国家基本药物与合理用药2017课件

1、国家基本药物与合理用药国家基本药物与合理用药 药学部 1国家基本药物与合理用药2017 内容 背景与概念 基本药物目录 2.2. 基本药物的合理应用 2国家基本药物与合理用药2017 一、背景与概念 3国家基本药物与合理用药2017 2002 2002年，年，WHOWHO将基本药物定义为：将基本药物定义为：“基本药物基本药物 （Essential DrugEssential Drug）是满足社会公众重点卫生保健需要）是满足社会公众重点卫生保健需要 的药物。基本药物的选择要考虑到的药物。基本药物的选择要考虑到公共卫生实用性公共卫生实用性、 效率和安全方面的依据效率和安全方面的依据以及以及相对的成

2、本效益相对的成本效益。在运转在运转 良好的卫生系统中，应当良好的卫生系统中，应当能随时获取足够数量能随时获取足够数量、适当适当 剂型剂型、质量有保证质量有保证并并具有充分信息具有充分信息的基本药物，的基本药物，其其价价 格能够被个人和社会接受格能够被个人和社会接受”。 4 4国家基本药物与合理用药2017 “适应基本医疗卫生需求适应基本医疗卫生需求”是指优先满足群众的基本医疗卫是指优先满足群众的基本医疗卫 生需求，避免贪新求贵；生需求，避免贪新求贵； “剂型适宜剂型适宜”是指药品剂型易于生产保存，适合大多数患者是指药品剂型易于生产保存，适合大多数患者 临床使用；临床使用； “价格合理价格合理”

3、是指个人承受得起，国家负担得起，同时生产是指个人承受得起，国家负担得起，同时生产 经营企业有合理的利润空间；经营企业有合理的利润空间； “能够保障供应能够保障供应”是指生产和配送企业有足够的数量满足群是指生产和配送企业有足够的数量满足群 众用药需要；众用药需要； “公众可公平获得公众可公平获得”是指人人都有平等获得的权利。是指人人都有平等获得的权利。 5国家基本药物与合理用药2017 6 n 国家基本药物制度（国家基本药物制度（National Essential Drug System,NEDS）是）是 对对基本药物目录制定基本药物目录制定、生产供应生产供应、采购配送采购配送、合理使用合理使

4、用、价格管理价格管理、 支付报销支付报销、质量监管质量监管、监测评价监测评价等多个环节实施有效管理的制度。等多个环节实施有效管理的制度。 n 其目的是满足公众的重点卫生保健需要，合理有效利用有限的医药其目的是满足公众的重点卫生保健需要，合理有效利用有限的医药 卫生资源，保障公众用药安全、有效、合理。卫生资源，保障公众用药安全、有效、合理。 n 国家基本药物制度涉及药品的生产、供应和使用的每一个环节，是国家基本药物制度涉及药品的生产、供应和使用的每一个环节，是 国家药物政策的核心内容。国家药物政策的核心内容。 6国家基本药物与合理用药2017 十三、建立基本药物优先和合理使用制度。政府举办的基层

5、医疗 卫生机构全部配备和使用国家基本药物。其他各类医疗机构也要 将基本药物作为首选药物并达到一定使用比例，具体使用比例由 卫生行政部门确定。 医疗机构要按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方 集 ，加强合理用药管理，确保规范使用基本药物。 十六、基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例 明显高于非基本药物。具体办法按医疗保障有关规定执行。 关于建立国家基本药物制度的实施意见 卫药政发【2009】78号 7国家基本药物与合理用药2017 二、基本药物目录 8国家基本药物与合理用药2017 2012版目录的特点： 增加了品种数量（增加了品种数量（520vs307520vs307） 结

6、构调整：补充抗肿瘤、血液病和儿童用药结构调整：补充抗肿瘤、血液病和儿童用药 规范了剂型、规格规范了剂型、规格 2012版目录充分注重了与其他政策的衔接 与与WHO EMLWHO EML衔接衔接 与医保支付能力衔接与医保支付能力衔接 与常见病、多发病及妇女儿童用药衔接与常见病、多发病及妇女儿童用药衔接 坚持中西药并重坚持中西药并重 与重大疾病保障用药衔接与重大疾病保障用药衔接 保基本、强基层、建机制 医保、医药、医疗“三医”互联互动 9国家基本药物与合理用药2017 国家基本药物目录 国家基本药物处方集 国家基本药物临床应用指南 三者紧密结合，引导临床将常见疾病的诊断、治 疗、处理、用药等标准化

7、、规范化，使医疗机构， 特别是基层更准确、合理地对常见病进行诊断、治 疗，能够科学、合理地选择基本药物，加强药品不 良反应监测，减少药源性疾病的发生，保证民众用 药的有效性和安全性 10国家基本药物与合理用药2017 动态性 基本药物不是一成不变 的，而是一个动态化药物 集合。对待基本药物需要 辩证的发展的观点看待。 相对重要性 WHO设计基本药物制 度是建立在“药物在重要 性方面存在差异”的假设 基础之上，基本药物设计 初衷在于通过保证相对重 要的药物可及，满足大部 分国民的需求。 强制性 WHO建议发展中国家提出基 本药物目录并且围绕目录保证生 产、供应、使用。设定医疗机构 医师的处方权限

