重型颅脑外伤的代谢改变和营养支持

1、整理课件 整理课件 l颅脑外伤治疗现状颅脑外伤治疗现状 l2007版颅脑外伤救治指南版颅脑外伤救治指南(3ed.) 1 颅脑外伤后颅脑外伤后7天之前，天之前，PN/EN： A 未瘫痪病人：未瘫痪病人：140% BEE B 瘫痪病人：瘫痪病人： 100% BEE 2 蛋白质占热卡大于蛋白质占热卡大于15% 3 在在72小时前开始营养支持小时前开始营养支持 整理课件 l营养支持的地位营养支持的地位:为什么需营养支持为什么需营养支持? l时机时机? l途径途径? l制剂制剂? l允许性低热卡营养允许性低热卡营养,过度喂养过度喂养? lTGC? 整理课件 整理课件 l发生机制发生机制 : 分解代谢激素

2、分解代谢激素-皮质激素、高血糖皮质激素、高血糖 素、儿茶酚胺升高。素、儿茶酚胺升高。 介素作用介素作用-氧自由基、前列腺素、氧自由基、前列腺素、 白三烯白三烯 l时间时间: 35天达到高峰天达到高峰 。 l影响因素影响因素: GCS评分、评分、TPN、感染、激素、 痉挛痉挛 。 整理课件 l850950 kcal/m2/d或2030 kcal/kg/d l体重=50 kg1300 kcal;60 kg1500 kcal; 70 kg1700 kcal; 80 kg1900 kcal; lREE=BEE x 应激因素应激因素 应激因素应激因素: 无并发症的大手术无并发症的大手术-1.01.1 中

3、等创伤中等创伤/中等腹膜炎中等腹膜炎-1.25 严重损伤（颅脑外伤）/感染/器官衰竭-1.31.6 烧伤面积烧伤面积40%-2.0 整理课件 l体重70kg正常男性(静息状态下) 26 l开颅手术后(最佳估算) 26 l强直体位(GCS45分),第一周 4050 l强直体位(GCS45分),第二周 5060 l痛刺激定位或回缩反应(GCS67分),第一周 3040 l痛刺激定位或回缩反应(GCS67分),第二周 4050 lGCS812分 3035 l截瘫 27 l四肢瘫 23 整理课件 l高教授指出：在角弓反张或强直的患者，高教授指出：在角弓反张或强直的患者， 由于肌纤维的收缩都会有产热，高

4、分解由于肌纤维的收缩都会有产热，高分解 代谢。此类患者可以给予镇静镇痛，必代谢。此类患者可以给予镇静镇痛，必 要时用非去极化的肌松剂。支链氨基酸要时用非去极化的肌松剂。支链氨基酸 可以增加储氮。可以增加储氮。 整理课件 Clifton regression equation- GCS 7:%RME=152-14(GCS)+0.4(HR)+7(DSI) GCS 7:%RME=90-3(GCS)+0.9 (HR) Harris-Benedict equation（HB公式：算基础代谢率）- Men Men: kcal/24hr=66.5+(13.8*W)+(5.0*H)-(6.8*A) Women

5、Women: kcal/24hr=655+(9.6*W)+(1.8*H)-(4.7*A) W,Weight(kg); H,height(cm); A,age(yr) 整理课件 l负氮平衡： 尿氮尿氮11.334.1g/d平均平均21.9 g/d 分解蛋白质分解蛋白质130 g/d。 时间:类同代谢状态。类同代谢状态。 影响因素：1.代谢率代谢率 2.糖皮质激素的应用 3.制动制动 4.营养物质摄入营养物质摄入 5.蛋白质组成蛋白质组成 6.激素调控激素调控 胰高血糖素，生长激素胰高血糖素，生长激素 整理课件 l损伤和分解性疾病的尿氮丢失情况损伤和分解性疾病的尿氮丢失情况 (g/kg/d) 选择

