《绿色食品申报书》样稿

1、绿色食品标志使用申报材料申请单位：日照*有限公司申请日期：二零一四年*月*日材料目录1 .绿色食品标志使用申请书2 .种植产品调查表3 .加工产品调查表4 .绿色食品茶叶种植技术规程5 .茶叶生产加工管理规程6 .自有基地证明材料7 .基地地块图、基地位置图和厂区平面图8 .标准化茶叶基地日常管理制度9 .营业执照复印件10 .商标注册证复印件11 .全国工业产品生产许可证复印件12 .质量管理手册13 .申请产品预包装式样14 .申请绿色食品认证基本情况调查表15 .绿色食品现场检查通知书16 .绿色食品认证现场检查计划确认回执表17 .现场检查首、末次会议签到表18 .现场检查照片19 .

2、环境质量监测情况表20 .环境质量监测报告21 .绿色食品产品抽样单22 .绿色食品产品检测情况表23 .绿色食品产品检测报告24 .最近生产周期农业投入品使用情况25 .绿色食品申报备案情况表附件5绿色食品标志使用申请书初次申请续展申请口申请人（盖章）日照*有限公司_申请日期 2014年_2_月* 日中国绿色食品发展中心填写说明一、本申请书一式三份，中国绿色食品发展中心、省级工作机构和申 请人各一份。二、本申请书无签名、盖章无效。三、申请书的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。四、申请书可从 /sydw/lssp/

3、 下载,用 a4 纸打印。五、本申请书由中国绿色食品发展中心负责解释。保证声明我单位已仔细阅读绿色食品标志管理办法有关内容，充分了解绿 色食品相关标准和技术规范等有关规定，自愿向中国绿色食品发展中心申 请使用绿色食品标志。现郑重声明如下：1 .保证绿色食品标志使用申请书中填写的内容和提供的有关材料 全部真实、准确，如有虚假成分，我单位愿承担法律责任。2 .保证申请前三年内无质量安全事故和不良诚信记录。3 .保证严格按绿色食品标志管理办法、绿色食品相关标准和技术 规范等有关规定组织生产、加工和销售。4 .保证开放所有生产环节，接受中国绿色食品发展中心组织实施的现 场检查和年度检查。5 .凡因产品

4、质量问题给绿色食品事业造成的不良影响，愿接受中国绿 色食品发展中心所作的决定，并承担经济和法律责任。法定代表人（签字）：申请人（盖章）表一申请人基本情况阿#人（中文）日照*有限公司申请人（英文）*d trade co., ltd.联系地址日照市*邮编276800网址www.*.com营业执照注册号37110*首次获证时间企业法定代表人王*座机0633-*手机138*联系人刘*座机0633-*手机159*传真0633-8*email*163.com龙头企业国家级 口 省（市）级 口 地市级其他口年生产总值*年利润（万*有限公司是是集茶叶科研、培育、种植、加工日，照 *o内检员（签字）注：1.内检

5、员适用于已有中心注册内检员的申请人。2.首次获证时间仅适用于续展申请。表二申请产品情况产品名称商标产量（吨）是否有包装包装规格备注绿茶天福45有3.7g/ 袋包装形式：盒红茶天福5有3.7g/ 袋包装形式：盒注：1.续展产品名称、商标变化等情况需在备注栏说明。2.若此表不够，可附页。表三原料供应情况原料来源原料供应情况绿色食品生产商产品名称使用量（吨）日照* 有限公司鲜叶250全国绿色食品原料标准化生产基地基地名称使用囿枳（力由）使用量（吨）*标准化茶叶基地0.05250表四申请产品统计表产品名称年产值（万元）年销售额（力兀）年出口量（吨）年出口额（力美兀）绿色食品包装印刷数量绿茶800800

6、0040000红茶1201200010000注：表三、表四可根据需要增加行数。种植产品调查表申请人（盖章）日照*有限公司申请日期 2014 年*月*日中国绿色食品发展中心填表说明一、本表适用于收获后，不添加任何配料和添加剂，只进行清洁、脱 粒、干燥、分选等简单物理处理过程的产品（或原料）。如原粮、新鲜果 蔬、饲料原料等。二、 本表无盖章、签字无效。三、本表应如实填写，所有栏目不得空缺，未填部分应说明理由四、本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。五、本表可从 /sydw/lssp/下载，用 a4 纸打印。六、本表由

