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文档简介

1、重症肺炎的诊断与治疗 2020/12/15重症肺炎的诊断与治疗PPT课件2 内容提要内容提要 2020/12/15重症肺炎的诊断与治疗PPT课件3 定义 肺炎是严重危害人类健康的一种疾病,占感染性疾病中死亡率之 首,在人类总死亡率中排第56位。 重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他 系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community - acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。 过去中毒休克性肺炎 目前重症肺

2、炎被普遍采用 2020/12/15重症肺炎的诊断与治疗PPT课件4 重症肺炎类型 社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP) 呼吸机相关肺炎(VAP) 医疗护理相关性肺炎(HCAP) 免疫抑制宿主肺炎 其它:重危患者肺炎 2020/12/15重症肺炎的诊断与治疗PPT课件5 概念 社区获得性肺炎: Community Acquired Pneumonia (CAP) 医院获得性肺炎: Hospital Acquired Pneumonia (HAP) 呼吸机相关肺炎: Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) (美国NNIS定义)病人必须是经气管切开或气管插管

3、接受支持或 控制通气机械通气时间48h以上或停止机械通气或去除人工气道 48h之内出现的肺炎 2020/12/15重症肺炎的诊断与治疗PPT课件6 IDSA/ATS:IDSA/ATS: 主要标准: 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括:呼吸频率30 次/min; 氧合 指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL)白细胞减少 症(WBC计数4109 /L)血小板减少症(血小 板计数100109 /L)体温降低(中心体温 36)低血压需要液体复苏。 符合1条主要标准,或至少3项次要标准可诊断。 2020/12/15重症肺炎的诊断与治疗PPT课件7 主要标准主要标

4、准次要标准次要标准 1.意识障碍意识障碍 2.感染性休克感染性休克 3.肾功能损害:尿量肾功能损害:尿量50% 1.高热高热(39) 或体温不升或体温不升(36 ) 2.周围血白细胞周围血白细胞11109/l或带状核粒细胞或带状核粒细胞 0.5109/l 3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧线上肺部浸润累及多叶或双侧 4.收缩压收缩压90mmHg 5.舒张压舒张压5d5d、机械通气、机械通气4d) 4d) 和存在高危因素者和存在高危因素者, , 即使不即使不 完全符合重症肺炎规定标准完全符合重症肺炎规定标准, , 亦视为重症亦视为重症。 重症肺炎诊断标准 2020/12/15重症肺炎的诊断与治疗P

5、PT课件8 辅助检查辅助检查 血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管 吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。 经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷(PSB)经过支气管镜检查或 支气管肺泡灌洗(BAL)。 2020/12/15重症肺炎的诊断与治疗PPT课件9 临床表现 重症肺炎可急性起病,部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困 难等呼吸系统症状外,可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功 能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典 型的呼吸系统症状,容易引起误诊。也可起病时较轻,病情逐步 恶化,最终达到重症肺炎的标准。 2020/12/15重症肺炎的诊断与治疗P

6、PT课件10 肺炎严重程度评估肺炎严重程度评估 2020/12/15重症肺炎的诊断与治疗PPT课件11 0 或或 1分分2分分3 +分分 下述任何项目: Confusion 意识障碍 Urea 血尿素氮 7 mmol/l Respiratory Rate 呼吸频率 30/min Blood pressure 血压(收缩压 30次次/min +20 SBP 90 mm Hg +20 T 40C +15 P 125/min +10 实验室和实验室和X线发现线发现 pH 30 mg/dl +20 Na 250 mg/dl +10 血细胞压积血细胞压积 30% +10 PaO2 60 mm Hg +1

7、0 胸腔积液胸腔积液 +10 死亡危险分级死亡危险分级 死亡率死亡率 I- II: 130 27.0% 2020/12/15重症肺炎的诊断与治疗PPT课件13 常见病原菌常见病原菌 SCAP:肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性菌(绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等)、肺炎支原体、肺炎衣 原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等。 SCAP病原体分布的规律: 仍以肺炎链球菌为主 老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加,其他G_杆菌亦多见 军团菌可以是相当常见的病原体 有慢性肺部疾病者G_杆菌包括铜绿假单孢菌增加 免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加 2020/12/15重症肺