6、性手术选择性手术-0.214 0.027 骨折骨折- -0.317 0.018 败血症败血症 -0.366 0.060 烧伤烧伤-0.369 0.035 颅脑外伤 -0.36 0.08 正常人正常人 -0.085 0.002 整理课件 肌 肉 群 内 脏 蛋 白 器 官 功 能 免 疫 反 应 感 染 多器官功能障碍 （MODS） 整理课件 l累积10000Kcal MOF发生率大于90%。 l免疫力差 l切口愈合困难 l感染等并发症增加 整理课件 l及时补充优于事后纠正 整理课件 整理课件 整理课件 l免疫功能变化免疫功能变化 整理课件 整理课件 l胃肠道功能改变胃肠道功能改变 lCUSHI

7、NG 溃疡溃疡? lCushing溃疡（溃疡（Cushings ulcer）：又）：又 称库欣溃疡，是指在颅脑损伤、脑病变称库欣溃疡，是指在颅脑损伤、脑病变 或颅内手术后发生的或颅内手术后发生的应激性溃疡应激性溃疡。溃疡。溃疡 可见于食管、胃与十二指肠。此种溃疡可见于食管、胃与十二指肠。此种溃疡 通常深而具穿透性，偶尔整块局部胃肠通常深而具穿透性，偶尔整块局部胃肠 壁完全溶解，引起穿孔。壁完全溶解，引起穿孔。 整理课件 lCushing溃疡的发病机制尚未完全阐明，一般认为是溃疡的发病机制尚未完全阐明，一般认为是 颅脑损伤后：（颅脑损伤后：（1）颅内压升高影响丘脑下部和脑干的）颅内压升高影响丘脑

8、下部和脑干的 功能，使交感神经兴奋，体内儿茶酚胺分泌增多，胃功能，使交感神经兴奋，体内儿茶酚胺分泌增多，胃 粘膜血管强烈收缩，导致粘膜损害，而胃十二指肠粘粘膜血管强烈收缩，导致粘膜损害，而胃十二指肠粘 膜损害是上消化道出血的重要因素；（膜损害是上消化道出血的重要因素；（2）副交感神经）副交感神经 或抑制交感中枢的植物神经调节失衡，引起胃酸、胃或抑制交感中枢的植物神经调节失衡，引起胃酸、胃 蛋白酶分泌增加，氢离子逆向渗入，促进和加重胃粘蛋白酶分泌增加，氢离子逆向渗入，促进和加重胃粘 膜损害；（膜损害；（3）治疗中应用糖皮质激素，促进胃酸和胃）治疗中应用糖皮质激素，促进胃酸和胃 蛋白酶分泌，减少胃

9、粘膜粘液分泌，并使胃粘膜萎缩，蛋白酶分泌，减少胃粘膜粘液分泌，并使胃粘膜萎缩， 从而加重胃肠粘膜的损害；（从而加重胃肠粘膜的损害；（4）常合并低氧血症、高）常合并低氧血症、高 血糖、代谢性酸中毒等，可导致胃粘膜上皮细胞缺血，血糖、代谢性酸中毒等，可导致胃粘膜上皮细胞缺血， 缺氧致粘膜病变，从而导致上消化道出血。缺氧致粘膜病变，从而导致上消化道出血。 整理课件 l临床研究显示胃内临床研究显示胃内pH保持在保持在4.0以上可以防止以上可以防止 应激性溃疡的发生。甲氰咪胍为一种应激性溃疡的发生。甲氰咪胍为一种H2受体拮受体拮 抗剂，对应激性溃疡和上消化道出血有确切的抗剂，对应激性溃疡和上消化道出血有

10、确切的 疗效。奥美拉唑是疗效。奥美拉唑是H 泵抑制剂，可明显抑制胃泵抑制剂，可明显抑制胃 酸分泌对组胺、五肽胃泌素及对迷走神经引起酸分泌对组胺、五肽胃泌素及对迷走神经引起 的胃酸分泌有明显的抑制作用，对的胃酸分泌有明显的抑制作用，对H2受体不能受体不能 抑制的由二丁环腺苷引起的胃酸分泌也有强而抑制的由二丁环腺苷引起的胃酸分泌也有强而 持久的抑制作用。不良反应主要为恶心、腹胀、持久的抑制作用。不良反应主要为恶心、腹胀、 腹泻、便秘等，一般反应轻微和短暂，大多不腹泻、便秘等，一般反应轻微和短暂，大多不 影响治疗。影响治疗。 整理课件 l高教授指出：高教授指出：cushing溃疡已经从溃疡已经从30