7、中国绿色食品发展中心负责解释。种植产品基本情况名称面积（力由）年厂量（吨）基地位置茶叶鲜叶0.05250日照市岚山区*村产地环境基本情况产地是否位于生态环境良好、无污染地 区？? ?产地是否远离工矿区和公路铁路干线？? ?产地周围5km ,主导风向的上风向20km内是否有工矿污染源？? ?绿色食品生产区和常规生产区域之间是 否有缓抑带或物理屏障？请具体描述。? ?请描述产地及周边的动植物生长、布局 等情况。? ?注:相关标准见绿色食品产地环境质量（ny/t391） 和绿色食品产地环境调查、监测与评价规范（ny/t1054）三栽培措施及土壤处理米用何种耕作模式 （轮作、间作或套 作）?请具体描述

8、。? ?米用何种栽培类型（露地、保护地或其 他）？? ?播前土壤是否进行消 毒或改良？请具体描 述。? ?是否进行客土？请说 明客土原因、类型及 来源。? ?土壤培肥处理名称年用量（吨/亩）来源无害化处理? ? ? ? ?四种子（种苗）处理种子（种苗）来源? ?种子（种苗）是否经过包衣 等处理？请具体描述处理方 法。? ?播种（育苗）时间? ?五病虫草害农业防治措施当地常见病虫草害小绿叶蝉、朗虫等；马齿宽、狗尾草等。简述减少病虫草害发生的生态及农业措施。? ?采用何种物理防治措施？请具体描述防治方法和防治对象。? ?采用何种生物防治措施？请具体描述防治方法和防治对象。? ?注：若有间作或套作作

9、物，请同时填写其病虫草害防治情况。六肥料使用情况产品名称肥料名称功效成分（）施用方法施用量（kg/由）施用时间当地同种作物习惯施用无机氮种类及用量（kg/由书氮磷钾茶叶鲜叶? ? ? ? ? ? ? ? ?注：1.相关标准见绿色食品肥料使用准则（ny/t394）;2.该表可根据不同产品名称依次填写。七病虫草害防治农药使用情况产品名称农药名称登记证号剂型规格防治对象使用方法每次用量使用次数安全间隔期（天）茶叶鲜叶? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?注：1.相关标准见绿色食品农药使用准则（ny/t393）;2 .若有间作或套作作物，请同时填写其病虫草害农药防治情况;3 .该表可根据不同产品名

10、称依次填写。八灌溉情况是否灌溉? ?灌溉水来源? ?灌溉方式? ?全年灌溉用水量（吨）? ?九收获后处理收获时间? ?收获后是否有清洁过程,请描述方法。? ?收获后是否对产品进行挑选、分级？请 描述方法。? ?收获后是否有干燥过程,请描述方法。? ?收获后是否米取保鲜措施？请描述方 法。? ?收获后是否需要进行其他预处理？请描 述过程。? ?使用何种包装材料？包装方式？? ?仓储时采取何种措施防虫、防鼠、防 潮？? ?请说明如何防止绿色食品与非绿色食品 混淆？? ?十废弃物处理及环境保护措施填表人:*内检员:注：内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。加工产品调查表申请人（盖章）日照* 一有限

11、公司申请日期 2014年上月* 日中国绿色食品发展中心填表说明一、本表适用于按照绿色食品标准生产的植物、动物和微生物原料收 获或外购入库后，进行的加工、包装、储藏和运输的全过程，包括食品和饲 料。如米面及其制品、食用植物油、肉食加工品、乳制品、酒类、全价饲料 和预混料等。二、 本表无盖章、签字无效。三、本表应如实填写，所有栏目不得空缺，未填部分应说明理由。四、本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、 印章（签名）端正清晰。五、 本表可从 /sydw/lssp/ 下载、用 a4 纸打六、本表由中国绿色食品发展中心负责解释加工产品基本情况产

