全胃切除术护理(实用课件)

1、全胃切除术护理(实用课件) 2 护理查房全胃切除术护理 3 LogoLogo 熟悉：胃癌的临床表现和辅助检查熟悉：胃癌的临床表现和辅助检查 目的 1 2 掌握：全胃切除术围手术期护理 术后并发症 4 LogoLogo 病例导入病例导入 Contents 1 疾病概述疾病概述 2 相关护理相关护理 3 健康教育健康教育 4 5 病例导入 【基本资料】 科室：胃肠病（外） 床号：5床 姓名：王金云 年龄：61 性别：女 入院时间：2015-07-31 6 病例导入 【主诉】 1天内呕血4次，总量约500ML 【现病史】患者于入院当日早餐进食冷面后，先后出现4次呕血，呕吐物为胃内容物，伴咖啡色 液体

2、，总量约500ML，病程中有头晕、乏力，休息后可缓解，偶有胸闷不适，无胸痛、腹痛，无 腹痛、腹泻，无黑便，现患者为求进一步诊治，拟诊“胃恶性肿瘤”收住入院。患者自患病以 来，精神可，纳差，夜眠可，二便无殊。近期体重无明显变化。 既往史：患者有高血压史10余年，血压最高15080mmhg，自服降压药，6年前因脑梗塞入院，3 年前加用阿司匹林疏通血管。 7 病例导入 【疾病诊断】 诊断：胃恶性肿瘤 【体格检查】 无明显贫血貌，左锁骨上淋巴结（-）；腹部平坦，未见肠型或胃蠕动波，未见 腹壁静脉曲张；全腹软，上腹部有压痛，无反跳痛、肌紧张。上腹部可触及肿块，质硬，界限 不清，肝脾肋下未及，移动性浊音（

3、-），肠鸣音正常。肛门指检无明显异常 8 病例导入 【阳性化验指标】 项目 结果 参考值 单位 白蛋白 53 40 - 55 g/L 总蛋白 19 65 - 85 g/L 球蛋白 15 20 - 40 g/L 尿酸 134 208 - 428 mol/L 二氧化碳 22 23 - 29 mmol/L 无机磷 1.38 0.9 - 1.34 mmol/L 9 病例导入 【辅助检查】 胸部CT平扫：主动脉硬化 中上腹部CT增强：慢性胆囊炎、胆囊结石，胃小弯侧、贲门旁多发小淋巴结显示 电子胃十二指肠镜：胃底（近贲门）息肉样隆起性质待定 十二指肠炎 慢性浅表性胃窦炎 电脑多导联心电图：1、窦性心律2、

4、导联Q波异常3、Q-T延长 10 病例导入 胃大部分位于左季肋区,前端与食管连接的部位叫做贲门，后端与十二指肠连接的部位称为幽门 胃分为胃底、胃体和胃窦部 11 疾病概述 胃癌好发部位：依次为胃窦（50%以上），胃小弯，贲门，胃大弯和前壁 12 疾病概述 概念：起源于胃壁表层黏膜上皮细胞的恶性肿瘤 病因：胃癌的病因尚未完全清楚，目前认为与下列因素有关。 地域环境及饮食生活因素 幽门螺杆菌感染 癌前疾病和癌前病变 遗传因素 13 疾病概述 症状：早期胃癌多无明显症状，部分病人可有上腹隐痛、嗳气、 反酸、食欲减退等消化道症状，无特异性。随病情进展，症 状日益加重，常有上腹隐痛、呕吐、乏力、消瘦等症

