肺淋巴管肌瘤病的临床及CT表现

1、. 肺淋巴管肌瘤病的 （pulmonary lymphangiomyomatosis ） 临床及CT表现 . 概述 淋巴管肌瘤病（Lymphangioleiomyomatosis， LAM）是一种原因不明的弥漫性肺部疾病， 主要病理改变为支气管、血管和淋巴管内出 现未成熟的平滑肌异常增生。 由于肺部常常出现特征性的薄壁囊性改变， 通常称为肺淋巴管肌瘤病。 . 流行病学 vLAM是一种罕见的疾病，它可以散发或与 遗传病结节性硬化症（TSC）有关。 v成年女性散发的LAM发病率大约1/400,000； 成年女性TSC患者LAM的发病率大约是30- 40%。 v男性和儿童TSC患者中几乎没有LAM的

2、报 道。 . LAM与TSC的关系 v结节性硬化症(Tuberous Sclerosis Complex，TSC)是 一种多系统受累的常染色体显性遗传病，儿童和成 人均可受累，主要表现为癫痫、皮肤病变、良性肿 瘤。 vTSC和LAM均可发生TSC1或TSC2基因突变，所以 TSC的女性患者有高达1/3在肺部有LAM表现。但一 般认为，LAM并非遗传性疾病，基因突变为体细胞 突变。 v有人认为，LAM为TSC的顿挫型（不典型表现）。 . 发病机制 目前一般认为LAM与雌激素有一定的相关性。 弹性蛋白酶/1-抗胰蛋白酶系统的不平衡 LAM细胞可能来源于淋巴管平滑肌脂肪瘤的转移或 前体细胞移位 近年

3、来发现LAM患者的异常平滑肌细胞TSC2/TSC1 基因异常，在平滑肌过度增殖中发挥作用 . 临床表现 v气短：细支气管壁平滑肌增生 气道狭窄 v气胸：胸膜下小气囊腔破裂、反复多发 v咯血：肺小静脉阻塞、扩张、破裂、出血 v胸水：淋巴管或胸导管阻塞 + 破裂、乳糜性 胸水 v肺外表现：肾血管平滑肌脂肪瘤、腹腔及腹 膜后淋巴结肿大、腹部淋巴管肌瘤 . 诊断标准 v诊断需要组织活检（通常从肺，偶尔从淋巴 结或淋巴管平滑肌瘤）和/或结合病史与胸部 HRCT。镜下如见到极具特点的平滑肌细胞 侵袭肺小气道、小血管和淋巴管即可确诊。 vHMB-45免疫组化染色阳性可增加诊断的敏感 性和特异性。 . 确诊L

4、AM 特征性的或与疾病相符的肺HRCT表现，且肺活检 符合LAM病理标准； 或 特征性肺HRCT表现及与疾病相符的临床病史；或 者与疾病相符的HRCT表现，且具备下面任何一项： 肾血管平滑肌肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜积液；淋巴 管平滑肌瘤或淋巴结受LAM累及；确诊或拟诊的 TSC。 . 拟诊LAM v育龄期年轻女性，绝经后女性也可发病。 v原因不明的渐进性呼吸困难、咯血 v反复气胸或乳糜胸液 vCT显示两肺弥漫性分布的薄壁小囊状阴影 出现上述情况应高度疑诊为LAM . 拟诊LAM v1）特征性HRCT表现及与疾病相符的临床病史； 或 v2）与疾病相符的HRCT表现，且具备以下任何 一项：肾血管肌脂

5、瘤；胸腔或腹腔乳糜积液。 . 疑诊LAM v特征性的或与疾病相符的HRCT表现。 v注：与LAM相符的临床表现包括气胸【尤其 多发和（或）双侧气胸】和（或）符合LAM 的肺功能表现（ FEV1和DLCO 下降）。 . 1981-2009年中国111例LAM临床资料分 析 临床症状临床症状 例数例数 发生率（发生率（%） 女性女性 111 100.0 呼吸困难呼吸困难 104 93.7 气胸气胸 54 48.6 咳嗽咳嗽 45 45.7 咯血咯血 39 35.1 乳糜胸乳糜胸 37 33.3 胸痛胸痛 21 18.9 合并合并TSC 11 9.9 胡晓文，朱建荣，徐凯峰. 1981年至2009年

