复杂髋臼骨折的手术治疗

1、复杂髋臼骨折的手术治疗随着交通和建筑事业的飞速发展，髋臼骨折发生率日渐增 高。髋臼骨折是一种严重的骨与关节损伤， 为恢复患者的肢体功 能、减少创伤性关节炎的发生、避免或推迟人工关节置换术，及 随着内固定技术和影像学的发展， 目前多采用切开复位内固定治 疗有移位的髋臼骨折。 尽早手术、 高质量的复位和可靠的内固定 是获得良好治疗效果的关键。 文章总结分析近 4 年手术治疗复杂 髋臼骨折 12 例，疗效满意。现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组 12 例复杂髋臼骨折患者， 均摄髋关节正 位 X 线片，部分拍摄髂骨和闭孔斜位片，并行骨盆CT 扫描及三维重建，以判断骨折的类型及移位情况。其

2、中男性 9 例，女性 3 例，年龄 21-54 岁，平均 36.5 岁。致伤原因包括：交通事故伤 10例、高处坠落 2 例。合并股骨头后脱位 3 例、中心脱位 2 例。 合并失血性休克 1 例、骨盆骨折 4 例、四肢骨折 5 例、腹外伤 1 例。脑外伤 3 例。手术均在伤后 2 周内进行。 按 Letournel-Judet 分类包括：后柱后壁联合骨折 5例、T形骨折2例，前柱加后半 横行 2 例，前柱前壁骨折 1例、双柱骨折 2例、骨折移位均超过 3mm。1.2 手术方法 先行骨牵引，合并髋关节脱位者在麻醉下手 法复位， 再行患肢牵引。 中央型脱位复位困难时可在大转子处加一牵引。后柱后壁联合

3、骨折 5 例，采用 K-L 入路， 1例前柱前壁 骨折行前侧腹股沟入路。 其余骨折采用前后入路。 髂腹股沟入路： 起于前 2/3 髂嵴，沿髂前上棘、腹股沟韧带和耻骨联合上方 2cm 处切开，该入路可显露 3 个窗口中，外侧窗口可显露髂嵴、髂骨 内板、髂耻嵴及骶髂关节， 中间窗口可显露髂耻线下方的髋臼内 壁，内侧窗口则显露耻骨支和耻骨联合。 前柱骨折如合并骶髂关 节脱位， 应首先复位固定骶髂关节， 然后复位固定髂耻线上方的 前柱骨折， 接着复位固定髂耻线下方的前柱中段骨折， 包括髋臼 内侧壁骨折， 最后再复位固定前柱下方的耻骨支骨折。 在复位内 移的前柱中段骨折时， 除采用偏心性复位钳加顶盘复位

4、外， 尚应 配合股骨大转子向远侧和外侧牵引。 髂后入路的切口起于髂后上 棘，经股骨大转子顶点向远侧延和5-8CM,逐层切开解剖后，将臀大肌向后内侧牵开，外旋肌群适当切断，松解保护坐骨神经， 显露整个后壁和后柱直至坐骨大孔。 后柱复位应在股骨大转子牵 引的同时行器械复位， 复位满意后在复位钳维持下临时固定， 再 逐一行钢板螺钉固定。 需要前后固定时， 我们一般是先固定后侧。 重新摆体位消毒后再复位固定前侧。1.3 后处理 术后前后入路各置负压引流 24-48h ，常规使用 抗生素、抗凝治疗，术后继续应用骨牵引， 3 周以后开始髋关节 被动活动， 8-12 周后逐渐开始扶拐部分负重行走， 12 周

5、后完全 负重行走。1.4 疗效评价 本组手术时间 2.5-4.0h ；平均 3.5h ；平均失 血 800ml ，术后按 Matta 评定标准评价髋臼复位质量。术后 X 线 显示：解剖复位（骨折移位 3mm） 3 例。本组手术治疗的满意复 位率（解剖或功能复位）达到 75%。本组病人未做远期功能评。2 简要体会 髋臼骨折为高能量损伤所致，骨折复杂多样，合并症多，治 疗棘手。对于波及双柱的髋臼骨折，骨折移位明显，髋臼极不稳 定。需要手术治疗。 Matta 比较手术和保守治疗方式的效果，认 为移位明显的骨折通过牵引难以达到满意的复位。 因此现在的观 点是移位3mm勺就需要手术。髋臼骨折的手术指征为

6、：骨折 移位3mm合并股骨头脱位或半脱位；合并关节内游离骨块； CT示后壁骨折缺损40%移位骨折累及臼项（Matta顶弧角 标准）；无骨质疏松。但髋臼位置深，且骨折移位复杂，手术 难度大。根据骨折类型选择合适手术途径和良好的复位以及确实 有效的内固定是获得良好治疗效果的关键所在。目前临床上常用的髋臼骨折分型是 letouynel 提出。在髋关 节前后位片， letouynel 提出六个放射学标记线：髋臼后壁，髋 臼前壁，髋臼顶，泪滴，髂骨从骨线（后柱），髂骨耻骨线（前 柱）。基于此解剖， letouynel 将髋臼骨折分成五种基本的骨折 类型和五种复合的骨折类型。 基本的类型是后壁骨折， 后柱

7、骨折， 前壁骨折，前柱骨折，横行骨折。复合骨折类型是后柱加后壁， 横行加后壁、T型骨折，前柱加后半横行，双柱骨折。至今尚无 任何一种入路能满足各类移位的髋臼骨折暴露的要求。 选择合适的手术入路可以使骨折暴露更加充分， 减少创伤， 减少手术并发 症，有利于骨折复位和固定， 也更有利于病人术后关节及肢体功 能恢复。对于简单型骨折入路有髂腹股沟入路、 K-L 入路能较满 意地暴露骨折窗口。 解剖复位是手术治疗髋臼骨折的基本要求与 关键所在，尤其关节面的解剖复位。 Judet 认为髋臼骨折的复位 质量与手术显露密切相关。 Routt 等于 1990 年首次提出髂腹股 沟联合K-L入路应是治疗双柱型 AF的最佳选择，并应用该方法 获得 88%的解剖复位率。前后联合入路显露范围最大，适合复杂 严重的髋臼骨折。手术前反复仔细阅读分析X光片和CT片，了解骨折类型和骨折的移位情况，制定相应的手术方案。髋臼骨折的理想手术时间应该是再伤后 6 天左右。此时病人 的情况趋于稳定， 局部出血已停止。 髋臼骨折同时伴有关节周围 肌肉、韧带、肌腱的损伤，伤后超过 3到 4周骨痂开始形成，损 伤组织开始纤维化修复。 如此时手术， 不仅出血增多面且显露不 清骨折， 难以达到满意复位。 因而手术时机的选择是影响骨折复 位质量的重要因素。本组一例是在伤后 22 天手术，术中发现已 有骨痂生长，显露骨折得刮