妊娠期糖尿病诊疗常规

1、妊娠期糖尿病诊疗常规妊娠合并糖尿病诊疗常规概述妊娠期间的糖尿病有两种情况：一种为妊娠前已有糖尿 病的患者妊娠,又称糖尿病合并妊娠,占不足20% ;另外一种为 妊娠前糖代谢正常或潜在糖耐量减退,妊娠才出现或发现糖尿病 又称妊娠期糖尿病（GDM ）,占80%以上。我国发生率1-5%O【入院医嘱】长嘱临嘱（病情较重时急查）按妊娠期糖尿病常规护理血常规+血型急查！I级护理/特级护理尿常规+尿沉渣分析急查！糖尿病饮食凝血四项急查！测胎心Tid/Q6h/Q4h肾功六项、离子六项急查！吸氧60分钟Tid肝功八项、心功五项、血脂四项急查！测 Bp、P、RQd/Tid微机测血糖急！产前检杳Qd/QwHIV急查！

2、测三餐前30分钟、三餐前2小时及2免疫八项、抗体筛查2时微机血糖糖化血红蛋白眼科会诊急！心电图急查！胎监脐血流产科B超（胎儿、胎盘、羊水）必要时：必要时：短效胰岛素6U、6U、6U分别三餐前短效胰岛素400Uxl支半小时皮下注射（自备）中效胰岛素4U 22时皮下注射（自备）诺和灵中效胰岛素400Uxl支超声心动图（心脏彩超）BUS （肝、胆、脾、胰+双肾、双侧输 尿管、膀胱）BUS（胎儿生物BPS评分）大便常规24小时尿蛋白定量说明：1、产前检查，28周者，Qd , 5.8mmol/L ,餐后 6.7mmol/LB级20岁后20年合并单纯视网膜病F级糖尿病肾病R级眼底有增生性视网膜病变或玻璃体

3、出血H级冠状动脉粥样硬化性心脏病T级有肾移植史4、胰岛素使用治疗方案及选择10 / 10胰岛素制剂的特点胰岛素种类起效时间（小时）短效（RPH）普 通胰岛素0.5-1中效（NPH ）低 精蛋白胰岛素2-4峰值（小时）持续时间（小 时）2-33-67-810-12大多数患者每日三餐前均需注射短效胰岛素以控制餐后血糖。（1）基础胰岛素治疗:指证为空腹血糖水平高，尤其是早餐前空 腹血糖水平高孕妇，方法为睡前皮下注射中效胰岛素（RPH ）制 剂。（2）餐前短效胰岛素治疗:指证为空腹血糖水平正常，尤其是早 餐前空腹血糖正常,而仅为餐后血糖升高的孕妇，方法为短效胰 岛素三餐前30分钟注射，即R-R-R ,

4、分别控制三餐后血糖水平。（3 ）四次胰岛素注射替代治疗方案：即R-R-R-NPH ,为胰岛素 强化治疗方案中最普通的一中方案”方法为其三餐前皮下注射短 效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。（4 ）五次胰岛素注射替代治疗方案：即R-NPH-R-R-NPH ,五 次胰岛素注射是强化治疗模拟生理性胰岛素分泌模式的最理想方 案。方法为两次NPH注射分别在8 : 00左右及睡前22:00左右。 其中早晨8:00左右注射的NPH用以弥补前一日睡前注射的NPH 及当日午餐前注射的R都在当日晚餐前作用消失而导致的晚餐前 基础胰岛素缺乏区。适应症为妊娠期内胰岛素功能非常差，即血 糖波动大的脆性糖尿病患者。5、具体方法

5、:(1 L般两次NPH的量约占全日胰岛素替代治疗量的30%-50% O(2)余50%-70%的胰岛素用量由三餐前及合理分配,具体应根 据三餐用餐及餐后血糖适量调整。 建议胰岛素用量及计算方法孕周胰岛素用量(U/kg )6-180.618-260.726-360.836-400.9-1.0 计算体内多余匍毎糖：体内多余匍甸糖(rng )=(所得血 糖值mg-100 ) xlOx标准体重(kg ) x0.6 ,再按每2g葡萄糖需 1U胰岛素计算，另：lmmol/Lxl8=mg/dl ,标准体重，若身高 165cm , 标准体重(kg )二身高(cm ) -100e 初始剂量为0.3-0.8U/kg

