨上1/3旋后肌，使骨折近段向后旋转移位。桡

33、骨干中1/3或下1/3骨折时，骨折线在旋前园肌抵止点以下，由于旋前及旋后肌力量相等，骨折近段处于中立位，而骨折远段受旋前方肌牵拉，旋前移位，单纯桡骨干骨折重迭移位不多。?尺骨干骨折 单纯尺骨干骨折极少见，多发生在尺骨下1/3，由直接暴力所致，骨折端移位较少。桡骨干骨折诊断?外伤后局部疼痛、肿胀、肢体畸形，旋转功能受限。?完全骨折有骨擦音。?X片可确定骨折类型及移位情况。但应包括上下尺桡关节。注意有无关节脱位。桡骨干骨折治疗?治疗尺桡骨干双骨折需将两骨近远段正确对位，矫正四种畸形，恢复两骨的生理长度。这种骨折复位比较困难，复位后容易移位。?手法复位外固定 臂丛麻醉或全麻。病人仰卧肩外展90，屈肘

34、90。中或下1/3骨折时，前臂中立位，即手掌、前臂和地面平行。上1/3骨折时稍旋后位，即手掌前臂和地面有45倾斜。肘上和手掌两处对抗牵引，重迭和成角畸形纠正后，首先采用分骨方法（图），然后根据骨折移位情况可分别用提按、折顶、摇摆等手法使骨折断端复位。?首先整复稳定骨折。若两骨折均为不稳定骨折，先整复结构上粗大的那根骨折。如两骨折均属稳定骨折，先整复尺骨，再桡骨。?固定：4块小夹板，二个分骨及手纸压垫固定（图）。也可用长臂石膏固定。8周后拆除外固定，加强功能锻炼。?切开复位固定：受伤时间不长，术后不易固定的开放性骨折；上肢多处骨折，尺桡骨间膜破裂者；手法复位失败或整复后固定困难者；陈旧性重迭旋转

35、畸形愈合骨折，需要手术治疗。尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位?一、病因及类型?1914年意大利外科医生Monteggia最早报导，故称孟氏骨折（Monteggia fracture）。多为间接暴力致伤。?分三种类型:伸直型、屈曲型、内收型。?临床表现及诊断:外伤后肘部及前臂肿胀，移位明显者可见尺骨成角或凹陷畸形。可摸到脱出的桡骨头。前臂旋转受限。肿胀严重摸不清者，局部压痛明显。X片必须包括肘关节。并发桡神经伤?治疗：?手法复位外固定?切开复位内固定?陈旧性孟氏骨折处理?伸直型（儿童）?屈曲型（成人）?内收型（幼儿）幻灯5幻灯幻灯图示幻灯幻灯图示X线片图教 学 内 容教学活动及时间伸直型（儿童）间

36、接暴力（跌倒：肘伸直，前臂旋后，掌着地）桡骨头掌桡侧脱位，尺骨上1/3掌桡侧成角屈曲型（成人）间接暴力（跌倒：肘微屈，前臂旋前，掌着地）桡骨头背桡侧脱位，尺骨上1/3背桡侧成角内收型（幼儿）间接暴力（跌倒：肘伸直，前臂内收，掌着地）桡骨头桡侧脱位，尺骨上1/3轻度桡侧成角桡骨干下1/3骨折合并下尺桡关节脱位盖氏骨折（Galeazzi fracture）?骨折原因及类型：?桡骨中下1/3骨折合并下桡尺关节脱位称Galeazzi骨折。暴力通过桡腕关节造成桡骨骨折，同时撕裂三角纤维软骨或尺骨茎突撕脱骨折，致下桡尺关节脱位，骨折多为短斜、横断型，少数骨折为粉碎型（图）。?临床表现及诊断：前臂及腕部肿胀

37、、疼痛，尺骨茎突突出。移位多者畸形明显。前臂旋转活动受限。X片检查包括腕关节。?治疗：?按前臂双骨折方法复位。手法复位比较容易，但石膏固定不稳，关节易再脱位，而小夹板固定效果很好。如复位后骨折，脱位不稳定者，手术复位内固定。陈旧性病例，根据情况切开复位内固定，石膏固定68周。桡骨下端骨折(Fractures at the lower end of the rodius)?极为常见，约占平时骨折1/10。多发生老年妇女、儿童及青年。骨折发生在桡骨远端23cm范围内，多为闭合骨折。?骨折原因及类型?伸直型骨折（Colles骨折）最常见，多间接暴力。跌倒时腕背屈掌心触地，前臂旋前肘屈曲。骨折线多为横

