护理质量敏感性指标的研究进展

1、中中华华护护理理杂杂志志 20第1449年卷8月第第 419期卷第20148期年综述护理质量敏感性指标的研究进展 芳 黄 【关键词】敏感与特异性； 量 价， 生保健； 理； 述文献【Key words】Sensitity and Specificity；Quality Assessment，Health Care；Nursing Care；Review Literature护理质量是医院质量的重要组成部分， 护理质量管理是护理管理的核心， 护理质量评价是护理质量管理的中心环节， 而敏感性指标的选择是护理质量评价的关键所在。 客观、科学、敏感的质量指标不仅可以有效评价护理质量， 而且能正确地帮助

2、与指导临床护理工作， 指导护理工作者有针对性地对护理问题进行持续质量改进。 现将国内外护理质量敏感性指标的制订与应用研究综述如下。1 护理质量敏感性指标的概念回顾大量文献发现， 关于护理质量评价指标的定义，最科学、引用最频繁的是美国医疗机构评审联合委员会的定义， 即护理质量评价指标是对护理质量的量化测定， 是用来评价临床护理质量及护理活动的工具1，也是进行护理质量管理的重要手段。 护理质量敏感性指标是一项原则、程序、评价尺度，是保证高水平护理的测量手段， 是评价患者护理质量的关键，其结果能敏感地影响护理实践，并能客观、真实地反映护理质量的水平2。2 护理质量敏感性指标的研究内涵20世纪60年代

3、末 ，Donabedian3 提出了用结构-过程-结果3个维度模式对医疗保健服务进行质量评价， 改变了传统的复杂医疗环境下的服务质量评价指标，该模式提出后被广泛应用于护理质量评价。经过大量的文献检索， 发现护理质量敏感性指标可以归纳为两大类，一为通用护理质量评价指标，二为专DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2014.08.024作者单位 ：310006杭州市浙江大学附属第一医院内科高级病房（张华芳）；护理部（黄丽华）通信作者：黄丽华，E-mail：982985630张华芳 ： 女 ， 本科 （ 硕士在读 ）， 主管护师 ， 副护士长 ，E-mail：wuy-

4、2013-08-30收稿科护理质量评价指标。2.1通用护理质量评价指标1994 年 ， 美国护士协会 （American Nurses As-sociation，ANA） 进行了大规模的针对急诊医疗机构护理质量评价指标的研究，指标的发展以Donabedi-an的结构-过程-结果框架为理论基础 ， 定义并检验了10项护理敏感性质量指标。包括：压疮、院内感染、坠床跌倒、注册护士配比、护理时数、护士满意度、患者满意度4-10。 在此基础上，ANA完善了基于社区的非急诊护理质量评价指标，其适用于老年疾病、慢性疾病等长期护理机构的质量评价，包括心血管病的预防、吸烟的控

5、制与预防、基础护理实施频率等。 美国护理质量指标评价系统建立时间早，且比较完善，为在全国范围内收集护理质量数据提供了理论支持。英国Redfern等 11 从护理人员与患者两个角度出发，研究护理质量评价指标，其结果将减少压疮、坠床跌倒等护理不良事件作为评价护理质量的重要内容。挪威将感染控制、口腔卫生、约束具使用、以护理计划为基础的标准化需求评估作为监测疗养院护理质量的评价标准12。 Horrocks等13从结构指标、临床指标、 患者经历指标3个方面的31项具体指标，对社区护理质量进行评价， 他们召集了12个小组对社区护理质量进行了试点研究与分析。泰国清迈大学护理学院的研究者14经过数年的研究，提

6、出了9项护理质量敏感性指标，明确了定义，阐述了计算公式。 指标包括坠床跌倒、尿路感染、皮肤完整性、护士满意度、患者满意度、专业护士配比、护理时数。 韩国Lee15针对患者结局，运用德尔菲法确定了坠床跌倒、疼痛控制、感染控制、安全行为、感染状态5大护理质量敏感性指标。日本护理学会研究了涉及护理服务和患者结果的指标， 初步的研究确立了护患比、护理时数、护理队伍技术构成、护理人员离职等与护理人员有关的指标， 同时调查了在全国范围内收集数据的可行性。 伊朗Pazargadi等16将Chin J Nurs， August 2014， Vol. 49， No. 8991综述第中49华卷护理第杂1志期201

