糖尿病慢性并发症概述

1、1 糖尿病慢性并发症概述糖尿病慢性并发症概述 2 糖尿病慢性并发症患病率高糖尿病慢性并发症患病率高 患病率（） 中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组. 19912000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相 关大血管病变回顾性分析. 中国医学科学院学报2002; 24: 447-51. 3 我国糖尿病慢性并发症特点我国糖尿病慢性并发症特点 患病率已达到相当高的水平患病率已达到相当高的水平 心血管并发症是发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发心血管并发症是发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发 症症 2001 2001年年4 4省市调查显示：合并心血管并发症者高达省市调查显示：合并心血管并发症者高

2、达 93%,93%,其中其中 高血压占高血压占41.8%41.8%，冠心病占，冠心病占25.1%25.1%，脑血管病占，脑血管病占17.3%17.3%，约，约 80%80%的患者死于心血管并发症的患者死于心血管并发症 糖尿病微血管及神经并发症已与发达国家相差无几糖尿病微血管及神经并发症已与发达国家相差无几 其发生率与病程有关，其发生率与病程有关，1010年糖尿病史的患者，有近年糖尿病史的患者，有近60%90%60%90% 发生不同程度的神经病变发生不同程度的神经病变 其预防与治疗是一个重大公共卫生问题其预防与治疗是一个重大公共卫生问题 4 糖尿病慢性并发症的分类糖尿病慢性并发症的分类 l大血管

3、大血管 - - 冠心病冠心病 - - 脑血管疾病脑血管疾病 - - 周围血管病变周围血管病变 微血管微血管 - - 视网膜病变视网膜病变 - - 肾病肾病 - - 神经病变神经病变 糖尿病足糖尿病足 5 糖尿病大血管病变及其特点糖尿病大血管病变及其特点 心血管疾病心血管疾病冠心病冠心病 脑血管疾病脑血管疾病脑缺血发作，脑缺血发作， 脑梗死，脑出血脑梗死，脑出血 脑组织对缺血、缺氧非常敏感，阻断脑血流脑组织对缺血、缺氧非常敏感，阻断脑血流3030秒脑秒脑 代谢发生改变，代谢发生改变，1 1分钟后神经元功能活动停止，分钟后神经元功能活动停止，5 5分钟出现脑梗死。分钟出现脑梗死。 周围血管病变周围

4、血管病变间歇跛行发生的危险性增加：间歇跛行发生的危险性增加： 男性男性3.53.5倍、女性倍、女性8.68.6倍。倍。 心血管症状常轻微或不典型，与病变程度不平行心血管症状常轻微或不典型，与病变程度不平行 受累血管多病变严重，且弥漫受累血管多病变严重，且弥漫 病情易反复，预后差病情易反复，预后差 6 IGT/DM-2IGT/DM-2 高胰岛素血症高胰岛素血症 胰胰岛素抵抗岛素抵抗 脂代谢异常脂代谢异常 高血压高血压 凝血机制异常凝血机制异常 肥胖肥胖/ /坐式生活方式坐式生活方式 吸烟吸烟 大血管疾病的潜在危险大血管疾病的潜在危险 7 糖尿病大血管病变的防治原则糖尿病大血管病变的防治原则 A-

5、AspirinA-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗 B-Blood pressureB-Blood pressure：抗高血压治疗抗高血压治疗 C-CholesterinC-Cholesterin：调脂治疗调脂治疗 D-DiabetesD-Diabetes：控制空腹及餐后血糖控制空腹及餐后血糖 E-EducationE-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟 综综 合合 治治 疗疗 8 大血管病变防治的注意事项大血管病变防治的注意事项 在相应疾病的常规防治之外还应注意在相应疾病的常规防

6、治之外还应注意 加强宣教，提高警惕加强宣教，提高警惕 重视不典型或轻微症状重视不典型或轻微症状 糖尿病患者由于神经病变的存在，对痛觉感知不敏感，心肌缺血糖尿病患者由于神经病变的存在，对痛觉感知不敏感，心肌缺血 的疼痛会减轻，病人不会停止当前的活动，常出现无痛性心梗。的疼痛会减轻，病人不会停止当前的活动，常出现无痛性心梗。 有心脑血管疾病时重视低血糖的发生有心脑血管疾病时重视低血糖的发生 对于运动的指导应个体化，考虑相应疾病及其承受能力对于运动的指导应个体化，考虑相应疾病及其承受能力 9 糖尿病慢性并发症的分类糖尿病慢性并发症的分类 l大血管大血管 - - 冠心病冠心病 - - 脑血管疾病脑血管