8、。 基本 药物 强制性 相对重 要性 动态性 11国家基本药物与合理用药2017 第一条 基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型 适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得 的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和 使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定 使用基本药物。 第二条 国家基本药物目录中的药品包括化学药品 、生物制品、中成药和中药饮片。化学药品和生物 制品主要依据临床药理学分类，中成药主要依据功 能分类。 12国家基本药物与合理用药2017 第三条 国家基本药物工作委员会负责协调解决制定和实施 国家基本药物制度过程中各个环节的相关政策问题，确定国 家基本药物制度框架，确定国

9、家基本药物目录遴选和调整的 原则、范围、程序和工作方案，审核国家基本药物目录，各 有关部门在职责范围内做好国家基本药物遴选调整工作。委 员会由国家卫生计生委、国家发展改革委、工业和信息化部 、财政部、人力资源社会保障部、商务部、国家食品药品监 管总局、国家中医药局、总后勤部卫生部组成。办公室设在 国家卫生计生委，承担国家基本药物工作委员会的日常工作 。 13国家基本药物与合理用药2017 第四条 国家基本药物遴选应当按照防治必需、安 全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本 保障、临床首选和基层能够配备的原则，结合我国 用药特点，参照国际经验，合理确定品种（剂型） 和数量。 国家基本药物目

10、录的制定应当与基本公共卫 生服务体系、基本医疗服务体系、基本医疗保障体 系相衔接。 14国家基本药物与合理用药2017 第五条 国家基本药物目录中的化学药品、生物制 品、中成药，应当是中华人民共和国药典收载 的，国家食品药品监管部门、原卫生部公布药品标 准的品种。除急救、抢救用药外，独家生产品种纳 入国家基本药物目录应当经过单独论证。 化学药品和生物制品名称采用中文通用名称 和英文国际非专利药名中表达的化学成分的部分， 剂型单列：中成药采用药品通用名称。 15国家基本药物与合理用药2017 第六条 下列药物不纳入国家基本药物目录遴选范围 ：（一）含有国家濒危野生动植物药材的； （二）主要用于滋

11、补保健作用，易滥用的； （三）非临床治疗首选的； （四）因严重不良反应，国家食品药品监管部门明 确规定暂停生产、销售或使用的； （五）违背国家法律、法规，或不符合伦理要求的 ； （六）国家基本药物工作委员会规定的其他情况。 16国家基本药物与合理用药2017 第九条 国家基本药物目录在保持数量相对稳定的基础上，实行 动态管理，原则上3年调整一次。必要时，经国家基本药物工作 委员会审核同意，可适时组织调整。调整的品种和数量应当根据 以下因素确定： （一）我国基本医疗卫生需求和基本医疗保障水平变化； （二）我国疾病谱变化 （三）药品不良反应监测评价 （四）国家基本药物应用情况监测和评估 （五）已上

12、市药品循证医学、药物经济学评价 （六）国家基本药物工作委员会规定的其他情况 17国家基本药物与合理用药2017 第十条 属于下列情形之一的品种，应当从国家基本药物目录中 调出： （一）药品标准被取消的； （二）国家食品药品监管部门撤销其药品批准证明文件的； （三）发生严重不良反应，经评估不宜再作为国家基本药物使 用的； （四）根据药物经济学评价，可被风险效益比或成本效益比更 优的品种所替代的； （五）国家基本药物工作委员会认为应当调出的其他情形。 18国家基本药物与合理用药2017 一、抗微生物药 （一）青霉素类 （六）其他抗生素 （二）头孢菌素类 （七）磺胺类 （三）氨基糖苷类 （八）喹诺酮

13、类 （四）四环素类 （九）硝基咪唑类 （五）大环内酯类 （十）硝基呋喃类 国家基本药物目录2012年版 19国家基本药物与合理用药2017 （一）青霉素类 （二）头孢菌素类 1 青霉素 8 头孢唑林 2 苄星青霉素 9 头孢拉定（片剂、胶囊） 3 苯唑西林 10 头孢氨苄 4 氨苄西林 11 头孢呋辛 5 哌拉西林 12 头孢曲松 6 阿莫西林 13 头孢他啶 7 阿莫西林克拉维酸钾 国家基本药物目录2012年版 一、抗微生物药 20国家基本药物与合理用药2017 （三）氨基糖苷类 14 阿米卡星 15 庆大霉素 （四）四环素类 16 多西环素 （五）大环内酯类 17 红霉素 18 阿奇霉素片

14、剂、胶囊、肠溶（片剂、胶囊）颗粒剂：0.1g(10万单位) 19 地红霉素 20 克拉霉素片剂、胶囊、颗粒剂 国家基本药物目录2012年版 一、抗微生物药 21国家基本药物与合理用药2017 （六）其他抗生素 21 克林霉素 22 磷霉素 （七）磺胺类 23 复方磺胺甲唑 24 磺胺嘧啶 （八）喹诺酮类 25 诺氟沙星 26 环丙沙星 27 左氧氟沙星 国家基本药物目录2012年版 一、抗微生物药 22国家基本药物与合理用药2017 （九）硝基咪唑类 28 甲硝唑 29 替硝唑片剂、胶囊 30 呋喃妥因肠溶片：50mg 39 氟康唑片剂、胶囊：50mg、100mg氯化钠注射液 ：100ml:0

