内科学1出血性疾病

1、 1、掌握出血性疾病诊断方法，实验室筛选试验 2、熟悉正常止血机制、凝血过程，主要抗凝因子， 纤维蛋白溶解过程 3、熟悉出血性疾病的分类和治疗原则 讲授目的和要求 概 述 血管受到损伤时，血液可自血管外流或 渗出。此时，机体通过一系列生理、生化 反应使出血停止，这一过程即为止血。 因止血功能缺陷而引起的以自发性出血 或血管损伤后出血不止为特征的疾病，称 出血性疾病。 图示 皮肤、粘膜出血 正常止血、凝血、抗凝血及纤溶机制 n正常止血机制 n正常凝血机制 n抗凝血及纤维蛋白溶解机制 正常止血机制 二、血小板因素二、血小板因素 三、凝血因素三、凝血因素 内源及外源性凝血系统内源及外源性凝血系统 正

2、常凝血机制 n凝血因子：、（Ca2+ )、 、X 、PK、HMWK n凝血过程： 凝血活酶生成（内源性凝血途径、外源性凝 血途径）凝血酶生成纤维蛋白生成 抗凝血及纤维蛋白溶解机制 n抗凝血系统的组成及作用 1、抗凝血酶（AT)： 灭活因子a、a、a、a 2、蛋白C系统： 灭活因子、 PC APC APC-PS PS 激活PLG（纤溶酶原） 3、组织因子途径抑制物(TFPI) 对抗因子a、TF/a (Ca2+ ) 4、肝素 抗FXa 凝血酶：TM n纤维蛋白溶解系统(纤溶) 组成 纤溶酶原(PLG) 组织型纤溶酶原活化剂（t-PA） 尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PA） 纤溶酶相关抑制物 纤溶系统

3、激活 内源性途径 外源性途径 出血性疾病分类 按病因及发病机制，将出血性疾病分为以下类型 n血管壁异常 n血小板异常 n凝血异常 n抗凝及纤维蛋白溶解异常 n复合性止血机制异常 血管壁异常 n先天性或遗传性 遗传性毛细血管扩张症；家族性单纯性紫癜；先天性结缔 组织病 n获得性 感染:如败血症 过敏:如过敏性紫癜 化学物质及药物:如药物性紫癜 营养不良 代谢及内分泌障碍:如糖尿病， 其他:如结缔组织病，动脉硬化，机械性紫癜，体位性紫 癜等. 血小板异常 血小板数量异常 n血小板减少 血小板生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、化 疗及放疗后的骨髓抑制；血小板破坏过多：发病多 与免疫反应有关，如原发

4、性血小板减少性紫癜(ITP)； 血小板消耗过度：如弥散性血管内凝血(DIC)；血 小板分布异常：如脾功能亢进等 n血小板增多 原发性：原发性出血性血小板增多症 继发性：如脾切除术后等 血小板质量异常 n遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征， 血小板病。 n获得性：可由抗血小板药物、感染、尿毒症、 异常球蛋白血症等引起。 凝血异常 先天性或遗传性 n血友病A、B及遗传性F缺乏症 n遗传性凝血酶原、 F、缺乏症，遗传性纤维 蛋白原缺乏及减少症，遗传性FIII缺乏及减少症 获得性 n肝病性凝血障碍 nVitK缺乏症 n尿毒症性凝血障碍等 抗凝及纤维蛋白溶解异常 主要为获得性疾病 n肝素使用过量 n

5、香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒 n抗因子、抗体形成 n蛇咬伤、水蛭咬伤 n溶栓药物过量 复合性止血机制异常 先天性或遗传性：血管性血友病(vWD) 获得性：弥散性血管内凝血(DIC) 临床表现 n出血情况 血管性、血小板性与凝血障碍性三种出血性疾病 的出血表现见表（常见出血性疾病的临床鉴别）。 n相关疾病体征 贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹 水等；皮肤异常扩张的毛细血管团等。 n一般体征 心率、呼吸、血压、末梢循环状态等。 常见出血性疾病的临床鉴别 血管性 血小板性 凝血障碍性 n性别 女性多见 女性多见 多为男性 n家族史 较少见 罕见 多见 n紫癜 常见 多见 罕见 n大片瘀斑

6、罕见 多见 可见 n血肿 罕见 可见 常见 n关节腔出血 罕见 罕见 多见 n内脏 偶见 常见 常见 n眼底 罕见 常见 少见 n月经 少见 多见 少见 n手术外伤 少见 可见 多见 因血管壁异常引起的出血特点为皮肤粘 膜的瘀点、瘀斑，如过敏性紫癜表现为四肢或臂部 有对称性、高出皮肤(荨麻疹或丘疹样)紫癜，可伴有 痒感、关节痛及腹痛，累及肾脏时可有血尿。 老年性紫癜常为手、足的伸侧瘀斑 单纯性紫癜为慢性四肢偶发瘀斑，常见 于女病人月经期等 因凝血功能障碍引起的出血常表现有 内脏、肌肉出血或软组织血肿，亦常有关节腔出血， 且常有家庭史或肝脏病史 见 于过敏性紫癜 血小板减少性紫癜、 弥漫性血管内

7、凝血 见于肝脏病 见于血友病 实验室检查 筛选试验（见下表） n血管壁异常 BT、毛细血管脆性试验 n血小板异常 血小板计数、血块收缩试验、 BT、毛细血管脆性试验 n凝血异常 Fg PT APTT TT 确诊试验 n血管壁异常 毛细血管镜、vWF、ET-1（内皮素1） n血小板异常 形态、功能、PF3 PAIg血小板相关抗体 、TXB2 （血栓素2）等 n凝血异常 凝血活酶生成阶段：、TF 凝血酶生成阶段： 、 F1+2（凝血酶原碎片1+2) 纤维蛋白原生成阶段： n抗凝异常 AT、 PC 、 F:C抗体 n纤溶异常 3P、 FDP、 D-D 、PLG、t-PA等 诊断步骤 n是否为出血性疾

8、病 n初步鉴别是血管性、血小板性或凝血障碍性 n判断是质或量异常 n判断是先天性、遗传性或获得性 n进行基因及分子生物学检测确定病因及机制 治 疗 n病因防治 预防与治疗基础疾病，避免引起出凝血异常的物质 n止血治疗 （一）补充血小板或凝血因子 （二）止血药物： 1、支持毛细血管 2、VitK 3、抗纤溶 4、促进止血因子释放的药物 5、局部止血药物 （三）促血小板生成 TPO IL-11 （四）局部处理：包扎、固定、结扎血管 n其他治疗 抗凝 肝素 血浆置换 手术 中医中药 基因治疗 正常止血机制 三、凝血因素三、凝血因素 内源及外源性凝血系统内源及外源性凝血系统 临床表现 n出血情况 血管性、血小板性与凝血障碍性三种出血性疾病 的出血表现见表（常见出血性疾病的临床鉴别）。 n相关疾病体征 贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹 水等；皮肤异常扩张的毛细血管团等。 n一般体征 心率、呼吸、血压、末梢循环状态等。 实验室检查 筛选试验（见下表） n血管壁异常 BT、毛细血管脆性试验 n血小板异常 血小板计数、血块收缩试验、 BT、毛细血管脆性试验 n凝血异常 Fg PT APTT TT 确诊试验 n血管壁异常 毛细血管镜、vWF、ET-1（内皮素1） n血小板异常 形态、功能、PF3 PAIg血小板相关抗体 、TXB2 （血栓素2）等