12、品名称商标年厂量（吨）包装规格备注绿茶天福453.7g /袋包装形式：盒红茶天福53.7g /袋包装形式：盒二加工厂环境基本情况加工厂地址? ?加工厂是否远离，矿区和公路铁路干线？? ?加工厂周围5km,主导风向的上风向20km为 是否有工矿企业、医院、垃圾处理场等？? ?绿色食品生产区和生活区域是否具备有效 的隔离措施？请具体描述。? ?注:相关标准见绿色食品产地环境质量（ny/t391 ）三加工产品配料情况产品名称天福绿茶年厂量（吨）45出成率（。%20主辅料使用情况表名称比例（衿年用量（吨）来源鲜叶100225企业自用茶叶基地添加剂使用情况名称比例（%。）年用量（吨）用途来源无无无无无加

13、工助剂使用情况名称功效成分年用量（吨）用途来源无无无无无是否使用加工水？请说明其来源、年用量（吨）、作用， 并说明是否使用净水设备。? ?土辅料是否有预处理过程,如是，请提供预处理工艺流程、方法、使用物质名称和预处理场所。? ?注：1.相关标准见绿色食品食品添加剂使用准则（ny/t392 ）和绿色食品 畜禽饲料及饲料添加剂使用准则（ny/t471 ）;2.主辅料“比例（） ”应扣除加入的水后计算。三加工产品配料情况产品名称天福红茶年厂量（吨）5出成率（。%20主辅料使用情况表名称比例（%）年用量（吨）来源鲜叶10025企业自有茶叶基地添加剂使用情况名称比例（%。）年用量（吨）用途来源无无无无无

14、加工助剂使用情况名称功效成分年用量（吨）用途来源无无无无无是否使用加工水？请说明其来源、年用量（吨）、作 用，并说明是否使用净水设备。? ?土辅料是否有预处理过程,如是，请提供预处理工艺流程、方法、使用物质名称和预处理场所。? ?注：1.相关标准见绿色食品食品添加剂使用准则（ny/t392 ）和绿色食品 畜禽饲料及饲料添加剂使用准则（ny/t471 ）;2.主辅料“比例（） ”应扣除加入的水后计算。四加工产品配料统计表配料名称合计年用量（吨）备注主辅料鲜叶250添加剂 （食品级口 饲料级口）无无五产品加工情况工艺流程及工艺条件? ?请选择产品加工过程中所米用的处理方法及工艺：机械口冷冻加热口微

15、波口烟熏口微生物发酵工2 提取浓缩口沉淀口过滤口其他：如果采用了提取工2,请列出所使用的溶剂： 水口乙醇口动植物油口醋口正己烷等后机溶剂口二氧化碳口氮口竣酸口其他：如果采用了浓缩工艺，请列出浓缩方法： 蒸发浓缩口膜浓缩口冷冻浓缩口结晶口真空浓缩口其他：是否建立生产加工记录管理程序？是是否建立批次号追溯体系？是包装、储藏、运输包装材料（来源、材质）、包装充填剂食品铝箔袋包装使用情况口可重复使用 可回收利用 口可降解是否设计了产品预包装示样？是库房是否远离粉尘、污水等污染源和生活区等 潜在污染源？是库房建筑材料（墙体、房顶、地面）、设施结 构和质量是否符合相应食品类别的贮藏设施 的规定？是是否建立

16、贮藏设计管理记录程序和批次号追 溯体系？是库房数量、容积及类型（常温、冷藏或气调等）冷藏库2个、3吨、冷藏申报产品是否与常规产品同库储藏？如是，请简述区分方法。否，小向库存放是否借用储藏库？如是，请提供其库房地址、 数量、容积、类型（常温、冷藏或气调等）。否申请人是否自有交通工具运输产品？是申请人运输申报产品专车专用？是申报产品运输过程中是否需要采取控温措 施？否是否承租交通工具运输？如是， 请提供货运公 司名称、载重规格、运输频率。否注：相关标准见绿色食品包装通用准则（ny/t 658）和绿色食品 贮藏运输准则（ny/t 1056）七平行加工是否存在平行生广？如是， 请列出常规广品的 名称、