15、.2g 40 制霉素片剂：10万单位、25万单位、50万单位 以上共32种 国家基本药物目录2012年版 一、抗微生物药 23国家基本药物与合理用药2017 三、基本药物的合理应用 24国家基本药物与合理用药2017 World Health Organization: Promoting rational use of medicines : core components 2002 25国家基本药物与合理用药2017 p 正确的药物选用 p 严格掌握适应症 p 用药个体化 p 合理的剂量、给药途径和疗程 p 注意药物相互作用 p 注意药物的不良反应 p 患者对治疗的依从性 合理用药要求考虑

16、患者临床需求而给予恰当的药品，考虑足够的疗程而给予个体化的合理用药要求考虑患者临床需求而给予恰当的药品，考虑足够的疗程而给予个体化的 剂量，并且对患者及其社会具有最低的成本剂量，并且对患者及其社会具有最低的成本。 WHO conference of experts, Nairobi 1985WHO conference of experts, Nairobi 1985 26国家基本药物与合理用药2017 1. 1. 循证标准治疗指南循证标准治疗指南 2. 2. 基于治疗需求的基本药物目录基于治疗需求的基本药物目录 3. 3. 医院药物与治疗委员会医院药物与治疗委员会 4. 4. 基于问题的药物

17、治疗培训基于问题的药物治疗培训 5. 5. 把医学继续教育作为获得行医执照的基本要求把医学继续教育作为获得行医执照的基本要求 6. 6. 独立的药物信息，如公告和处方集独立的药物信息，如公告和处方集 7. 7. 监督、监测和反馈监督、监测和反馈 8. 8. 药品的公共教育药品的公共教育 9. 9. 避免错误的经济激励避免错误的经济激励 10. 10. 恰当且强有力的药品法规恰当且强有力的药品法规 Source: WHO Policy Perspectives no.5 27国家基本药物与合理用药2017 宏观 层面 微观 层面 合理用药动态监测预警，把握整体水平： 药占比、次均药费、次均费用

18、抗菌药物使用率、使用强度 药品用量动态监测 微观 层面 处方/医嘱点评，精确定位质量问题，持续改进： 门急诊处方点评 抗菌药物专项点评 医嘱专项点评 PIVAS + 28国家基本药物与合理用药2017 给药时间 药品类别药品类别药品名称药品名称 抗高血压药氨氯地平、依那普利、贝那普利、氯沙 坦、缬沙坦、索他洛尔 肾上腺皮质激素泼尼松、泼尼松龙、地塞米松 利尿药呋塞米、螺内酯 抗抑郁药氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明 驱虫药阿苯达唑、甲苯达唑、哌嗪、噻嘧啶 泻药硫酸镁盐类 降糖药格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、罗格 列酮 钙磷调节药阿伦磷酸钠、丙氨磷酸二钠 收敛药鞣酸蛋白 29国家基本药物与合理用药20

19、17 给药时间 药品类别药品类别药品名称药品名称 促胃动力药甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利、莫 沙必利 抗菌药头孢拉定、头孢克洛、氨苄西林、阿奇 霉素、克拉霉素 广谱抗线虫药伊维菌素 30国家基本药物与合理用药2017 给药时间 药品类别药品类别药品名称药品名称 降糖药二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲 抗真菌药灰黄霉素 助消化药酵母、胰酶、淀粉酶 非甾体抗炎药舒林酸、吡罗昔康、美洛昔康、奥沙普嗪 肝胆辅助药熊去氧胆酸 抗血小板药噻氯匹定 减肥药奥利司他 分子靶向抗肿瘤药甲磺酸伊马替尼 抗结核药乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠 31国家基本药物与合理用药2017 给药时间 药品类别药品类别药品名称药品名称

20、非甾体抗炎药阿司匹林、贝诺酯、对乙酰氨基酚、吲 哚美辛、尼美舒利、布洛芬、双氯芬酸 维生素维生素B1、维生素B2 H2受体阻断剂西咪替丁、雷尼替丁 利尿药氢氯噻嗪 催眠药水合氯醛、咪达唑仑、司可巴比妥、艾 司唑仑、地西泮 平喘药沙丁胺醇、二羟丙茶碱 32国家基本药物与合理用药2017 给药时间 药品类别药品类别药品名称药品名称 血脂调节药辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐 他汀 抗过敏药苯海拉明、异丙嗪、氯苯那敏、赛庚啶、 酮替芬 钙剂碳酸钙 缓泻药比沙可啶、液状石蜡 33国家基本药物与合理用药2017 患者有药物过敏史 磺酰脲类降糖药：如甲苯磺丁脲、格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（瑞易宁、美

21、吡达）、格列喹酮（糖适平）、格列美脲（亚莫利）、格列齐特（达美康）等， 消渴丸含格列本脲也应禁用; 吲达帕胺：具有利尿和钙拮抗作用，为一种氨苯磺胺的衍生物，磺胺过敏者禁用; 丙磺舒：治疗痛风和高尿酸血症的药物，和磺胺类药物具有交叉过敏反应; 砜类药物：治疗麻风病的首选药物，常用的如氨苯砜，作用机制与磺胺类相似; 利尿剂：如呋塞米、氢氯噻嗪，磺胺过敏者此类药物也可能过敏，应慎用; 环氧化酶-2抑制剂：如塞来昔布（西乐葆）为一种解热镇痛抗炎药物，含有磺胺 基团禁用; 碳酸酐酶抑制剂：如乙酰唑胺及布林佐胺（派立明）为治疗青光眼的常用药物， 具有和磺胺类药物所共有的副作用。 34国家基本药物与合理用药