11、% 下降到下降到3%。原因是。原因是1，控制颅内压，控制颅内压2，控，控 制体温制体温 3，质子泵抑制剂的使用，质子泵抑制剂的使用 整理课件 l高血糖反应高血糖反应 “创伤性糖尿病创伤性糖尿病” 定义定义 机制机制 整理课件 l高血糖对机体的危害高血糖对机体的危害 感染感染 炎症反应和内皮损伤炎症反应和内皮损伤 无氧酵解乳酸堆积无氧酵解乳酸堆积 细胞线粒体功能细胞线粒体功能 急形心肌缺血急形心肌缺血 重型颅脑外伤预后的独立因素 整理课件 l严格血糖控制严格血糖控制(TGC) l强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗(IIT) l优点优点:an den Berghe 整理课件 l严格血糖控制严格血糖控制(

12、TGC) l强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗(IIT): 目标治疗控制血糖在目标治疗控制血糖在 3.96.1mmol/L l改良血糖控制改良血糖控制 ：5.08.3 mmol/L BRAIN ENERGY CRISIS! 整理课件 将将100u胰岛素加入胰岛素加入100ml生理盐水，生理盐水， 120mg/dl时，时，1u/h（1mmol/l=18mg/dl） 150mg/dl时，时，2u/h 180mg/dl时时, 3u/h 220mg/dl时，时，5u/h。 入入NICU后，后， 未达到正常血糖水平，未达到正常血糖水平，Q.12h 达到正常血糖水平，达到正常血糖水平， Q.2h 整理课件 血糖

13、水平血糖水平 胰岛素调整胰岛素调整 40mg/dl 停用胰岛素，给予停用胰岛素，给予1amp高糖，高糖，1h再再 测定测定 4079 mg/dl 停用胰岛素，给予停用胰岛素，给予1/2amp高糖，高糖， 1h测定测定 80120 mg/dl 维持胰岛素剂量，维持胰岛素剂量，1h测定测定 120150 mg/dl 维持胰岛素剂量，维持胰岛素剂量，1h测定测定 151180 mg/dl 增加胰岛素增加胰岛素1u/h，1h测定测定 180 mg/dl 增加胰岛素增加胰岛素2u/h，1h测定测定 整理课件 l注意事项：注意事项： 保证热卡和葡萄糖摄入保证热卡和葡萄糖摄入,含糖制剂持续输注；含糖制剂持续

14、输注； 管饲启动或终止时需与胰岛素治疗同步管饲启动或终止时需与胰岛素治疗同步 增减剂量营养时同步增减胰岛素增减剂量营养时同步增减胰岛素 院内转运病人的要求院内转运病人的要求 整理课件 l注意药物的影响注意药物的影响 l降低应激降低应激 l强调肠内营养强调肠内营养 l提高治疗实施的依从性提高治疗实施的依从性 整理课件 营养、能量供给不足； 胃肠功能紊乱：胃肠功能紊乱： 应激性溃疡，应激性溃疡， 胃排空延缓，胃排空延缓， 肠道粘膜通透性改变，肠道粘膜通透性改变， 菌群失调腹泻菌群失调腹泻(难辨梭型杆菌难辨梭型杆菌?)。 整理课件 lCO2 产生过多 l分钟通气量增加 l呼吸功能不全 l CO2 潴