38、形。骨折远段向背侧，桡侧移位，近段向掌侧移位，可影响掌侧肌腱活动。?屈曲型骨折（Smith骨折）较少见。又称“反科雷氏”骨折。跌倒时腕掌屈，手背触地发生桡骨远端骨折。骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背侧移位（图）。屈曲型骨折伸直型骨折幻灯5幻灯幻灯5图片幻灯示意图教 学 内 容教学活动及时间临床表现及诊断?腕部肿胀，疼痛，活动受限。?伸直型骨折移位明显时，可见餐叉状及枪刺样畸形。?量尺试验?尺骨茎突和桡骨茎突在同一平面，量尺试验阳性。放量尺在肱骨内上髁和小指尺侧，量尺与尺骨茎突间距离正常为2cm左右，桡骨下端骨折后。因手向桡侧移位，此距离减少或消失。桡骨下端骨折X线诊断正位X片示桡骨远端横形骨折

39、，远端向桡侧移位，桡骨远端关节面切线倾斜角小于正常2025，甚至变成0。两断端嵌入缩短，尺骨茎突经常有小撕脱骨片。侧位X片示桡骨下端向背侧移位，桡骨远端向掌侧倾斜的关节面角消失或向背侧倾斜。桡骨下端骨折治疗?手法复位小夹板或石膏固定?1.牵抖复位法?适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及关节，不是粉碎者。患者坐位或卧位，屈肘90前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重迭基本矫正后，稍旋后猛力牵抖，同时掌屈尺偏，骨折得到复位。?图 桡骨下端伸直型骨折牵抖复位法2.提按复位法适用于老年患者，骨折累及关节，粉碎骨折病人。患者平卧屈

40、肘90，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂对抗牵引，待嵌插骨折矫正后，术者先矫正旋转移位及侧方移位，然后双拇指挤按骨折远端背侧，其他手指置近端掌侧向上端提，骨折即可复位。固定整复后小夹板固定（图）。或石膏固定34周（图）。无移位桡骨远端骨折仅用小夹板或石膏固定34周。屈曲型骨折复位方法相似，复位和固定方向相反。陈旧骨折处理?陈旧骨折，无明显功能障碍，尤其老年人听其自然。骨折仅向掌侧成角，无桡偏及重迭移位，骨折虽达34周，仍可按新鲜骨折处理。青壮年骨折畸形愈合，有神经症状或肌腱功能障碍，或者前臂旋转受限，应早期采用手术治疗。?畸形不严重，仅有前臂旋转障碍者可行尺骨头切除术。畸形严

41、重，无前臂旋转障碍者可行尺骨头部分切除及桡骨远端截骨术。因掌侧骨痂隆突引起神经、肌腱刺激受压者，可行骨痂切除等?分类及治疗?Colles骨折?远端背桡侧移位 四头带固定掌屈尺偏位?Smith骨折?远端掌尺侧移位 四头带固定背屈旋前位?Barton骨折?桡骨远端关节面纵斜骨折 远端向掌或背侧移位 手术治疗幻灯量尺试验图示幻灯X线图示幻灯图示Colles视频幻灯图示幻灯总结教 学 内 容教学活动及时间下 肢 骨 折下肢因走路和负重，需要高度的稳定性。两下肢应等长，若长度相差2厘米以上，就会影响走路，相差愈大，影响愈严重。?在治疗下肢骨折时应注意以下特点：?一、对复位的要求要高，轴线对位力争接近正常

42、。因为成角畸形愈大，对关节活动，承重力线和肢体长度影响愈大。?二、固定时间较长，待骨愈合牢固后才开始负重，防止因过早负重发生畸形和再次骨折。?三、因股部肌肉较发达，收缩力强，股骨骨折在手法整复后，用石膏或小夹板固定，不易维持对位，需要持续牵引治疗。股骨颈骨折?由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，以老年女性较多。老年人骨质疏松脆弱，且承受应力较大，只需很小的旋转外力，就能引起骨折。老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起，少数青壮年则由强大的直接暴力致伤。?一、解剖特点?股骨颈长约5厘米，中段细，基底部粗。股骨颈与股骨干构成的角度叫颈干角或称内倾角，约为125130。颈干角大于正常为髋