17、执行标准和生产规模。? ?常规产品及非绿色食品产品在申请人生产总 量中所占的比例？? ?请详细说明常规及非绿色食品产品在工艺流 程上与绿色食品产品的区别。? ?在原料运输、加工及储藏各环节中进行隔离与 管理，避免交叉污染的措施。从空间上隔离（小同的加工设备） 口从时间上隔离（相同的加工设备） 口其他措施，请具体描述：八 设备清洗、维护及有害生物防治加工过程中加工车间、设备所需使用的清 洗、消毒方法及物质。? ?加工过程中有害（生物、微生物）的控制方 法。? ?包装车间、设备的清洁、消毒、杀菌方式方 法? ?库房对杂菌、虫、鼠防治措施，所用设备及 药品的名称、使用方法、用量。? ?运输用交通工具

18、消毒措施。? ?九污水、废弃物处理情况及环境保护措施加工过程中产生的污水的处理方式、排 放措施和渠道。? ?加工过程中产生的废弃物处理措施碎茶、茶梗回收还田为肥料其他环境保护措施填表人：* 内检员:注：内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。10绿色食品绿色食品茶叶种植技术规程日照*有限公司二零一四年*月绿色食品茶叶种植技术规程本标准规定了茶叶生产的基本要求，包括基地选择规划、种 植、土肥水管理，茶树修剪、采摘，病、虫、草害防治等。本标准适用于日照*有限公司茶叶的生产。一、立地条件基地选择远离城镇及交通主干道，四周五工矿企业及“三废”污 染源，周边生态环境状况良好，大气清新，土壤肥沃，土质优良

19、，水 利设施配套齐全，具备生产绿色食品优质茶叶生态环境的地块。二、土肥水管理*三、茶树修剪*四、茶叶采摘*五、茶树越冬防护*六、病、虫、草害防治*生产资料购入票据（附图生产资料购销票据、进出库记录）二 j 翊 亍 i wzlz-y?迪l十a-亘孚03等23ti r1弟代i爰*充 道 比f分*!登 m-*-%v 7x y卜 u1411农业投入品入库清单日照*绿色食品茶叶种植基地生产记录种植地点：日照岚山区* 村产品类别： 耕地面积：500/13生产单位:日照*有限公司茶叶采摘记录表绿色食品*生产加工管理规程日照*工贸有限公司二零一四年*月*日一、茶叶生产操作规程1、绿茶工艺流程2、红茶工艺流程二

20、、产品的包装材料、方法和储藏、运输环节规程三、厂区卫生管理制度四、生产车间卫生管理规定五、绿色食品茶叶批号管理规程六、加工关键生产过程记录38茶叶生产操作规程*产品的包装材料、方法和储藏、运输环节规程*厂区卫生管理制度*生产车间卫生管理规定*绿色食品茶叶批号管理规程*加工记录附图绿色佳品*自有基地材料日照*茶业工贸有限公司2014年*月*日1、土地承包合同2、茶叶基地地块图3、基地、加工厂位置图4、加工厂区平面布局图5、企业营业执照6、商标注册证7、qs生产许可证及副页*茶叶基地管理制度手册日照*工贸有限公司2014年*月*日目录1 .颁布令2 .组织结构及职责3 .茶园种植规范管理制度4 .

21、茶园投入品管理制度5 .基地鲜叶采收、储存、运输管理制度颁布令为了加强基地的管理与监督，经公司授权基地管理工作小组审议： 编写的二零一四年版*标准化茶叶基地管理制度手册已获批准, 现予颁布，并自二零一四年*月*日起实施。*标准化茶叶基地管理制度手册是贯彻公司、实现公司茶园 种植基地管理目标的纲领性文件，种植基地人员务必认真学习遵照执 行。特此颁布总经理：*日照*有限公司二零一四年*月*日组织机构及职责*茶园种植管理规范*茶叶种植基地投入品管理制度*鲜叶采收、储存、运输过程的管理规范*绿色食品质量管理手册q 一编制:*审核：*批准：*2014年*月*日批准2014年*月*日实施（仅供参考）*日照

22、*有限公司颁布令任 命 书公司简介绿色食品茶叶生产经营方针、目标公司组织结构图淞晨绿色食品质量管理手册说明0.7.1管理手册的编制与发布0.7.2管理手册的发放、控制和使用0.7.3管理手册的更改和换版0.7.4管理手册说明0.7.5其他1范围2引用标准3术语和定义4管理职责4.1 总经理4.2 生产技术部4.3 质检部4.4 基地部4.5 办公室5文件控制6记录控制7可追溯体系8内部检测体系控制程序*自有基地材料（包装样式）日照*茶业工贸有限公司2014年*月*日绿茶预包装样式（附图）红茶预包装样式（附图）申请绿色食品认证基本情况调查表（本表空白不填）制#人申请认证产品申请时间收到文审意见通