5、状。 不同部位的胃癌有其特殊表现：贲门胃底癌可有胸骨后疼痛 和进行性哽咽感；幽门附近的胃癌可有呕吐素食的表现；肿 瘤血管溃破后有呕血和黑便。 临床表现临床表现 14 疾病概述 体征： 早期无明显体征，可仅有上腹部深压不适或疼痛。晚期，可扪及上腹部肿块。若出现远处转移 时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。 15 疾病概述 病理分型病理分型 早期胃癌早期胃癌 进展期胃癌进展期胃癌 病理病理 16 疾病概述 Lauren分型 肠型：癌起源于肠腺化生的上皮，癌组织分化较好，巨体形态多为蕈伞型; 胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌，癌组织分化较差，巨体形态多为溃疡 型和弥漫浸润型。 病理

6、病理 17 疾病概述 组织学分型组织学分型 上皮型肿瘤上皮型肿瘤 类癌类癌 腺癌腺癌 腺鳞癌腺鳞癌 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 未分化癌未分化癌 不能分类的癌不能分类的癌 病理病理 18 LogoLogo 疾病概述 转移途径转移途径 淋巴转移淋巴转移 种植转移种植转移 血行转移血行转移 直接浸润直接浸润 病理分期：TNM T-T-原发肿瘤原发肿瘤 N-N-区域淋巴结区域淋巴结 M-M-肿瘤远处转移肿瘤远处转移 病理病理 19 是胃癌扩散的重要途径，而且发生较早。随着癌肿增长，侵犯胃壁愈深愈广，转移的机会就愈 多。根据转移的先后顺序分为3站或3组。 第一组(站)距离瘤体最近，第二组(站)系引流浅淋巴结

7、的深组淋巴结，。第三组(站)包括腹腔 动脉旁、腹主动脉、肝门、肠系膜根部及结肠中动脉周围淋巴结；也可发生远处淋巴结转移， 一般而言，发生第三组淋巴结转移时已失去了根治的机会。 20 疾病概述 辅助检查 1.纤维胃镜检查：是诊断早期胃癌的有效方法 2.X线钡餐检查：X线气钡双重造影可发现较小而表浅的病变 3.腹部超声：主要用于观察胃的临近脏器受浸润及淋巴结转移 的情况 4.螺旋CT：有助于胃癌的诊断和术前临床分期 5.实验室检查：胃脱落细胞检查、胃液分析、粪便隐血实验等 21 疾病概述 治疗治疗 原则原则 1.1.手术治疗手术治疗根治性手术、姑息性切除术根治性手术、姑息性切除术 2.2.化学治疗

8、化学治疗最主要的辅助治疗方法最主要的辅助治疗方法 3.3.其他治疗其他治疗包括放射治疗、热疗、免疫治疗、包括放射治疗、热疗、免疫治疗、 中医中药治疗等。中医中药治疗等。 22 疾病概述 手术手术 治疗治疗 一、根治性手术 原则为整块切除包括癌肿和可能受侵润胃壁在内的胃的原则为整块切除包括癌肿和可能受侵润胃壁在内的胃的 全部或大部，以及大、小网膜和局域淋巴结并重建消化全部或大部，以及大、小网膜和局域淋巴结并重建消化 道。道。 切除范围：胃壁的切线应距癌肿边缘切除范围：胃壁的切线应距癌肿边缘5cm5cm以上，食管或以上，食管或 十二指肠侧切缘应距离贲门或幽门十二指肠侧切缘应距离贲门或幽门3-4cm

9、3-4cm。 二、姑息性切除术 胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术 23 疾病概述 胃大部切除术 毕毕式胃大部切除术式胃大部切除术 毕毕式胃大部切除术式胃大部切除术 胃大部切除后胃空肠胃大部切除后胃空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术吻合术 全胃切除术 空肠食管空肠食管-Roux-en-Y-Roux-en-Y吻合术吻合术 食管空肠袢吻合术食管空肠袢吻合术 单空肠间置代胃术单空肠间置代胃术 双空肠间置代胃术双空肠间置代胃术 24 手术方式： 近端空肠 距横结肠系膜 切口510cm 处和远段空肠 行“Y”型吻合 25 病例导入 【治疗原则：术前】 l 完善相关检查:胃镜，彩