43、外翻，小于正常为髋内翻。股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成的角度称为前倾角，正常为1215。?股骨头的血液供给有三个来源：园韧带支：园韧带内小动脉，来自闭孔动脉，供应头内下小部分血运，又称内上骺动脉。骨干滋养动脉升支。关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。旋股内侧动脉来自股深动脉，旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。骨折类型及移位?股骨颈骨折大多数是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。分为四种类型，与治疗和预后有较密切的关系。?按骨折两端的关系分为：外展型，股骨头外展，骨折上部嵌插，头与颈呈外展关系，侧位片股骨头无移位和旋转，又称嵌入型，最为稳定；中间型，X线侧

44、位片可见股骨头后倾，骨折线前方有裂隙，实为过渡到内收型的中间阶段；内收型，两骨折端完全错位，又称错位型。?按骨折部位分为：头下型、头颈型、经颈型均系囊内骨折；基底型系囊外骨折，因其血运好，愈合佳，应列入股骨粗隆部骨折。?Pauwels分类法：依骨折线与股骨干垂直线所成的角度分为：型30；型3050，50。骨折线之倾斜度愈大，愈不稳定。小于30，骨折面互相嵌压，位置稳定，易愈合； 型大于50者，承受剪式应力较大，位置不稳，预后不佳。?Garden分类法：依错位程度分为：型，无错位；型，轻度错位；型，头外展，远端上移并轻度外旋；型，远端明显上移并外旋。幻灯幻灯图示幻灯幻灯教 学 内 容教学活动及时

45、间临床表现及诊断?老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应首先想到可能。?体征方面有以下几种表现：?畸形：屈髋屈膝及外旋畸形。?疼痛：髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显。?肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，外观不易看到肿胀。?功能障碍：移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立。?患肢短缩：远段受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。?其他检查方法：患侧大粗隆升高，表现在：大粗隆在髂一坐骨结节联线之上；大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于腱侧。X线照片能明确诊断。特别是髋坐关节正、侧位片，可确定骨折类型、部位、移位情况以及治疗方法的选择。治疗?1.外固定：?适用于外展型和中间型骨折，

46、一般多采用患肢牵引或抗足外旋鞋812周，防止患肢外旋和内收，约需34个月愈合，极少发生不愈合或股骨头坏死。2.内固定：?电视X光机配合，闭合复位内固定，也可采用开放复位内固定。?在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。?内固定的形式类型：?Smith-Petersen三刃钉内固定：1929年Smith-Petersen首次创用三刃钉。?滑动式内固定：有各种不同式样的压缩钉或针。压缩钉或针可在套筒内滑动，当骨折线两侧有吸收时，钉向套筒内滑动缩短以保持骨折端密切接触，早期承重更利于骨折端的嵌插。?加压式内固定：压缩装置能使骨折端互相嵌紧以利愈合。常用的有Charnley带有

47、弹簧的压缩螺丝钉和Siffert使用的螺丝栓（Corkscrew Bolt）等。?多针（或钉）内固定：根据股骨上端骨结构和生物力学原则分别插入24根螺丝钉或钢钉，不但固定牢靠，而且可减少对股骨头的损伤。如Moore或Hagia针等。3.内固定同时植骨：?对于愈合较困难或陈旧性骨折，可内固定同时植骨。?植骨方法有两种：?游离植骨：如取腓骨或胫骨条由大转子下插入股骨头，或用松质骨填充骨缺损等。?带蒂植骨：较常用的是缝匠肌蒂骨瓣植骨术。随着显微外科技术的进展，已开展带血管蒂植骨术。如旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。4.截骨术：?对于愈合较为困难或一些陈旧骨折可有选择施行截骨术，如转子间截骨术或转子下截骨术

48、。?截骨术具有手术操作易，患肢缩短少，有利于骨折愈合和功能恢复等优点。5.人工关节置换术：?适应于老年人的头下型股骨颈骨折。陈旧性股骨颈骨折，骨折不愈合，或股骨头缺血性坏死，如病变局限在头或颈部，可行股骨头置换术，如病变已损坏髋臼，需行全髋置换术。?目前人工髋关节类型有钴合金珍珠面人工股骨头，注氮钛合金微孔面人工股骨头，双动中心锁环型人工股骨头等，髋臼损害的用高分子聚乙烯人工臼置换，临床应用均取得较好的效果。幻灯5典型外旋畸形图示及X线片幻灯复位手法图示幻灯内固定图示幻灯幻灯幻灯教 学 内 容教学活动及时间股骨颈骨折预后?股骨颈骨折的愈合问题：?愈合慢，平均56个月，不愈合率平均为15左右。影