8、炎的诊断与治疗PPT课件14 常见病原菌常见病原菌 SHAPSHAP 院内感染的常见核心病原体:肠杆菌属 需氧G_杆菌:铜绿假单孢菌 不动杆菌 金黄色葡萄球菌:尤其耐甲氧西林的金葡 SVAPSVAP同SHAP+嗜麦芽窄食假单胞菌 2020/12/15重症肺炎的诊断与治疗PPT课件15 常见病原菌常见病原菌 2020/12/15重症肺炎的诊断与治疗PPT课件16 抗菌药物治疗抗菌药物治疗 药物选择 用药时机 用药疗程 2020/12/15重症肺炎的诊断与治疗PPT课件17 经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗 方案制定的基本原则 病人的年龄、基础疾病以及免疫状态 病原体的流行病学分布 所在地区耐药情况

9、临床病情 肝肾功能 2020/12/15重症肺炎的诊断与治疗PPT课件18 经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗SCAPSCAP 大环内酯类 + 具有抗单胞菌活性的三代头孢或其抗假单 胞菌药物 ATS建议:在最初3天内加用氨基糖甙类药物 美国感染性学会:大环内酯类或氟喹诺酮类(氧氟沙星、 左氧氟沙星)+头孢塞肟/头孢曲松或内酰胺类联合内 酰胺酶抑制剂的复合制剂 更换选择 如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率,则改为万 古霉素 如果青霉素过敏则改为氟诺喹酮类联合克林霉素 如果怀疑吸入性肺炎 氟喹诺酮类+ 克林霉素/甲硝唑/加酶抑制剂的内酰 胺类抗生素 2020/12/15重症肺炎的诊断与治疗PPT课件

10、19 重症重症CAPCAP经验性治疗经验性治疗(2007 CAP(2007 CAP指南指南) ) CAP 住院治疗住院治疗 ICU 无假单胞菌感染假单胞菌感染风险者 对-内酰胺类 不过敏者 对对- -内酰内酰 胺类过敏者胺类过敏者 - -内酰胺类内酰胺类 + + 新大环内酯类或新大环内酯类或 呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类 呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类 + + 氨曲南氨曲南 有假单胞菌属感染风险者 对-内酰胺类 不过敏者 对-内酰胺 类过敏者 抗假单胞菌的抗假单胞菌的, ,抗肺炎球菌的抗肺炎球菌的 - -内酰胺内酰胺/ /青霉烯类青霉烯类 + + 环丙沙星环丙沙星/ /左氧氟沙星左氧氟沙星 75

11、0750 或或 抗假单胞菌,抗肺炎球菌抗假单胞菌,抗肺炎球菌 - -内内 酰胺酰胺/ /青霉烯类青霉烯类 + + 氨基糖甙类氨基糖甙类 + + 阿齐霉素阿齐霉素 氨曲南氨曲南 + + 呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类 + + 氨基糖甙类氨基糖甙类 2020/12/15重症肺炎的诊断与治疗PPT课件20 经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗SHAPSHAP 氨基糖甙类或环丙沙星联合下列药物之一 抗假单胞菌类内酰胺类(包括含酶抑制剂的复方制剂,4代 头孢) 单酰胺类 碳青酶烯类 多重耐药多见:如果抗生素覆盖面不足,可能会影响预 后 产Ampc酶:对内酰胺类以外的抗生素均敏感 对四代头孢 碳青酶烯类 产ESBL

12、: 碳青酶烯类敏感 特制星敏感 MRSA:对万古霉素敏感 “猛击”原则:2-3天获得敏感抗生素后,换用相对窄谱的抗 生素 碳青酶烯类 :对Ampc酶和ESBL均稳定 2020/12/15重症肺炎的诊断与治疗PPT课件21 030 休克出现到第一次抗生素应用的时间(小时)休克出现到第一次抗生素应用的时间(小时) 100 80 60 40 20 0 病死率病死率 (%) 301h1223344556699121224243636 用药时机用药时机 2020/12/15重症肺炎的诊断与治疗PPT课件22 是否覆盖非典型病原体?是否覆盖非典型病原体? 3.2 天天 3.7 天天 7.1 天天 7.0

13、% 11.1 % 3.8 % 6.4 % 6.1 天天 P 0.001 P 0.01 P 0.01 P = 0.05 覆盖非典型病原体的治疗可缩短患者达到临床稳定的时间、覆盖非典型病原体的治疗可缩短患者达到临床稳定的时间、LOSLOS,降低总死,降低总死 亡率和亡率和CAPCAP相关死亡率。相关死亡率。 2020/12/15重症肺炎的诊断与治疗PPT课件23 真菌?真菌? 念珠菌病(监护中心、白血病、烧伤、肿瘤、念珠菌病(监护中心、白血病、烧伤、肿瘤、 AIDSAIDS、 SARSSARS) 隐球菌病(隐球菌病(AIDSAIDS、移植、移植、SLESLE) 曲霉病(白血病、移植、曲霉病(白血病

