神经肌肉疾病课件

1、神经-肌肉疾病 神经-肌肉疾病 n第十七章 神经-肌接头疾病 n第十八章 肌肉疾病 第十七章、神经-肌接头疾病 n第一节、概述第一节、概述 n第二节、重症肌无力第二节、重症肌无力 n第三节、第三节、Lambert-Eation综合征综合征 第一节、概述1 n发病原理：神经肌肉接头是通过突触连接而实发病原理：神经肌肉接头是通过突触连接而实 现传导的。其过程是电学与化学传递相结合的复现传导的。其过程是电学与化学传递相结合的复 杂的过程。它包括冲动从神经轴突传到神经末梢，杂的过程。它包括冲动从神经轴突传到神经末梢， 钙离子内流使突触囊泡释放钙离子内流使突触囊泡释放Ach,其中其中13与突与突 触后膜

2、上的触后膜上的AchR结合，产生终板电位，当达到结合，产生终板电位，当达到 一定幅度时可引起肌肉收缩，一定幅度时可引起肌肉收缩，13分子被分子被AchE 破坏，其余破坏，其余13则被再摄取，准备再一次释放。则被再摄取，准备再一次释放。 而肌肉收缩能量源于线粒体产生的。上述而肌肉收缩能量源于线粒体产生的。上述 各环节出现障碍均引起疾病各环节出现障碍均引起疾病。 第一节、概述2 各环节传递障碍可能出现的疾病：各环节传递障碍可能出现的疾病： n突触前膜病变：肉毒杆菌中毒与高镁血突触前膜病变：肉毒杆菌中毒与高镁血 症；症； nL-E综合征与氨基甙中毒：前膜综合征与氨基甙中毒：前膜Ach释放释放 障碍；

3、障碍； n有机磷中毒：有机磷中毒：AchE活力过弱，活力过弱， Ach 过过 多；多； nMG：后膜受体过少或功能下降；：后膜受体过少或功能下降； n美洲箭毒：阻断后膜受体。等美洲箭毒：阻断后膜受体。等 第二节、重症肌无力（） n定义：本病是一种神经肌肉传递障 碍的获得性自身免疫性疾病获得性自身免疫性疾病。临床 特征通常为部分或全身骨骼肌易于 疲劳，通常在活动后加重，休息后 减轻和晨轻暮重之特点。 第二节、病因学1 n病因学与机制：实验研究证明，本病的病因学与机制：实验研究证明，本病的 突触后膜上的突触后膜上的chRchR受体数目大量减少受体数目大量减少， 从而确定的发病机制是体内产生了从而确

4、定的发病机制是体内产生了 AchRAchR抗体，在补体的参与下产生免疫应抗体，在补体的参与下产生免疫应 答，破坏了大量的答，破坏了大量的AchRAchR。约。约80%-90%80%-90%的的 病人可测定出病人可测定出AchRAchR抗体。抗体。 n10%-15%通常合并胸腺肿瘤通常合并胸腺肿瘤,约约70%有胸有胸 腺肥大腺肥大,据认为是病毒或某些特异性因子据认为是病毒或某些特异性因子 子感染了胸腺子感染了胸腺,刺激机体产生了刺激机体产生了 AchR抗体。抗体。 第二节、病因学 n临床研究证明，相当数量的与临床研究证明，相当数量的与 甲亢、甲状腺炎、类风湿甲亢、甲状腺炎、类风湿 性关节炎等常合

5、并存在，故认为性关节炎等常合并存在，故认为 是一种自身免疫性疾病。是一种自身免疫性疾病。 第二节、病理学 n肌肉本身的变化不是很明显。肌肉本身的变化不是很明显。50% 的病例肌肉有淋巴细胞浸润，灶性的病例肌肉有淋巴细胞浸润，灶性 肌坏死。最突出的改变在肌坏死。最突出的改变在神经肌神经肌 接头处，电镜下见突触后膜皱摺减接头处，电镜下见突触后膜皱摺减 少，突触后膜平坦，突触间隙增宽。少，突触后膜平坦，突触间隙增宽。 第二节、临床表现 n发病年龄：发病年龄：40岁以前女性多见；中年以岁以前女性多见；中年以 后男性多见，后男性多见，50-60岁的患者多合并胸腺岁的患者多合并胸腺 瘤且男性居多。瘤且男性