49、响骨折愈合的因素和年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强度有关。表现为患部疼痛，患肢无力和不敢负重。在X线上则有下列表现：骨折线清晰可见；骨折线两边骨质内有囊性改变；连续照片过程中，股骨颈继续吸收变短，以致三翼钉向内突入髋臼或尾部向外退出；股骨头逐渐变位，股骨颈内倾角逐渐增加。如限制患肢负重，减少患肢活动等，骨折仍有愈合可能。?股骨头缺血性坏死的问题：?坏死率一般2035。出现的时间最早在伤后23个月，最迟可达5年，一般术后继续观察的时间不得少于两年。是否坏死取决定于股骨头血管的破坏程度，和侧枝循环的代偿能力。?股骨颈骨折功能恢复情况?股骨颈骨折功能恢复情况不如其他骨

50、折。股骨干骨折?股骨干骨折系指小粗隆下25厘米至股骨髁上25厘米的股骨骨折，10岁以下儿童占多数。?病因、类型及骨折移位机理?主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。?间接外力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童，可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。?骨折发生的部位以股骨干中下1/3交界处为最多，上1/3或下1/3次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。股骨干上、中、下1/3骨折移位情况及其发生

51、原因?股骨上1/3骨折后，近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉而屈曲、外旋和外展，而远近段则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形。股骨中1/3骨折后，其畸形主要是按暴力的撞击方向而成角，远折段又因受内收肌的牵拉而向外成角。?股骨下1/3骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经。临床表现与诊断?较严重的外伤史。?合并多处伤或内脏伤及休克者较常见。?骨折部疼痛比较剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显着，有的局部可出现大血肿，皮肤剥脱和开放伤及出血。?X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向。检查时必须密

52、切注意合并伤和休克的发生，以及伤肢有无神经和血管的损伤。治疗?无论开放性还是闭合性股骨骨折，如有合并伤，经常必须考虑优先处理。?由于股骨骨折，常有周围软组织严重挫伤，骨端活动反复刺伤软组织（肌肉、神经、血管）。股骨骨折后骨髓腔的出血也常可达10001500毫升。因此观察和治疗休克。?非手术疗法：股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉，手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。因此，股骨干完全骨折不论何种类型，皆为不稳定型骨折，必须用持续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间后再用外固定。幻灯幻灯5幻灯图解幻灯幻灯教 学 内 容教学活动及时间悬吊牵引法?用于45岁以内儿童。将二下肢用皮肤牵引向上悬吊，

53、重量约1-2公斤，要保持臀部离开床面，利用体重作对抗牵引。34周经X线照片有骨痂形成后，去掉牵引，开始在床上活动患肢，56周后负重。对儿童股骨干骨折要求对线良好，对位要求达功能复位即可，不强求解剖复位。如成角不超过10重叠不超过2厘米，以后功能一般不受影响。?在牵引时，除保持臀部离开床面外，并应注意观察足部的血液循环及包扎的松紧程度，及时调整，以防足趾缺血坏死。动滑车皮肤牵引法（Russell氏法）适用于5岁至12岁儿童。在膝下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在腘部向上牵引，同时小腿行皮肤牵引，使两个方向的合力与股骨干纵轴成一直线，合力的牵引力为牵引重力的二倍。有时亦可将患肢放在托马氏夹板及Pear

54、son氏连接架上，进行滑动牵引。牵引前可行手法复位，或利用牵引复位。平衡牵引法?用于青少年及成人股骨干骨折。?在胫骨结节处穿针，如有伤口可在股骨髁部穿针（克氏针或斯氏针）。患肢安放在托马氏夹架上，作平衡牵引，有复位及固定两种作用。可先手法复位小夹板维持，然后，用维持重量持续牵引（维持重量为体重1/2），或直接用牵引复位（复位重量为体重1/7）复位后改为维持重量。?使用平衡牵引，病人较舒适，牵引期间能活动髋、膝和踝关节，擦澡和大小便较方法。一般牵引46周，经X线照片有骨痂形成后，可改用髋人字石膏固定48周。在牵引中可同时应用小夹板固定，纠正成角。去除牵引后也可用小夹板外固定，但要经常复查以防骨折移位或成角手术方法?手术适应症：牵引失败；软组织嵌入；合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定；骨折畸形愈合或不愈合者。?常用的手术方法：?股骨上1/3或中上1/3骨折多采用髓内针固定。有术后不用外固定及早期下床活动的优点。可开放式打入髓内针，X光电视机（XTV）控制下，可闭合穿针。?股骨中1/3或中下1/3骨折，传统用68孔接骨板螺丝钉固定及髋人字石膏固定。目前多采用加压钢板。?陈旧