22、2017 肝肾功能不全者患者 35国家基本药物与合理用药2017 36国家基本药物与合理用药2017 联合用药不适宜联合用药不适宜 p 37国家基本药物与合理用药2017 （1）产生拮抗作用的药物联合使用 如散瞳药与治青光眼药。 （2） 联用后加重药物不良反应如 氨基糖昔类药物与呋塞米联用, 导致耳、肾毒性增强; 头孢唑啉钠与阿米卡星联用增加对肾功能的损害； 丙戊酸钠与美罗培南联用,美罗培南会使丙戊酸钠的血药浓度降低, 导致癫痫发作; （3）联用后减弱药物治疗作用如 左氧氟沙星与琥珀酸亚铁联用, 会减少铁的吸收; 注射用阿奇霉素与含铝和镁的制酸剂会降低阿奇霉素的血清峰浓度( 即吸收速率); 抗

23、菌药与微生态制剂(肠道活菌)联用, 可能会降低微生态制剂的作用, 因为如果抗菌药可杀灭该微生态制剂中的活菌, 则不能联合使用。 38国家基本药物与合理用药2017 （4）无指征联用不需联合用药而采用联合用药 如: 中耳炎患者乙酰半胱氨酸与氨溴索联用,两种药均为粘液溶解药, 均可降低粘 液粘度, 只需一种即可。 （5）有配伍禁忌或不良相互作用 配伍能发生理化反应药物配伍使用时, 能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等 外观异常的现象等理化反应。如: 头孢曲松和含钙注射剂配伍后静脉注射, 产生沉淀; 头孢米诺注射液与阿昔洛韦注射液, 前者pH 为4.0-6.0, 后者pH 为10.5-1.5 , 配

24、伍后发生酸碱中和黄色沉淀。 药品配伍使药品的稳定性降低 如: 青霉素与5 %葡萄糖联用, 葡萄糖使青霉素的稳定性显著降低, 应为氯化钠。 39国家基本药物与合理用药2017 溶媒选择、溶媒选择、 量不当量不当 用药剂用药剂 量不当量不当 药物配药物配 伍不当伍不当 医嘱录医嘱录 入不当入不当 超适应超适应 证用药证用药 抗菌药抗菌药 物问题物问题 静脉输液中常见问题静脉输液中常见问题 40国家基本药物与合理用药2017 溶 媒 选 择 p 注射用奥美拉唑钠，注射用奥美拉唑钠，pH 值高低是影响它稳定性的主要因素。值高低是影响它稳定性的主要因素。 在碱性条件下是稳定的，而在酸性条件下不稳定，容易

25、变色。在碱性条件下是稳定的，而在酸性条件下不稳定，容易变色。 所以选用所以选用pH 值较高的值较高的0.9% 氯化钠注射液中比在酸性的氯化钠注射液中比在酸性的5% 葡萄糖注射液中更为稳定。因此使用时应选用葡萄糖注射液中更为稳定。因此使用时应选用0.9%NS100mL， 且放置时间宜短，最好即配即用。且放置时间宜短，最好即配即用。 41国家基本药物与合理用药2017 药液过浓 p病例 患者，女性，44岁。因咽痛、发热，给予克 林霉素磷酸酯注射液1.8g加入生理盐水150ml中静脉 滴注，输注后约1小时，患者出现血尿，为全程血尿 ，尿内无血丝血块，伴腰酸、尿少，次日查肌酐 459.5umol/L(

26、44-133)，诊断为急性肾功能衰竭。 克林霉素说明书中有克林霉素说明书中有 关药液配制明确提示：关药液配制明确提示： 药物浓度不超过药物浓度不超过 6mgml。 42国家基本药物与合理用药2017 p 医嘱：医嘱： 氯化钾氯化钾10mL(1g) 稀释在稀释在250mL 生理盐水中生理盐水中。 应该应该 用用5%-10%葡萄糖液葡萄糖液500mL稀释。钾浓度不超过稀释。钾浓度不超过 3.4g/L p 血必净注射液要求加入血必净注射液要求加入0.9% 氯化钠注射液氯化钠注射液100 mL 静脉滴静脉滴 注，在注，在30 -40 min 内滴毕，而不合理医嘱是使用内滴毕，而不合理医嘱是使用250、

27、500 mL 的输液量。的输液量。 p 银杏叶提取物注射液要求与溶剂的混合比例为银杏叶提取物注射液要求与溶剂的混合比例为1 10，即若，即若 1 次剂量是次剂量是2 支支(10mL) ，需要的输液量为，需要的输液量为100 mL 以上。以上。 配 制 浓 度 43国家基本药物与合理用药2017 p 医嘱：医嘱：10% 10% 葡萄糖葡萄糖250 mL 250 mL 与注射用七叶皂甙钠与注射用七叶皂甙钠30 mg30 mg 。最。最 大日剂量为大日剂量为20 mg20 mg，如使用更大剂量则可能出现急性肾衰竭。，如使用更大剂量则可能出现急性肾衰竭。 p 醒脑静说明书上的用量为静脉滴注醒脑静说明书

28、上的用量为静脉滴注1 1 次次10 10 20mL 20mL，不合理，不合理 医嘱的剂量增加为医嘱的剂量增加为30 mL30 mL。 用用 药药 剂剂 量量 44国家基本药物与合理用药2017 速度过快 病例 某患者静脉滴注左氧氟沙星0.4g，滴 速为50滴 min-1,导致用药后患者较为严重的 恶心、呕吐症状。 左氧氟沙星说明书中明确规左氧氟沙星说明书中明确规 定：定：0.4-0.6g d-1，用，用5%GS 或或0.9%NS100ml稀释后静滴，稀释后静滴， 时间为时间为100ml至少至少60 min ，即，即 不得超过不得超过33滴滴/min 中国药房2007，18（17）：1281-1