6、居多。 n诱因：多为感染、精神创伤、过劳、妊诱因：多为感染、精神创伤、过劳、妊 娠、分娩等。娠、分娩等。 n起病方式：大多数隐袭发病。起病方式：大多数隐袭发病。 n首发症状：眼肌无力。首发症状：眼肌无力。 第二节、临床表现 n大致受累肌顺序：眼外肌头面部肌肉大致受累肌顺序：眼外肌头面部肌肉 咀嚼肌颈肌四肢近端肌远端肌及全咀嚼肌颈肌四肢近端肌远端肌及全 身。身。 n症状特征：活动后加重，休息后减轻（症状特征：活动后加重，休息后减轻（症症 状状波动或波动或“晨轻暮重晨轻暮重”）。）。 n危象：如本病侵犯呼吸肌出现呼吸困危象：如本病侵犯呼吸肌出现呼吸困 难则称为危象，是致死的主要原因。难则称为危象，

7、是致死的主要原因。 n病程：少数发病后年内自然缓解，病程：少数发病后年内自然缓解， 大多数迁延不愈，少数呈暴发起病。大多数迁延不愈，少数呈暴发起病。 MG危象 n分三种情况分三种情况 n肌无力危象；因抗胆碱酯药用量不足引肌无力危象；因抗胆碱酯药用量不足引 起，药物试验可证实。起，药物试验可证实。 n胆碱能危象：因抗胆碱酯药过量所致，胆碱能危象：因抗胆碱酯药过量所致， 临床表现类似于有机磷中毒。临床表现类似于有机磷中毒。 n反拗性危象：对抗胆碱酯药不敏感所致。反拗性危象：对抗胆碱酯药不敏感所致。 重症肌无力-眼肌无力 重症肌无力-用新斯的明之前 重症肌无力-用新斯的明之后 第二节、临床分型 据据

8、Osserman分型分型 n型：眼肌型（型：眼肌型（15-20%）：限于眼外肌受累。）：限于眼外肌受累。 n型：轻度全身型（型：轻度全身型（30%）：呼吸肌常不受累。）：呼吸肌常不受累。 n型：中度全身型（型：中度全身型（25%）：呼吸肌可受累。）：呼吸肌可受累。 n型：重症激进型（型：重症激进型（15%）：常出现危象。）：常出现危象。 n型：迟发重症型（型：迟发重症型（10%）：常合并胸腺瘤。）：常合并胸腺瘤。 第二节 实验室检查 n胸腺：X线或CT。 n肌肉电生理检查：重复电刺激阳性。 nAchR-Ab检测：阳性率较高。 第二节、诊断学 n多根据有上述特征性临床表现，加上下多根据有上述特征

9、性临床表现，加上下 述试验，多可确诊。述试验，多可确诊。 nJolly试验：重复动作次试验：重复动作次 n抗胆碱酯酶药物试验：腾喜龙抗胆碱酯酶药物试验：腾喜龙10mg, IV, 先先2mg, 再再8mg,症状迅速缓解为阳性。症状迅速缓解为阳性。 或新斯的明试验：或新斯的明试验：1mg IM, 20分钟症状分钟症状 减轻为阳性。减轻为阳性。 n重复电刺激试验：递减为重复电刺激试验：递减为 阳性。阳性。 n抗体滴度测定：抗体滴度测定： 第二节、鉴别诊断学 nLambert-EatonLambert-Eaton综合征综合征：为一组免疫性疾：为一组免疫性疾 病，病，/合并癌肿，多见于肺癌。临床合并癌肿

10、，多见于肺癌。临床 表现为肌无力，但以四肢肌为主，下肢表现为肌无力，但以四肢肌为主，下肢 重于上肢，头面部肌肉很少受累。患肢重于上肢，头面部肌肉很少受累。患肢 无力在短时收缩后肌力增强，持续收缩无力在短时收缩后肌力增强，持续收缩 后呈病态疲劳。药物试验呈阳性，但欠后呈病态疲劳。药物试验呈阳性，但欠 敏感。高频重复电刺激反而增强敏感。高频重复电刺激反而增强30%。 n肉毒杆菌中毒：流行病学病史很重要肉毒杆菌中毒：流行病学病史很重要。 第二节、治疗学 n一治疗一治疗 n抗胆碱酯酶药：吡啶斯的明等。抗胆碱酯酶药：吡啶斯的明等。 n病因治疗：病因治疗： n（1）皮质类固醇：对）皮质类固醇：对40负、岁