10、超，胸片等 l 治疗：抑酸、护胃、止血 l 于8月18日手术:根治性全胃切除术+食道+空肠roux-en-Y吻合+腹腔粘连松解术 26 病例导入 【治疗原则：术后】 l 全身、联合、大剂量使用抗生素，以控制感染。 l 禁食期间需静脉输液，行静脉高营养治疗。 l 持续胃肠减压，术后3天可以通过胃管注入2030ml石蜡油，以促进肠蠕动，至恢复蠕动，有肛 门排气、无腹胀可以拔除胃管，一般需57天。 l 1周左右先行少量低脂肪、低糖流质饮食，每次3060ml，患者无明显不适，可渐过渡至半流质 饮食。 27 病例导入 【术后病理报告】 胃切除标本：息肉隆起型管状腺癌，中分化，浸润胃粘膜下层层，脉管内可见

11、癌栓，神经束见癌 侵犯，两切缘未见癌累及。 淋巴转移：检出大弯侧淋巴结 (0/2)见癌转移，检出小弯侧淋巴结(1/16) 见癌转移 28 一、护理评估 1.术前评估 （1）健康史和相关因素 （2）身体状况 （3）心理和社会支持状况 2.术后评估 （1）一般情况 （2）早期并发症 （3）远期并发症 相关护理相关护理 29 （二）现存护理问题 1.焦虑和恐惧： 与病人担心预后以及缺乏疾病相关知识相关 2.营养失调：低于机体需要量 与长期食欲减退，消化吸收不良及癌肿 导致的消耗增加有关 3.舒适的改变舒适的改变 ： 与切口疼痛有关与切口疼痛有关 4.清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与手术方式、手术切

12、口疼痛及肺部轻度阻塞性通与手术方式、手术切口疼痛及肺部轻度阻塞性通 气功能有关气功能有关 30 潜在护理问题 1.有出血的危险：与手术方式、手术切口及使用注射用抗凝药物有关 2.感染：与手术切口愈合不良有关 3.潜在并发症：吻合口瘘，胃排空障碍，倾倒综合症等 4.有皮肤黏膜受损的危险：与长期卧床有关 5.有引流失效的危险：与长期留置导尿管及伤口引流管导致受压、阻塞有关 31 护理问题：焦虑恐惧 措施：缓解焦虑与恐惧 32 护理问题：营养失调：低于机体需要量 护理措施：加强营养支持 根据病人的饮食和生活习惯，制定合理食谱。给予根据病人的饮食和生活习惯，制定合理食谱。给予高蛋白、高热高蛋白、高热

13、量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；的食物；少食多餐，鼓励少食多餐，鼓励 进食；选择合适时间进餐向患者讲解饮食对疾病恢复的重要作用进食；选择合适时间进餐向患者讲解饮食对疾病恢复的重要作用 定期监测体重变化；加强静脉营养支持，给予促消化药物；定期监测体重变化；加强静脉营养支持，给予促消化药物； 。 33 护理问题：疼痛 护理措施：缓解疼痛，促进舒适 l评估患者疼痛的性质、部位及程度患者疼痛的性质、部位及程度 l术后给予半卧位减轻腹部张力减轻疼痛减轻腹部张力减轻疼痛 l妥善固定导管，预留足够长度给病人翻身，防止牵拉引起疼痛，预留足够长度给病人翻身，防止牵拉引

14、起疼痛 l采用非药物的方式缓解疼痛（分散注意力、听音乐、看书等）缓解疼痛（分散注意力、听音乐、看书等） l指导病人使用镇痛泵并遵医嘱使用药物镇痛 34 护理问题：清理呼吸道低效 护理措施：指导深呼吸、有效咳嗽咳痰及背部叩击方法 咳嗽咳痰时保护伤口，防止伤口裂开 遵医嘱予以兰苏雾化及静滴化痰，促进痰液排出 35 护理问题：有出血的危险 护理措施：护理措施：预防和及时止血 l病情观察：密切观察病情观察：密切观察手术切口情况有无渗血渗液，胃肠减压及伤口引流液手术切口情况有无渗血渗液，胃肠减压及伤口引流液 的色、质、量，患者的色、质、量，患者生命体征生命体征及病人主诉，病程后期拔除胃管后有无呕血及病人