14、、移植、AIDSAIDS、SARS SARS ) 接合菌病(白血病、糖尿病、烧伤)接合菌病(白血病、糖尿病、烧伤) 马内菲青霉病(自然疫源)马内菲青霉病(自然疫源) 具有明确的危险因素:广谱抗细菌药物治疗无效,特别是已调整治疗 1次,最好有影像学提示征象(多发片状浸润或结节,伴坏死或晕影) 2020/12/15重症肺炎的诊断与治疗PPT课件24 病毒?病毒? 1. 1. ICHICH肺部间质性炎症,应考虑肺部间质性炎症,应考虑CMVCMV,可使用更昔洛韦;,可使用更昔洛韦; 2. 2. 流行病学提示有流行趋势或流行(如流感、麻疹)流行病学提示有流行趋势或流行(如流感、麻疹) 病毒所致病毒所致H

15、APHAP可见于儿童医院或儿科可见于儿童医院或儿科ICUICU,流感、副流感、腺病毒,流感、副流感、腺病毒 和呼吸道融合病毒占和呼吸道融合病毒占7070。流感应使用奥司他韦(。流感应使用奥司他韦(OseltamivirOseltamivir) 或扎那米韦或扎那米韦 (ZanamirZanamir) ,或金刚烷(乙)胺;,或金刚烷(乙)胺; 3. 3. 总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物,一般情况下经验性总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物,一般情况下经验性 抗微生物治疗不需要加用抗病毒药物。抗微生物治疗不需要加用抗病毒药物。 2020/12/15重症肺炎的诊断与治疗PPT课件25 抗结核?抗

16、结核? 1.1.影像学仍有重要参考意义,需要经验;影像学仍有重要参考意义,需要经验; 2.ICH2.ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能;或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能; 3.3.一般说经验性治疗不需覆盖。一般说经验性治疗不需覆盖。 2020/12/15重症肺炎的诊断与治疗PPT课件26 疗效判断疗效判断 对治疗反应的评估 主观反应:3-5天内可以看到 客观指标: 呼吸道症状 发热 外周血白细胞计数 连续X-ray检查的改善: SCAP最初临床反应良好时,胸片仍有可能有进展, 患者的年龄和有无基础疾病是吸收速度的关键 55%的人12内完全吸收 PaO2水平 2020/12/

17、15重症肺炎的诊断与治疗PPT课件27 疗效判断疗效判断 最初的3天经验治疗后,需将临床和实验室病原学检查结果结合 起来,重新进行评估 如果有效,则继续原有方案治疗 如果无效,就病原体分离的结果以及诊断意义进行评估 如果病原体检查阴性,又不可能或者并非十分必要应用有创诊断技术 时,调整抗菌治疗方案需要非常全面慎密的考虑 原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到的某些病原体 细菌耐药 抗生素治疗不足(剂量和分配不当) 并发症(脓胸、败血症、肺外迁徙灶) 宿主免疫低下 2020/12/15重症肺炎的诊断与治疗PPT课件28 用药疗程?用药疗程? ATS/IDSAATS/IDSA指南指南 常规的抗生素

18、治疗时间为7天 铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天; VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现 明显的临床效果。 亚洲亚洲HAPHAP学组的共识学组的共识 初始经验治疗时间为714天; 如果证实存在MDR病原体,治疗时间可延长至14天; 治疗期间,需要经常评估患者的反应,根据患者 情况酌情减量。 2020/12/15重症肺炎的诊断与治疗PPT课件29 其他治疗其他治疗 (1)机械通气: (2)抗炎药物: (3)前列腺素雾化吸入: (4)氧化亚氮(NO): (5)免疫调节(粒细胞集落刺激因子): (6) 重组活化蛋白C (rhAPC): (7)感染性休克的治疗 2020/12/15重症肺炎的诊断与治疗PPT课件30 其他治疗其他治疗 一般支持:营养、补液 各脏器功能的支持 不同脏器,功能损害的机制不同,治疗各异 核心为呼吸支持 纠正缺氧和酸中毒防治心肾功能损害的基础

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