6、中国淋巴管肌瘤病文献 资料汇总分析J.中国呼吸与危重监护杂志,2010: 9(5); 508-511. . 病理改变 基本病理变化为淋巴管、小血管及小气道壁及其周 围的平滑肌细胞增生，引起管腔的狭窄与阻塞。 组织内可见一定程度的含铁血黄素。 免疫组织化学染色显示平滑肌标记阳性及特征性的 HMB-45抗体阳性，这对于标本较小时尤其有诊断 价值。由于经支气管镜肺活检获得的标本通常较小， HMB-45染色有助于LAM的确诊。 LAM细胞的细胞核雌激素受体常为阳性。 . 影像诊断标准 vHRCT是包括LAM在内的弥 漫性实质性肺疾病的诊断、 评估、随访的推荐影像学 检查方法。 v肺部囊性病变是LAM病

7、变 的主要特征。其外形、大 小、轮廓变化很大，多数 直径在25mm，偶尔可达 到30mm。囊通常是圆形， 均匀分布在全肺，肺实质 正常。大多数囊壁厚度2 mm。 . 影像诊断推荐 v1）疑诊LAM患者应该应用薄层、高分辨率重 建算法进行肺部HRCT扫描。 v2）可能需要通过连续扫描（图片以1mm层厚 和1cm间隔）或低剂量多排螺旋CT来获得图像。 . LAM的CT表现 v一、双肺多发囊腔； v二、双肺网格状改变； v三、双肺斑片状密度增高影； v四、乳糜性胸水； v五、肺外表现：最多见于腹部，包括肝脏、肾脏的血管平 滑肌脂肪瘤，腹腔及腹膜后淋巴结肿大、腹膜后淋巴管肌瘤。 . 一、双肺多发囊腔

8、v最常见的影像学表现，其出现率为100%。 v双肺广泛分布的囊状影，直径在2-20mm之间，多 数小于10mm，囊壁多小于2mm，囊壁间组织相对 正常，弥漫性分布，无分布规律。 v血管位于囊腔周围，不位于中央。 v随着病程进展，囊状影有增大增多趋势，部分融合 为肺大泡。 . 囊腔形成机制 v细支气管壁平滑肌细胞增生 小气道狭窄 空气潴留 肺泡扩大呈囊状，肺泡壁或小叶 间隔增厚形成“薄壁囊腔”。 v平滑肌细胞产生“弹性蛋白酶”，破坏肺间 质胶原和弹力蛋白 肺泡壁破坏融合成囊 腔。 . LAM分度 轻度：囊腔范围 60%。 . 女，52岁 女，38岁 女，34岁 双肺多发囊腔 . 二、双肺网格状改

9、变 v由于小叶间隔增厚，淋巴管水肿，双肺呈网 格状改变。 v此征象多见于双肺下叶基底段，肺尖报道少 见。 . 女，38岁，急性呼吸困难，LAM病史3年 . 三、双肺斑片状密度增高影 v原因： 肺小静脉狭窄阻塞、淤血、破裂、出血，含 铁血黄素沉积。 v表现： 双肺斑片状密度增高影，边界欠清楚。 . 女，36岁，LAM患者 . 四、乳糜性胸水 双侧或单侧乳糜性胸腔积液在LAM的疾 病过程中可反复见到。通过胸水化验其蛋白 含量明显高于正常，可确诊。 . 乳糜性胸水 . 五、肺外表现 v肺内病变越严重，合并腹部病变的可能性越 大。 v最多见于腹部，包括肝脏、肾脏的血管平滑 肌脂肪瘤，腹腔及腹膜后淋巴结

10、肿大、腹膜 后淋巴管肌瘤。 . 女，28岁 . 女，46岁，LAM患者 . 典型病例 . 病例1、女，28岁 . 肺组织病理显示扩张的淋 巴管及异常增生的平滑肌 LAM的标记抗体HMB-45在增 生的平滑肌细胞染色阳性 同上病例、女，28岁 . 病例2、女，28岁 . 同上病例、女，28岁。 腹部 . 病例3、女，28岁 . 同上病例、女，28岁 . 病例4、女，48岁 阵发性气促10月余伴咯血5天，胸片：两下肺纹理增强，呈细网状改变。 . 同上病例、女，48岁。 15月后 两肺纹理增强，右侧少量 胸腔积液。 . 同上病例：两肺广泛分布小气囊影，右侧少量胸腔积液。 同上病例、女，48岁。 15