11、以上成人负、岁以上成人 尤其男性有效。三个用药方法。少数病尤其男性有效。三个用药方法。少数病 例，因用药期间可能出现危象，故应提例，因用药期间可能出现危象，故应提 高警惕。高警惕。 n（2）免疫抑制剂：环磷酰胺或硫唑嘌呤）免疫抑制剂：环磷酰胺或硫唑嘌呤 等。等。 第二节、治疗学 n（3）、血浆置换：疗效确切，症状缓解）、血浆置换：疗效确切，症状缓解 快。快。 n（4）、放射治疗：对胸腺的放射治疗。）、放射治疗：对胸腺的放射治疗。 n（5）、胸腺摘除：对胸腺增生者效果好。）、胸腺摘除：对胸腺增生者效果好。 约约70%有效。有效。 n注意事项：忌用神经肌肉接头阻滞剂：注意事项：忌用神经肌肉接头阻滞

12、剂： 如氨基类抗生素，奎宁，奎尼丁，心得如氨基类抗生素，奎宁，奎尼丁，心得 安，氯丙嗪等，及肌松剂安，氯丙嗪等，及肌松剂 第二节、危象处理 n第一步：辨别是哪一类型危象。第一步：辨别是哪一类型危象。 肌无力危象：抗肌无力危象：抗AchE药量不足。药量不足。 胆碱能危象：抗胆碱能危象：抗AchE药过量，似有机药过量，似有机 磷磷 中毒表现。中毒表现。 反拗性危象：对抗反拗性危象：对抗AchE药不敏感引起。药不敏感引起。 n第二步：关键是管理好呼吸机能，同时第二步：关键是管理好呼吸机能，同时 对症治疗。可考虑使用激素。对症治疗。可考虑使用激素。 n第三步：调整抗第三步：调整抗AchE药物。药物。

13、第十八章 肌肉疾病 n概述 n进行性肌营养不良症 n周期性瘫痪 n多发性肌炎 n其他肌疾病 第一节 肌肉疾病-概述 肌肉疾病：是指各种原因所致的骨骼肌疾 病。常见的有： n肌营养不良症 n各种原因所致的肌炎 n代谢性肌病 n线粒体肌病 n等 第二节：进行性肌营 养不良 概述 n本病为原发肌肉病变，与遗传有关，大本病为原发肌肉病变，与遗传有关，大 多数的家族史。临床特征为缓慢进行性多数的家族史。临床特征为缓慢进行性 加重的对称性肌无力，肌肉萎缩，或伴加重的对称性肌无力，肌肉萎缩，或伴 假性肥大。假性肥大。 病因与发病机制 n病因与病机：遗传性疾病，大多 有家族史。因基因缺陷而造成。 病理学 n基

14、本的病理学改变为肌纤维的坏死与再基本的病理学改变为肌纤维的坏死与再 生，肌膜核内移。随着病程进展，肌细生，肌膜核内移。随着病程进展，肌细 胞大小差异不断增加。肥大肌细胞横纹胞大小差异不断增加。肥大肌细胞横纹 消失，光学显微镜呈玻璃样变。肌间质消失，光学显微镜呈玻璃样变。肌间质 大量脂肪组织与结缔组织增生。大量脂肪组织与结缔组织增生。 临床表现学-1 n不同类型临床表现不同。不同类型临床表现不同。 n假肥大型：包括和。假肥大型：包括和。 临床表现学-2 Duchenne型肌营养不良（）：为性型肌营养不良（）：为性 连锁隐性遗传。为连锁隐性遗传。为男性发病男性发病，多在岁以前发，多在岁以前发 病。

15、肌无力躯干及四肢近端始，再渐向全身发病。肌无力躯干及四肢近端始，再渐向全身发 展。因腰椎前凸形成鸭步，展。因腰椎前凸形成鸭步，征征， 翼状肩胛。假性肌肥大，多数伴心肌受累，病翼状肩胛。假性肌肥大，多数伴心肌受累，病 程呈进行性加重，多在岁前卧床，晚期可程呈进行性加重，多在岁前卧床，晚期可 累及面肌，肢体裁远端肌肉，出现肌肉挛缩和累及面肌，肢体裁远端肌肉，出现肌肉挛缩和 骨胳变形，智能减退多在岁前死亡。肌骨胳变形，智能减退多在岁前死亡。肌 电图检查为肌原性损害。血清肌酶电图检查为肌原性损害。血清肌酶学显著异常学显著异常。 临床表现学-3 nBecher型（）：为性连锁隐性遗传。型（）：为性连锁隐