23、知单时间补充材料上报时间现场检查现场检查时间检查人宋平现场检查结论是否免做环境监测是口含口是否具有一年内定点产品监测机构出具的产品检测报告是口合口评价项目优秀良好不满意履行职责检查员1遵守准则检个人素质查专业水平员检查水平素履行职责质遵守准则检查员2个人素质专业水平检查水平产品抽样、产品检测抽样时间抽样人寄、送样时间送测单位检测费用环境监测环境质量监测时间监测人员名单采样时间采样人费用申请企业法人代表（签字）签发日期制#人（盖章）附件2:绿色食品现场检查通知书（本表空白不填）你单位提交的申请材料（初次申请 续展申请d审查合格，按照绿 色食品标志管理办法的相关规定，计划于 年月日至一年月 日对你

24、单位实施现场检查，现通知如下：1 .检查目的检查申请产品（或原料）产地环境、生产过程、投入品使用、包装、贮 藏运输及质量管理体系等与绿色食品相关标准及规定的符合性。2 .检查依据 食品安全法、农产品质量安全法、绿色食品标志管理办法 等国家相关法律法规 ny/t 391绿色食品 产地环境质量 ny/t 1054 绿色食品 产地环境调查、监测与评价规范 ny/t 393绿色食品 农药使用准则 ny/t 394绿色食品 肥料使用准则 ny/t 471绿色食品 畜禽饲料及饲料添加剂使用准则 ny/t 472绿色食品 兽药使用准则 ny/t 473绿色食品动物卫生准则 ny/t 1892绿色食品 畜禽饲

25、养防疫准则 ny/t 755绿色食品 渔药使用准则 ny/t 1891绿色食品 海洋捕捞水产品生产管理规范 ny/t 392绿色食品 食品添加剂使用准则 ny/t 658绿色食品 包装通用准则 ny/t 1056 绿色食品 贮藏运输准则 绿色食品有关规定3.检查内容口产地环境质量，包括环境质量状况及周边污染源情况等 种植、养殖、加工过程及包装、贮藏运输等与申请材料的符合性口种植产品农药、肥料等投入品的使用情况，包括购买记录、使用记录 等 食用菌基质组成及农药等投入品的使用情况，包括购买记录、使用记 录等口畜禽产品饲料及饲料添加剂、疫苗、兽药等投入品的使用情况，包括 购买记录、使用记录等口水产品

26、养殖过程的投入品使用情况，包括渔业饲料及饲料添加剂、渔 药、藻类肥料等购买记录、使用记录等口蜂产品饲料、兽药、消毒剂等投入品使用情况，包括购买记录、使用 记录等口加工产品原料、食品添加剂的使用情况，包括购买记录、使用记录等 质量管理体系和生产管理制度落实情况绿色食品标志使用情况4.检查组姓名性别注册专业/级别联系方式组长组员组员5 .现场检查安排检查组将依据绿色食品标志许可审查程序安排首次会议、实地检查、 随机访问、查阅文件（记录）和总结会，请你单位主要负责人、绿色食品生 产管理负责人、内检员等陪同检查。6 .保密检查组承诺在现场检查过程及结束之后，除国家法律法规要求外，未经 申请人书面许可，

27、不得以任何形式向第三方透露申请人要求保密的信息。检查员（签字）：联系人：联系电话：省级工作机构（盖章）年 月 日7 .申请人确认回执如你单位对上述事项无异议，请签字盖章确认；如有异议，请及时与我办联系。联系人：联系电话：负责人（签字）：申请人（盖章）年 月曰注：1.该通知书一式三份，中心、省级工作机构和申请人各一份。2.检查组组员可根据情况增删。绿色食品认证现场检查计划确认回执表 （本表空白不填）申请人联系人联系电话传真我们同意检查员申请人确认意见月 日来我单位实施现场检查。负责人签字：申请人（盖章）：年 月 日绿色食品现场检查首次会议签到表姓名工作部门职务签字绿色食品现场检查末次会议签到表姓名工