7、42014年 8年月第中4华9护卷理第杂8志期护理资源、护理时数、护士满意度、患者满意度、并发症与不良事件等作为评价护理质量的指标。2.2专科护理质量评价指标随着单病种临床路径和延续性护理服务的不断发展，特异性、敏感性的专科护理质量评价指标的完善迫在眉睫17。 ICU、产科等特殊科室根据其专科特点，逐步形成其有专科代表性的护理质量敏感性指标。ICU专科护理指标主要包括： 导管相关性血流感染发生率、呼吸机相关性肺炎发生率18、留置导尿相关性感染发生率、肠内营养过程中误吸发生率、人工气道非计划性拔管率、特殊感染发生率。 前3项指标被广泛研究， 已经形成一套国际统一的集束化护理标准。于秀荣等19建立

8、了一套相对完善的产科护理质量评价系统，评价指标包括：新生儿窒息发生率、会阴切口感染发生率、新生儿锁骨骨折发生率、产伤发生率、新生儿窒息抢救成功率、新生儿红臀发生率、母乳喂养有效率、会阴度裂伤率等。Hou等4提出将攻击发生率作为精神科的专科指标。 有研究20-21认为：约束带的使用可作为精神科的护理质量敏感性指标之一。 约束具使用作为敏感性指标被越来越多的护理专家所关注 ，Benson等20提出了通过对精神科护士注册前培训来规范暴力预防和管理，同时降低约束具相关性死亡的发生率，保障精神科患者的安全。2011年， 英国卫生署基于以最小的风险提供最及时、最正确、最佳的护理服务的目的，建立了包括非计划

9、性重返率、门急诊等待时间在内的8项急诊的关键质量指标。 Bennett等22在此基础上，用德尔菲法建立了包含预警、 及时性在内的10项急诊专科指标。每个指标的测量采用措施是否落实为评价依据，设定的阈值以完成率来表示。 Terrell等23阐述了老年急诊的专科指标， 如老年认知评估、 老年疼痛管理、老年连续性护理，有助于护理研究者及临床工作者致力于质量的持续改进， 然而数据收集的可行性及指标的阈值有待进一步的研究。3 护理质量敏感性指标的临床应用在ANA研究的基础上， 美国建立了国家护理质量指标数据库， 利用信息系统进行全国性的护理质量数据收集与监控。 美国国际医疗卫生机构认证联合委员会 （Jo

10、int Commission International，JCI） 以患者安全为核心，制订了6项国际安全目标。 随着JCI认证的推广， 国内外越来越多的医院将其作为护理质量敏感性指标并进行数据的监测与分析。澳大利亚、新西兰等澳洲国家将行为管理、自制管理、营养管理、疼痛管理、移动能力及灵敏性、皮肤护理、以护理计划为基础的标准化需求评估、临床照护需要、口腔卫生、感觉缺失、睡眠、情感支持、感染控制作为老年护理质量的敏感性指标12，并以此为依据对养老院护理质量进行监控。泰国Kunaviktikul等14提出的9项护理质量敏感性指标，已在全国范围内推广使用，并进一步检验了其实用性和可操作性。Yamagi

11、shi等 24 在日本尝试建立护理质量监控系统，选择的监测指标分别为非计划性拔管发生率、尿路感染发生率、约束具使用率、坠床跌倒发生率、给药错误发生率、压疮发生率。他们认为不良事件指标是医院护理质量监控的最佳内容， 反映护理结局的重要信息，同时也是反映患者安全的重要指标，对于保障患者安全有重要意义。不同的国家有不同的文化背景、医疗体制与疾病构成特点，护理质量敏感性指标的应用与选择也会因此有所不同。 在英国，人的尊严高于一切，护理人员会采用药物镇静、 一对一护理等替代约束器具的使用，从而在保证患者安全的前提下，最大程度地维护患者的尊严。同时，医院把尊严作为护理质量敏感性指标，进行数据的采集与分析，