6、.d，用总量的1/3作为试探量，宁 小勿大。(3 )预混胰岛素用法：建议使用30%中效预混胰岛素(70R), 用法：2/3用量用于早餐前,1/3用于晩餐前，建议用于早中孕期, 晩孕期不建议使用。(4 )每次调整后观察2-3天，判断疗效,每次调整剂量的幅度为 10-20% ,即每次增减2-4U为宜。(5)注射部位的选择: 常用注射部位用:上臂外侧、腹部（脐周与腰部）、大腿夕M则、 臀部外上1/4 （即肌注部位）o 吸收速率，由快到慢：腹部 上臂大腿 臀部。 原则：可按照选左右对称的部位轮流注射,多次同一部位注射 可造成皮下组织萎缩，药物吸收不良，注意轮换。（6）药物影响：升血糖的药物:糖皮质激素

7、（地塞米松类等）、沙丁胺醇（舒喘 灵）、利托君（轻茉轻麻堇碱，安宝），唾嗪类利尿剂如双氢克 尿喙祥利尿剂如咲塞米（速尿），以及硫酸普拉酮钠（普贝生） 使用上述药物时”应密切监测血糖。根据血糖升高的情况相应增 加胰岛素的使用剂量，停用上述药物后要相应减少胰岛素的剂量。 5、产程中及产后胰岛素的使用。（1）控制血糖在 4.4-6.7mmol/L （ 80-120mg/dL ），每 2 小时 测走血糖。小剂量短效胰岛素在产程中持续点滴应用血糖（mmol/L）血糖(mg/dL)胰岛素量U/h点滴液体（125ml/h ）5.65.6100-1401.05%葡糖糖盐水7.8140-1801.5生理盐水10

8、180-2202.0生理盐水12.22202.5生理盐水临嘱：必要时测 mtQ2hx；0.9%氯化钠注射液20ml5%匍毎糖注射500ml ivdrip （4小时完）或0.9%氯化钠注射液500ml ivdrip （ 4小时完）短效胰岛素20卩2 （ l-5U/h ）（视血糖调速）或（产后亦可使用）5%葡糖糖注射液500ml短效胰岛素针4U Zvdrip （ 4小时完）产后胰岛素用量减至原来的1/3-1/2或不用，产后常规应用 抗生素预防感染。6、围手术期处理基本与分娩相同但因禁食”应在术前半小时测血糖1次, 手术时间超过2小时应加测血糖1次。术前医嘱（临嘱）术后医嘱（长嘱）拟时送手术室行剖宫

9、产同其他常规医嘱术测三餐前半小时,三餐后2小时及22术前备皮更衣时微机血糖备交叉配血（临嘱）停留尿管5%葡糖糖注射液500ml/Luminal0.1术前30分钟短效胰岛素针 4U /肌注ivdrip （ 4小时完）抗生素带手术室出台后使用输葡糖糖液一半测微机血糖1次林格氏注射液500ml静滴输完葡糖糖液测微机血糖1次术前30分钟测微机血糖1次【糖尿病患者孕前咨询】1、糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白(HbAlC)，确走糖尿病的分级, 决走能否妊娠。2、糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠,应尽早终

10、止。3、糖尿病肾病者，如果24 h尿蛋白走量1 g，肾功能正常者; 或者增生性视网膜病变已接受治疗者,可以妊娠。4、准备妊娠的糖尿病患者,妊娠前应将血糖调整到正常水平。HbAlc降至6 . 5%以下。5、在孕前使用口服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖达 到或接近正常后再妊娠。分娩时机及方式1、分娩时机(1)原则上最佳终止妊娠的时间为389-39周。(2 )无妊娠并发症的GDM A1级，胎儿监测无异常的情况下, 可孕39周左右收入院,在严密监测下,等到预产期终止妊娠；(3 )应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2级者，如果血 糖控制良好，可孕37 38周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟

11、 度，孕38-39周终止妊娠；(4 )有死胎、死产史;或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不 全者确走胎儿肺成熟后及时终止妊娠；(5 )糖尿病伴微血管病变者,孕36周后入院”促胎儿肺成熟后 及时终止妊娠。2、分娩方式:糖尿病本身不是剖宫产的指征，决走阴道分娩者， 应制走产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心 变化，避免产程过长。3、选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫 前期或胎儿生长受限(FGR)、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既 往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围 偏大，应放宽剖宫产指征。【酮症的治疗】尿酮体阳性时，应立即检查血糖，若血糖过低,考虑饥饿性 酮症，及时增加食物摄入，必要时静脉点滴葡萄糖。因血糖高、 胰岛素不足所并发的高血糖酮症,治疗原则如下：小剂量胰岛素 持续静脉滴注，如果血糖/ L(250 mg / dl)，应将普 通胰岛素加入生理盐水，以每小时46 U的速度持续静脉微