29、282 45国家基本药物与合理用药2017 如何控制输液速度 p1.根据患者病情和年龄根据患者病情和年龄 通常：成人为通常：成人为6080滴滴 min ； 儿童儿童 2040滴滴 min； 限制体液或维持血压者限制体液或维持血压者20滴滴 min； 心肺、肾功能不全患者不超过心肺、肾功能不全患者不超过30滴滴 min 大出血严重脱水患者要迅速滴入，大出血严重脱水患者要迅速滴入， 控制在控制在90 滴滴min； 46国家基本药物与合理用药2017 滴速调节原则 47国家基本药物与合理用药2017 配配 伍伍 48国家基本药物与合理用药2017 p 以葡萄糖注射液作为溶媒时，常常添加胰岛素以抵消糖

30、分，以葡萄糖注射液作为溶媒时，常常添加胰岛素以抵消糖分， 但胰岛素是一个双链肽，与其他药物合用时易发生变性。有但胰岛素是一个双链肽，与其他药物合用时易发生变性。有 时会显著降低胰岛素的疗效甚至失效。时会显著降低胰岛素的疗效甚至失效。 p 胰岛素与中药注射液配伍用药。中药注射剂中有些成分如蛋胰岛素与中药注射液配伍用药。中药注射剂中有些成分如蛋 白质、生物大分子等具有抗原性或半抗原性，在与胰岛素注白质、生物大分子等具有抗原性或半抗原性，在与胰岛素注 射剂配伍射剂配伍( ( 因胰岛素注射剂也是大分子蛋白质因胰岛素注射剂也是大分子蛋白质) )后，相互作后，相互作 用后或在其代谢过程中，极有可能产生抗原

31、性物质，这些物用后或在其代谢过程中，极有可能产生抗原性物质，这些物 质与机体作用后就可能引起过敏反应。质与机体作用后就可能引起过敏反应。中药注射剂应单独使中药注射剂应单独使 用用。 49国家基本药物与合理用药2017 维生素维生素C +维生素维生素K1 维生素维生素K1 与维生素与维生素C、维生素、维生素B12、右旋糖酐混合易出现混浊、右旋糖酐混合易出现混浊 （VC属于强还原剂）属于强还原剂） 甘露醇甘露醇+地塞米松地塞米松 两药两药pH 相差较大，且甘露醇属于过饱和溶液，易析出结晶相差较大，且甘露醇属于过饱和溶液，易析出结晶 脂肪乳脂肪乳+氯化钾氯化钾 电解质会引起脂肪乳的破乳电解质会引起脂

32、肪乳的破乳 维生素维生素C+三磷酸腺苷二钠三磷酸腺苷二钠 维生素维生素C 的的pH 为为5.0 7.0，三磷酸腺苷二钠的，三磷酸腺苷二钠的pH 为为6.0 7.5，两药合用会降效，甚至产生沉淀。，两药合用会降效，甚至产生沉淀。 硫酸镁硫酸镁+葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 硫酸镁与葡萄糖酸钙配伍用可产生浑浊、沉淀、变色硫酸镁与葡萄糖酸钙配伍用可产生浑浊、沉淀、变色 氨溴索注射液氨溴索注射液+肌苷肌苷 肌苷注射液肌苷注射液pH8.8，而氨溴索注射液不能与，而氨溴索注射液不能与pH6.3以上的溶以上的溶 或氨茶碱注射液或氨茶碱注射液 液混合，否则产生氨溴索游离碱沉淀。液混合，否则产生氨溴索游离碱沉淀。 林格

33、、转化糖电解质（田力）林格、转化糖电解质（田力） 林格，田力（林格，田力（500mL含氯化钾含氯化钾0.93g）中含有钾离子，再加入氯）中含有钾离子，再加入氯 +氯化钾氯化钾 化钾会增加药品中钾的含量化钾会增加药品中钾的含量 50国家基本药物与合理用药2017 p 中药注射液与其他药品接滴瓶时，应使用相应的输液先冲洗中药注射液与其他药品接滴瓶时，应使用相应的输液先冲洗 输液管道或采用更换滴管的方式。输液管道或采用更换滴管的方式。说明书中明确指出，血必说明书中明确指出，血必 净注射液与其他注射剂同时使用时，要用净注射液与其他注射剂同时使用时，要用50 mL0.9% 50 mL0.9% 氯化钠氯化

34、钠 注射液间隔，注射液间隔，不宜混合使用不宜混合使用; ; p 痰热清注射液如与其他注射剂合并用药，在换药时需先冲洗痰热清注射液如与其他注射剂合并用药，在换药时需先冲洗 输液管输液管; ; 输注生脉注射液前后，应用适量稀释液对输液管道输注生脉注射液前后，应用适量稀释液对输液管道 进行冲洗，避免输液的前后进行冲洗，避免输液的前后2 2种药物在管道内混合，引起不种药物在管道内混合，引起不 良反应。良反应。 p 间隔液应使用本次输液所用液体。间隔液应使用本次输液所用液体。 51国家基本药物与合理用药2017 p超说明书用药超说明书用药 p 是临床用药的现实情况，应建立专门管理制度，履行管理是临床用药