12、并进行持续质量改进。 随着医学的发展，医疗体制改革的推进，同一个国家不同时期护理质量敏感性指标也随之发生改变。 基于医疗赔付保险制度改革的要求，Kavanagh等25提出了将感染、压疮、坠床跌倒引发的损伤、抢救失败 、患者死亡 、久滞ICU、再入院率等作为护理质量评价指标。4 研究的局限性与不足之处目前， 国内多数医院仍沿用1989年卫生部颁发的综合医院分级管理标准（试行草案），这是我国第一套全国性统一的护理质量评价指标， 指标包括护理表格书写合格率、基础护理合格率等。评价的对象多为护士， 忽略了护士服务对象即患者结果的评价。 而且部分指标欠科学，质量检查流于形式，护理质量指标主观性强。虽然近

13、年来，国内的护理专家越来越重视护理质量评价体系的研究， 但是研究大都992Chin J Nurs， August 2014， Vol. 49， No8中中华华护护理理杂杂志志 20第1449年卷8月第第 419期卷第20148期年综述基于小范围，指标的可推广性不强，而专科指标的研究更是处于起步阶段。综上所述，通过国内外大量的文献检索，不难发现几个公认的护理质量敏感性指标，其中通用指标包括：患者满意度、护士满意度、患者对疼痛管理的满意度、压疮、坠床跌倒、护理时数、非计划性拔管、院内感染。 而专科指标除了ICU、急诊、产科等科室相对比较完善外，其他专科指标有待进一步研究。如何从护理质量管理的实际出

14、发， 结合各种先进的管理方法和管理手段建立敏感、科学、实用的护理质量指标是值得深入研究的课题。通过循证，设计出一套全国性统一的、 本土化的敏感性护理指标是今后护理研究的方向之一。参 考 文 献1Shaffer FA，Tuttas CA. Nursing leaderships responsibility for patient quality，safety，and satisfaction：current review and anal-ysisJ. Nurs Leader，2009，7（3）：34-43.2Mueller C，Karon SL. ANA nurse sensitive qu

15、ality indicators for long-term care facilitiesJ. J Nurs Care Qual，2004，19（1）： 39-47.3Donabedian A.The quality of care，how can it be assessed?J.JAMA，1988，260（12）：1743-1748.4Hou QJ，Crosser B，Mahnken JD，et al. Input data quality con-trol for NDNQI national comparative statistics and quarterly reports：a

16、 contrast of three robust scale estimators for multiple outlier detectionJ.BMC Res Notes，2012，5（456）：1-9.5Gallagher RM ， Rowell PA . Claiming the future of nursing through nursing-sensitive quality indicators J. Nurs Adm Q，2003，27（4）：273-284.6Klaus SF ， Dunton N ， Gajewski BJ ， et al . Reliability o

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18、icators：does it matter if structural effects are omitted during the estimation of the transformation parameter?J.BMC Med Res Methodol，2011，11（118）：1-12.9He J，Dunton N，Staggs V. Unit-level time trends in inpatient fall rates of US hospitalsJ.Med Care，2012，50（9）：801-807.10Bouldin EL ，Andresen EM ，Dunt

19、on NE ，et al. Falls among adult patients hospitalized in the United States：prevalence and trendsJ. J Patient Saf，2013，9（1）：13-17.11Redfern S，Norman L. Quality of nursing care perceived bypatients and their nurses：an application of the critical inci-dent technique Part1 and part 2J. JClin Nurs，1999，8

20、（4）：407-421.12Nakrem S，Vinsnes AG，Harkless GE，et al. Nursing sensitivequalityindicatorsfor nursing home care：internationalreviewof literature，policy and practiceJ. IntJ NursStud，2009，46（6）：848-857.13Horrocks S，CookJ，Ashton N，et al. Made to measure?Assess-ing feasibility ofquality indicators fordistr

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22、 of care in Korea：a modifieddelphi studyJ. Int J NursStud，2007，44（6）：1021-1028.16Pazargadi M，Tafreshi MZ，AbedsaeediZ，et al. Proposing in-dicatorsfor the developmentof nursing care qualityin IranJ.IntNurs Rev，2008，55（4）：399-406.17刘敏杰 ，张兰凤 ，叶赟 ，等.结构-过程-结果模式在护理质量评价中的应用进展J.中华护理杂志，2013，48（4）：371-374.18Ma

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