16、性遗传。 发病年龄岁，平均岁。临床表现发病年龄岁，平均岁。临床表现 类似，但进展稍慢。多不伴心肌受累。类似，但进展稍慢。多不伴心肌受累。 病程年以上。肌电图与肌酶学同。病程年以上。肌电图与肌酶学同。 n面肩肱型：属常染色体显性遗传。多于青面肩肱型：属常染色体显性遗传。多于青 春期发病，受累肌肉从头面部开始，进一步向春期发病，受累肌肉从头面部开始，进一步向 下发展，较早出翼状肩胛。心肌多不受累。病下发展，较早出翼状肩胛。心肌多不受累。病 情进展慢。肌电图与肌酶学可轻度异常情进展慢。肌电图与肌酶学可轻度异常。 临床表现学-4 n肢带型：属常染色体隐性遗传。发肢带型：属常染色体隐性遗传。发 病年龄岁

17、。骨盆带肌首先受病年龄岁。骨盆带肌首先受 累，鸭步，以后才出现肩胛带肌萎累，鸭步，以后才出现肩胛带肌萎 缩翼状肩胛。面部肌肉不受累。肌缩翼状肩胛。面部肌肉不受累。肌 电图与肌酶学显著异常。电图与肌酶学显著异常。 n眼咽型：眼、面、咽部肌受累常见。眼咽型：眼、面、咽部肌受累常见。 n其他类型： 诊断与鉴别诊断学 n诊断与鉴别诊断：临床表现，遗传家族诊断与鉴别诊断：临床表现，遗传家族 史，加是肌电图，肌酶学，以及肌肉活史，加是肌电图，肌酶学，以及肌肉活 检。检。 n鉴别少年型近端型脊髓性肌萎缩症：鉴别少年型近端型脊髓性肌萎缩症： 临床表现相似，但呈神经源性肌电图改临床表现相似，但呈神经源性肌电图改

18、 变。变。 n鉴别慢性多发性肌炎：肌肉活检有鉴别慢性多发性肌炎：肌肉活检有 助于鉴别。助于鉴别。 治疗学 n无特效疗法，以支持治疗为主。无特效疗法，以支持治疗为主。 n加强遗传咨询，产前基因分析加强遗传咨询，产前基因分析 肌营养不良 肌营养不良 肌营养不良Gowers氏征 肌营养不良-腓肠肌假性肥大 肌营养不良-肌纤维结缔组织化 第三节、周期性瘫痪 n本病是反复发作的骨胳肌驰缓性瘫痪为本病是反复发作的骨胳肌驰缓性瘫痪为 特征的一组疾病。发作时大多数伴血清特征的一组疾病。发作时大多数伴血清 钾的降低。按血清钾的水一产高低，可钾的降低。按血清钾的水一产高低，可 分三型：低血钾型，正常血钾型，高血分

19、三型：低血钾型，正常血钾型，高血 钾型。临床以前者为多见。其中有部分钾型。临床以前者为多见。其中有部分 病例合并甲亢，称之甲亢性周期性瘫病例合并甲亢，称之甲亢性周期性瘫 痪本节以低钾性周期性瘫痪重点介绍痪本节以低钾性周期性瘫痪重点介绍。 病因与病机 n本病属常染色体显性遗传性疾病。但我本病属常染色体显性遗传性疾病。但我 国以散发多见。饱食和剧烈运动再经休国以散发多见。饱食和剧烈运动再经休 息后，此时钾离子进入细胞内增加，血息后，此时钾离子进入细胞内增加，血 清钾降低。钾离子在肌细胞两侧不能维清钾降低。钾离子在肌细胞两侧不能维 持正常比例，肌膜不能维持正常的静息持正常比例，肌膜不能维持正常的静息 电位。在患者中肌细胞内膜经常处于轻电位。在患者中肌细胞内膜经常处于轻 度去极化，且不稳定，相继产生钠离子度去极化，且不稳定，相继产生钠离子 通路受阻，从而出现肌肉对神经传递电通路受阻，从而出现肌肉对神经传递电 兴奋无反应或低反应现象。兴奋无反应或低反应现象。 病理学 n肌浆网的空泡化。电镜下可见空泡由肌肌浆网的空泡化。电镜下可见空泡由肌 浆网和横管系统扩张形成，并可见钠含浆网和横管系统扩张形成，并可见钠含 量增多，钾含量下降。量增