11、月后 . 病例5、女，28岁 . 病例6、女，24岁 . 同上病例、女，24岁 女，24岁。两肺广泛分布薄壁小气囊影，无上下肺区别，左侧气胸。 . 同上病例、女，24岁。 两年后 两年后复查，两肺囊状影明显增大。两肺多个薄壁囊状透光影，右侧气胸。 . 鉴别诊断 v一、肺气肿； v二、组织细胞增多症； v三、肺间质纤维化； v四、结节性硬化症； v五、囊状支气管扩张。 . 一、肺气肿 小叶中心性肺气肿：呼吸性细支气管的肺泡扩张， 周围部分不受累，病变位于小叶中心。 CT表现为小圆型含气低密度区，但无明确的壁，分 布不均匀，多见于上肺，囊一般较小，多介于5- 10mm之间，部分融合成团。薄层CT上

12、低密度区中可 见小叶中央动脉血管影。 v肺淋巴管肌瘤病的气囊影有明确均匀的薄壁，分布 均匀，血管影位于囊影的边缘。结合性别、年龄有 助鉴别。 . 小叶中心性肺气肿 . 二、组织细胞增多症 v肺组织细胞增生症是一种不明原因罕见的肉芽肿性 疾病，可发生于任何器官，最常发生于肺，并累及 单个器官。 vCT表现为多发结节、空洞结节和厚壁囊肿,囊壁厚 薄不均，以两上肺为甚,下肺及肋膈角区相对正常； 无乳糜胸水。 一定时间内结节影逐渐出现空洞并向 囊性病变进展,有别于PLAM。 . 两肺多发薄壁小气囊，有融合， 同时肺内见多发微结节影。 . 男，50岁。两肺见多 发囊状影，肺底层面 示肋膈角区少量透亮 区

13、外，余无异常。 . 三、肺间质纤维化 肺间质纤维化末期可呈广泛蜂窝状影，但囊状影呈 厚壁，形状不规则，囊状影间纤维化明显。 病变分布不均匀，以两下肺胸膜下分布为主。 . 肺间质纤维化 . 肺间质纤维化 . 四、结节性硬化症 结节性硬化是多系统累及的显性基因遗传性疾病。 当它侵犯肺部时，其临床、病理及影像学表现与肺 淋巴管肌瘤病相似。但结节性硬化症主要累及血管 平滑肌，而极少侵犯淋巴管和淋巴结，故无乳糜胸 水；可有皮肤、脑及骨骼损害，而出现癫痫样抽搐、 骨硬化性病变等肺外多器官改变。 . . 五、囊状支气管扩张 v支气管扩张囊状影沿支气管分布，壁厚。同 时有管状影及气液面。 . 囊状支气管扩张

14、. 总结-肺部多囊性病变的鉴别诊断 . LAM患者的评估（一） . LAM患者的评估（二） . 医疗建议 v一般建议和干预 ：与其他肺部疾病相同，鼓励LAM 患者保持正常体重，并避免吸烟。 v给气胸患者的建议 ：必须警告所有患者，LAM会增 加气胸的风险，并告之在有气胸症状时的急诊处理。 . 治治 疗疗 vLAM的治疗目前尚无成熟的意见，由于病例数少，很难进行 临床研究来确定某一种治疗的效果。目前一般认为LAM与雌 激素有一定的相关性。治疗方面有如下选择:孕激素治疗 双侧卵巢切除三苯氧胺治疗减少雌激素释放的激素。但 这些治疗方法的效果目前尚缺乏足够的证据。病情严重者可 考虑肺移植。其他支持治疗包括:氧疗，如果肺功能可逆试验 阳性，可给予2受体兴奋剂；用肺炎及流感疫苗等预防肺部 感染。 . 预后预后 v预测个体患者预后困难。已经发现，LAM患者诊断时疾病 组织学类型和肺功能变化情