15、留导致COPD病人呼酸 l肺水肿 l增加心功能不全几率 l高血糖 l脂质堆积 l脂肪肝 l氮质血症 l水电解质紊乱 整理课件 l蛋白质蛋白质1.5g/kg/d l支链氨基酸，谷氨酰胺支链氨基酸，谷氨酰胺 l脂肪乳供能脂肪乳供能30% l维生素及微量元素维生素及微量元素 l精确总液体量及电解质精确总液体量及电解质 整理课件 l要素膳要素膳:含有人体必需的各种营养素，经含有人体必需的各种营养素，经 复水后可形成溶液或较稳定的悬浮液。复水后可形成溶液或较稳定的悬浮液。 l非要素膳非要素膳:匀浆匀浆 l疾病专用型配方疾病专用型配方 lAll in one 整理课件 l强调强调早期营养支持的重要性的重要

16、性 。 l肠外营养在伤后就可以开始肠外营养在伤后就可以开始 。 l肠内营养肠内营养不必待肠鸣音恢复就可开始，就可开始， 鼻空肠管，鼻胃管可在伤后鼻空肠管，鼻胃管可在伤后2448小时小时 内置入。内置入。 整理课件 lGuideline lRapp(1983) lHadley(1986) lYoung(1987) lSacks(1995) lTaylor(1999) lMinard(2000) 整理课件 l Patients who were not fed within 5 and 7 days after TBI had a 2- and 4-fold increased likelihoo

17、d of death, respectively. The amount of nutrition in the first 5 days was related to death; every 10- kcal/kg decrease in caloric intake was associated with a 30-40% increase in mortality rates. This held up even after controlling for factors known to affect mortality, including arterial hypotension

18、, age, pupillary status, initial GCS score, and CT scan findings. Hrtl R Effect of early nutrition on deaths due to severe traumatic brain injury. J Neurosurg. 2008 Jul;109(1):50-6. 整理课件 l营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏 l促进肠蠕动促进肠蠕动 l增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流 l促进胃肠道激素的释放吸收促进胃肠道激素的释放吸收 l改进肠黏膜屏障功能，减少肠道细菌易位和内改进肠黏膜屏

19、障功能，减少肠道细菌易位和内 毒素吸收毒素吸收 l对物质的吸收有一定的选择性对物质的吸收有一定的选择性 整理课件 优点：符合人体生理要求，营养物质易吸收优点：符合人体生理要求，营养物质易吸收 费用低费用低 并发症少，易管理并发症少，易管理 缺点：主要是增加吸入性肺炎发生的机会缺点：主要是增加吸入性肺炎发生的机会 方法：鼻胃管方法：鼻胃管,鼻空肠管鼻空肠管,胃造口胃造口,空肠造口空肠造口 采用采用均匀输入 法 整理课件 l烧伤病人的肠源性感染(Alexender) l肠道是应激反应的中心器官(Wilmore) lIf the gut function, use the gut! lWhen th

20、e gut works, and can be used safely, use it. lIf enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. 整理课件 lPEG 整理课件 l全营养支持的概念 l强调EN的药理作用 20% 整理课件 l查胃滞留查胃滞留 l体位体位 l护理细节护理细节 l镇静肌松的作用镇静肌松的作用 整理课件 缺点 静脉导管有关的并发症静脉导管有关的并发症 ( (感染、血气胸、导管栓子感染、血气胸、导管栓子) 代谢并发症代谢并发症 ( (肝脏瘀胆、骨病肝脏瘀

21、胆、骨病) 旷置肠道，肠粘膜萎缩旷置肠道，肠粘膜萎缩 优点 肠内营养的补充 整理课件 lGrahm(1989) EN(jejunal)EN(gastric) lYoung(1987) ENPN lBorzotta(1994) ENPN 整理课件 整理课件 lN(in)-protein intake/6.25 (g/day) lN(out)-urine urea N/0.8 (g/day)+Gl loss (2-4 g/day)+cutaneous loss (0-4 g/day) lNitrogen(N) Balance=N(in)-N(out) lOptimal=+2-4 g/day 整理课件 Protein Marker Normal Values Half Life (days) Albumin 3.5 mg/dl 20 Transferrin 200 mg/dl 8.5 Prealbumin 20-30 mg/dl 1.3 Retinol-binding protei