15、主诉，病程后期拔除胃管后有无呕血 及饮食后大便的色、质、量。及饮食后大便的色、质、量。 l出血的护理：出血的护理：报告医生，遵医嘱用止血药、输血；若经非手术治疗不能有报告医生，遵医嘱用止血药、输血；若经非手术治疗不能有 效止血或者出血量大于效止血或者出血量大于500ml/h500ml/h时，积极完善术前准备。时，积极完善术前准备。 36 出血原因： 术后24h内短期大量鲜红色血液，可能与术中止血不完善有关 术后4-6天出血，可能与吻合口的缝线过早脱落有关 术后10-20天出血，多为粘膜坏死、感染、脓肿腐蚀血管造成 37 出血量判断： 5ml/d-大便隐血+；50-70ml/d-黑便；250-3

16、00ml-呕血；500ml/d休克 38 护理问题：有引流失效的危险 护理措施：妥善固定，并指导病人下床时引流袋应固定于上衣下端，位置低于引流管开口 保持导管通畅，防止扭曲受压阻塞，指导病人卧床及翻身时注意不要使引流管受压 记录引流液的色质量，如有异常及时通知医生 保持负压引流装置的负压状态 除胃肠减压管外其他引流管注意无菌操作 39 护理问题：潜在并发症 护理措施：预防并发症的发生 吻合口瘘 观察生命体征有无高热及引流液的色质量有无含浑浊液体 倾听患者主诉，有无疼痛，并评估疼痛的部位、性质和程度 保持胃肠减压引流通畅，导管通畅及负压装置有效性，以有效地减少胃内容物 若发生吻合口瘘则遵医嘱予以

17、及时处理 40 胃排空障碍 指导病人多下床活动促进胃功能的恢复，并少量多餐进食 病人进食后观察病人有无上腹饱胀、钝痛和呕吐含胆汁胃内容物等症状 若发胃排空障碍则遵医嘱予以及时处理 41 倾倒综合征： 发生于任何类型的胃部手术之后，早期餐后症状群主要包括两组症状：一组是胃肠道症状，最 常见的是上腹饱胀不适、恶心、嗳气、腹痛、腹胀及肠鸣等，有时伴有呕吐及腹泻。吐出物为 碱性含胆汁；另一组是神经循环系统症状，心悸、心动过速、出汗、眩晕、苍白、发热、无力、 血压降低等。 胃切除越多，吻合口越大发病率越高。 因本症胃大部切除手术后患者餐后出现典型的饱胀、出汗、心动过速、血压下降等特征性表现， 易与其他原

18、因引起的低糖血症、低血压等相鉴别。 42 早期倾倒综合征多于术后13周开始进食时发生，症状出现在餐后1小时之内，全身性躯体症状： 头晕、心悸、心动过速、极度软弱、大量出汗、颤抖、面色苍白或潮红，重者有血压下降、晕 厥；胃肠道症状：上腹部温热感、饱胀不适、恶心、呕吐、嗳气、肠鸣、腹泻，有时有排便急 迫感。通常持续1小时左右可自行缓解，餐后平卧可避免发作。重症患者可因惧怕进食而体重下 降，常有营养不良的表现。 晚期倾倒综合征多于术后半年以上发病，于餐后13小时出现低血糖症状，如软弱无力、饥饿 感、心慌、出汗、头晕、焦虑甚至精神错乱、晕厥。绝大部分病人具有早发性倾倒表现，或早 发性倾倒和晚发性倾倒表现同时存在。少数病人仅表现为晚发性倾倒。 43 健