35、的现实情况，应建立专门管理制度，履行管理 程序。程序。 p 超适应证超适应证( (二甲双胍用于减肥二甲双胍用于减肥) ) 52国家基本药物与合理用药2017 A A类：类：在孕妇中进行的研究无危险性；在孕妇中进行的研究无危险性； B B类：类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物 中有毒性，人类研究无危险性；中有毒性，人类研究无危险性； C C类：类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可 能利大于弊；能利大于弊； D D类：类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大；已证实对人

36、类的危险性，但药物的应用获益可能大； X X类：类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。 53国家基本药物与合理用药2017 借鉴美国借鉴美国FDAFDA发布关于发布关于ACEIACEI的忠告的忠告: :与母体未曾使用任何抗高血压药的婴与母体未曾使用任何抗高血压药的婴 儿相比，在妊娠初始儿相比，在妊娠初始3 3个月暴露于个月暴露于ACEIACEI下的婴儿，有出生缺陷的风险。下的婴儿，有出生缺陷的风险。 早期研究发现，早期研究发现，ACEIACEI在妊娠后在妊娠后6 6个月可能影响胎儿发育。所有个月可能影响胎儿发育。所有ACEIACEI说明说明 书都强调妇女在

37、妊娠后书都强调妇女在妊娠后6 6个月应尽可能避免胎儿暴露于个月应尽可能避免胎儿暴露于ACEIACEI下，否则可能造下，否则可能造 成胎儿发育异常，尤其是肾组织发育异常。在妊娠用药分级目录中，后成胎儿发育异常，尤其是肾组织发育异常。在妊娠用药分级目录中，后6 6个个 月使用被列入目录月使用被列入目录D D，初始，初始3 3个月使用被列为个月使用被列为C C。 54国家基本药物与合理用药2017 抗菌药物在孕妇中的危险性分类抗菌药物在孕妇中的危险性分类( (根据美国根据美国FDAFDA分类分类) ) 药物药物分类分类药物药物分类分类药物药物分类分类 氨基糖苷类氨基糖苷类D D利奈唑胺利奈唑胺C C

38、磺胺药磺胺药/TMP/TMPC C 内酰胺类内酰胺类B B大环内酯类大环内酯类B B四环素类四环素类D D 氯霉素氯霉素C C克拉霉素克拉霉素C C万古霉素万古霉素C C 喹诺酮类喹诺酮类C C甲硝唑甲硝唑B B两性霉素两性霉素B BB B 克林霉素克林霉素B B呋喃妥因呋喃妥因B B氟胞嘧啶氟胞嘧啶C C 磷霉素磷霉素B B吡咯类吡咯类C C 55国家基本药物与合理用药2017 抗生素：青霉素和头孢类（可能会对婴儿的肠道有抗生素：青霉素和头孢类（可能会对婴儿的肠道有 影影 响，注意观察宝宝是否有腹泻症状，哺乳不需要等响，注意观察宝宝是否有腹泻症状，哺乳不需要等 待待 时间）时间） 哮喘：布地

39、奈德粉吸入剂（直接通过口腔作用于肺哮喘：布地奈德粉吸入剂（直接通过口腔作用于肺 部，全身吸收比较少，进入乳汁的量就更少，不太可部，全身吸收比较少，进入乳汁的量就更少，不太可 能影响到宝宝）能影响到宝宝） 外用药：尽量选择哺乳期安全的药使用，而且尽量外用药：尽量选择哺乳期安全的药使用，而且尽量 避开乳头位置。避开乳头位置。 56国家基本药物与合理用药2017 p 服药时不要随时加糖服药时不要随时加糖 p 西药不要用果汁送服西药不要用果汁送服 p 不要用茶水、牛奶喂服不要用茶水、牛奶喂服 p 不要在孩子哭闹、嬉戏时喂药不要在孩子哭闹、嬉戏时喂药 57国家基本药物与合理用药2017 药师在用药交代后

40、，可以试探性地询问一下患者：药师在用药交代后，可以试探性地询问一下患者： “我说清楚了吗？我说清楚了吗？” “要不我把必要的注意事项在您的药品说明书上划一下或是用纸要不我把必要的注意事项在您的药品说明书上划一下或是用纸 给您写上？给您写上？” “您能复述一下具体的服药方法和疗程吗？您能复述一下具体的服药方法和疗程吗？” 58国家基本药物与合理用药2017 质子泵抑制剂使用质子泵抑制剂使用 p 病例诊断为病例诊断为“腹痛待查腹痛待查”、“输尿管结石输尿管结石”、“肺部感肺部感 染染”等给予注射用奥美拉唑钠等给予注射用奥美拉唑钠40mg iv bid或泮托拉唑钠或泮托拉唑钠 40mg ivbid，

41、质子泵抑制剂主要用于消化性溃疡出血、幽，质子泵抑制剂主要用于消化性溃疡出血、幽 门螺杆菌、应激状态时预防胃粘膜损伤等，若将使用指门螺杆菌、应激状态时预防胃粘膜损伤等，若将使用指 征放宽，不但副作用增加，还会加重患者的经济负担。征放宽，不但副作用增加，还会加重患者的经济负担。 59国家基本药物与合理用药2017 应激性溃疡防治用药应激性溃疡防治用药 药物预防：药物预防： 1.1.抑酸药：术前预防：可在围手术前一抑酸药：术前预防：可在围手术前一 周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃 pHpH值。常用的药物有：质子泵阻滞剂值。常用的药物有：质子泵阻滞剂 （PPIP

42、PI）奥美拉唑）奥美拉唑20mg,120mg,1次次/d/d；组胺受体；组胺受体 阻滞剂：法莫替丁阻滞剂：法莫替丁20mg,220mg,2次次/d/d；雷尼替丁；雷尼替丁 150mg,2150mg,2次次/d,/d,西咪替丁西咪替丁400mg,2400mg,2次次/d/d。 对严重创伤、高危人群的预防：应在疾对严重创伤、高危人群的预防：应在疾 病发生后静脉滴注病发生后静脉滴注PPIPPI，使胃内，使胃内pHpH迅速上迅速上 升至升至4 4以上，如奥美拉唑（以上，如奥美拉唑（40mg,240mg,2次次/d/d）。）。 2.2.抗酸药有：氢氧化铝、铝碳酸镁、抗酸药有：氢氧化铝、铝碳酸镁、5%5%

43、碳碳 酸氢钠溶液等，可从胃管内注入，使胃内酸氢钠溶液等，可从胃管内注入，使胃内 pH4pH4。 3.3.粘膜保护剂有：硫糖铝、前列腺素粘膜保护剂有：硫糖铝、前列腺素E E等，等， 用药时间不少于用药时间不少于2 2周。周。 中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志,2002,82(14):1000-1001 60国家基本药物与合理用药2017 华法林 注意华法林的起效时间滞后 (1)(1)华法林的作用为抑制羧基化酶，但对已活化的凝血因子华法林的作用为抑制羧基化酶，但对已活化的凝血因子、 无影响，须等上述因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应。无影响，须等上述因子在体内相对耗竭后

44、，才能发挥抗凝效应。 (2)(2)华法林在体内开始起效须依赖于体内已合成的凝血酶原因子华法林在体内开始起效须依赖于体内已合成的凝血酶原因子明显下明显下 降，而凝血酶原因子降，而凝血酶原因子的半衰期为的半衰期为72h72h。所以。所以, ,口服华法林真正起作用口服华法林真正起作用 至少需要至少需要3 3天，抗凝的最大效应时间为天，抗凝的最大效应时间为727296h96h，抗血栓形成的最大效，抗血栓形成的最大效 应时间为应时间为6 6天。因此，对急需抗凝者应同期优先选用肝素或低分子肝素天。因此，对急需抗凝者应同期优先选用肝素或低分子肝素 ，一般在全量肝素已出现抗凝作用后，再以华法林进行长期抗凝治疗

45、，一般在全量肝素已出现抗凝作用后，再以华法林进行长期抗凝治疗 。同时其疗效于给药。同时其疗效于给药5 57 7日后才可稳定，对维持量的足够与否须观察日后才可稳定，对维持量的足够与否须观察5 5 7 7日才能加以判断。日才能加以判断。 61国家基本药物与合理用药2017 监护华法林的初始剂量 增加华法林的初始剂量并非能加速已合成的因子增加华法林的初始剂量并非能加速已合成的因子清除，高剂清除，高剂 量反而会因为蛋白量反而会因为蛋白C C和蛋白和蛋白S S的合成减少和迅速清除而致初始阶段呈的合成减少和迅速清除而致初始阶段呈 高凝状态，甚至出现血栓。因此，华法林初始剂量为高凝状态，甚至出现血栓。因此，

46、华法林初始剂量为5 510mg10mg，目前，目前 国内多推荐为国内多推荐为3mg3mg。如需快速抗凝可同时给予肝素，两者至少重叠使。如需快速抗凝可同时给予肝素，两者至少重叠使 用用4 4日，达到治疗标准日，达到治疗标准2 2日后停用肝素。对华法林敏感者、老年人、日后停用肝素。对华法林敏感者、老年人、 出血高危倾向者，起始剂量应相应减少。华法林的吸收、药动及药出血高危倾向者，起始剂量应相应减少。华法林的吸收、药动及药 效学受食物、遗传、疾病状态多因素影响，因此服后要通过监测凝效学受食物、遗传、疾病状态多因素影响，因此服后要通过监测凝 血酶原时间血酶原时间(PT)(PT)及国际标准化比及国际标准

47、化比(INR)(INR)来保证治疗安全性。来保证治疗安全性。 华法林 62国家基本药物与合理用药2017 注意华法林所致的出血 华法林过量易致出血，华法林过量易致出血，INRINR4 4时出血危险性增加，时出血危险性增加，INRINR5 5时时 危险性急剧增加。如出现抗凝过度、危险性急剧增加。如出现抗凝过度、INRINR超范围，高危出血倾向，超范围，高危出血倾向， 应将华法林减量或停服，监测应将华法林减量或停服，监测INRINR降至目标范围再从小剂量开始应降至目标范围再从小剂量开始应 用。如有高危出血倾向，需将用。如有高危出血倾向，需将INRINR在在24h24h内降至正常，可给予维生内降至正

48、常，可给予维生 素素K1K1口服口服1 12.5mg2.5mg。紧急纠正应缓慢静注维。紧急纠正应缓慢静注维K15K1510mg(10mg(30min30min， 静注后恢复凝血功能需静注后恢复凝血功能需4h)4h)。当有严重出血或。当有严重出血或INRINR2020时，可应用时，可应用 维维K110mgK110mg、新鲜血浆和凝血酶原复合物缓慢静注。但高剂量维、新鲜血浆和凝血酶原复合物缓慢静注。但高剂量维K1K1 能引起华法林抵抗，重新使用华法林时应同时给予肝素，直至患能引起华法林抵抗，重新使用华法林时应同时给予肝素，直至患 者恢复对华法林敏感性。者恢复对华法林敏感性。 华法林 63国家基本药

49、物与合理用药2017 注意监测国际标准化比率 华法林在治疗初期应每日监测国际标准化比率华法林在治疗初期应每日监测国际标准化比率 ( (INRINR），）， 稳定至少稳定至少2 2日后可每周日后可每周2 23 3次至第次至第4 4周。研究表明华法林在治周。研究表明华法林在治 疗开始的疗开始的6 61212周内出血的发生率最高，最好每周查周内出血的发生率最高，最好每周查1 1次。即次。即 使使INRINR稳定者，监测间期也不应超过稳定者，监测间期也不应超过4 46 6周。周。 华法林 64国家基本药物与合理用药2017 华法林药物相互作用 华法林 65国家基本药物与合理用药2017 规避华法林的禁

50、忌证 (1)(1)严重肝肾功能不全、未控制的高血压、凝血功能障碍、近期颅内出严重肝肾功能不全、未控制的高血压、凝血功能障碍、近期颅内出 血、活动性溃疡、感染性心内膜炎、心包炎或心包积液、过敏和外血、活动性溃疡、感染性心内膜炎、心包炎或心包积液、过敏和外 伤者禁用。伤者禁用。 (2)(2)于近日择期手术和术后于近日择期手术和术后3 3日及行脑、脊柱和眼科手术者禁用。日及行脑、脊柱和眼科手术者禁用。 (3)(3)对维生素对维生素K K严重缺乏者，需及时停药。严重缺乏者，需及时停药。 (4)(4)华法林易通过胎盘屏障致畸，导致流产和死胎率高达华法林易通过胎盘屏障致畸，导致流产和死胎率高达16%16%

51、，妊娠早，妊娠早 期服用可致期服用可致“胎儿华法林综合征胎儿华法林综合征”；妊娠晚期服用可引起母体和胎；妊娠晚期服用可引起母体和胎 儿出血、死胎。对先兆流产、妊娠期妇女禁用。儿出血、死胎。对先兆流产、妊娠期妇女禁用。 华法林 66国家基本药物与合理用药2017 安全合理使用中成药安全合理使用中成药 67 213 67国家基本药物与合理用药2017 68 n 药品说明书包含了药品安全性、有效性的重要科学信息，是指导医师药品说明书包含了药品安全性、有效性的重要科学信息，是指导医师 和药师用药的法律依据。同时药品说明书也是广大患者自我药疗，购和药师用药的法律依据。同时药品说明书也是广大患者自我药疗，

52、购 买和使用非处方药品的主要依据。买和使用非处方药品的主要依据。 n 仔细阅读药品说明书给出的各项信息，学会使用药品说明书，以保证仔细阅读药品说明书给出的各项信息，学会使用药品说明书，以保证 安全、有效、合理地用药，尽可能避免和减少药品不良反应。安全、有效、合理地用药，尽可能避免和减少药品不良反应。 正确使用药品说明书正确使用药品说明书 68国家基本药物与合理用药2017 n 注意剂量疗程注意剂量疗程：有毒药、剧毒药在安全剂量范围内是某些疾病的有有毒药、剧毒药在安全剂量范围内是某些疾病的有 效治疗药物，但如果治病求愈心切而一味地提高药物的剂量和延长效治疗药物，但如果治病求愈心切而一味地提高药物

53、的剂量和延长 用药的时间，就容易引起严重的后果。诸多中药的不良反应都与超用药的时间，就容易引起严重的后果。诸多中药的不良反应都与超 剂量、长期使用有关。剂量、长期使用有关。 n 注意用药方法注意用药方法：服用含乌头类的中成药时，常因冒受风寒、饮食生服用含乌头类的中成药时，常因冒受风寒、饮食生 冷或大量饮酒引起不良反应事件的发生。因此注意服用方法，合理冷或大量饮酒引起不良反应事件的发生。因此注意服用方法，合理 使用药物也是避免不良反应所不容忽视的一个方面。使用药物也是避免不良反应所不容忽视的一个方面。 n 注意个体差异注意个体差异：某些毒性药材对特定人群或机体的特定器官具有严某些毒性药材对特定人

54、群或机体的特定器官具有严 重的损害作用，相关人群应尽量避免使用。重的损害作用，相关人群应尽量避免使用。 合理选用含毒性饮片的中成药合理选用含毒性饮片的中成药 69 69国家基本药物与合理用药2017 n 注意剂量疗程注意剂量疗程：有毒药、剧毒药在安全剂量范围内是某些疾病的有有毒药、剧毒药在安全剂量范围内是某些疾病的有 效治疗药物，但如果治病求愈心切而一味地提高药物的剂量和延长效治疗药物，但如果治病求愈心切而一味地提高药物的剂量和延长 用药的时间，就容易引起严重的后果。诸多中药的不良反应都与超用药的时间，就容易引起严重的后果。诸多中药的不良反应都与超 剂量、长期使用有关。剂量、长期使用有关。 n 注意用药方法注意用药方法：服用含乌头类的中成药时，常因冒受风寒、饮食生服用含乌头类的中成药时，常因冒受风寒、饮