7、疾病 - - 周围血管病变周围血管病变 微血管微血管 - - 视网膜病变视网膜病变 - - 肾病肾病 - - 神经病变神经病变 糖尿病足糖尿病足 10 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 是成人致盲的首要原因是成人致盲的首要原因 研究发现，糖尿病视网膜病变的发生随糖尿病病程的延研究发现，糖尿病视网膜病变的发生随糖尿病病程的延 长而增加，病程长而增加，病程5 5年后视网膜病变发生率约为年后视网膜病变发生率约为25%25%，1010年年 后增至后增至60%60%，1515年后可高达年后可高达75%75%80%80% （DCCTDCCT）临床研究共观察了）临床研究共观察了1010年，结果发现严格的血年

8、，结果发现严格的血 糖控制可以使糖控制可以使1 1型糖尿病患者视网膜病变减少型糖尿病患者视网膜病变减少76%76% （UKPDSUKPDS）研究平均治疗了）研究平均治疗了1111年，结果发现强化的血糖年，结果发现强化的血糖 控制可以使视网膜病变减少控制可以使视网膜病变减少21%21% 11 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 临床分期临床分期 单纯型单纯型 I I 有微动脉瘤或并有小出血点有微动脉瘤或并有小出血点 II II 有黄白色有黄白色“硬性渗出硬性渗出”或并有出血斑或并有出血斑 III III 有白色有白色“软性渗出软性渗出”或并有出血斑或并有出血斑 增殖型增殖型 I I 有新生血管或并

9、有玻璃体出血有新生血管或并有玻璃体出血 II II 有新生血管和纤维增殖有新生血管和纤维增殖 III III 有新生血管纤维增殖，并发视网膜脱离有新生血管纤维增殖，并发视网膜脱离 12 单纯性糖尿病视网膜病变单纯性糖尿病视网膜病变 硬性渗出硬性渗出 小出血点小出血点 13 增生性视网膜病变增生性视网膜病变 视盘区可见视盘区可见 新生血管新生血管 14 糖尿病眼病的治疗糖尿病眼病的治疗 严格控制血糖、血压、血脂严格控制血糖、血压、血脂 抗凝治疗（不是常规，担心破裂出血）抗凝治疗（不是常规，担心破裂出血） 专科治疗：专科治疗： 药物治疗药物治疗 “ “氩激光氩激光”光致凝固术光致凝固术 玻璃体切除

10、术玻璃体切除术 护理：护理： 进入进入3434期杜绝压力及阻力性运动，再严重需要卧床休息，防期杜绝压力及阻力性运动，再严重需要卧床休息，防 止出血。止出血。 如患者出现视力障碍如患者出现视力障碍 注意关注患者的心理改变，协助日常生活护理，加强自我注意关注患者的心理改变，协助日常生活护理，加强自我 血糖监测、胰岛素注射等相关知识的教育，定期复查。血糖监测、胰岛素注射等相关知识的教育，定期复查。 15 糖尿病慢性并发症的分类糖尿病慢性并发症的分类 l大血管大血管 - - 冠心病冠心病 - - 脑血管疾病脑血管疾病 - - 周围血管病变周围血管病变 微血管微血管 - - 视网膜病变视网膜病变 - -

11、 肾病肾病 - - 神经病变神经病变 糖尿病足糖尿病足 16 尿白蛋白排尿白蛋白排 泄量正常泄量正常 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 大量白蛋白尿大量白蛋白尿 终末期肾病终末期肾病 死亡死亡 糖尿病肾病糖尿病肾病 引起肾功能衰竭的最常见原因引起肾功能衰竭的最常见原因 17 糖尿病肾病的临床分期糖尿病肾病的临床分期（1 1） I I期：肾脏体积增加，无临床症状期：肾脏体积增加，无临床症状 II II期：尿微量白蛋白正常，但肾脏基膜增厚期：尿微量白蛋白正常，但肾脏基膜增厚 III III期：早期糖尿病肾病；期：早期糖尿病肾病； 尿微量白蛋白（尿微量白蛋白（20-200ug/min20-200ug/min

12、） 18 糖尿病肾病的临床分期糖尿病肾病的临床分期（2 2） IVIV期：临床糖尿病肾病。期：临床糖尿病肾病。 临床蛋白尿临床蛋白尿200ug/min200ug/min （或尿白蛋白排泌量（或尿白蛋白排泌量300mg/24h300mg/24h；或尿蛋白；或尿蛋白 0.50.5g/day),g/day),可伴有水肿、高血压可伴有水肿、高血压 V V期：终末期肾功能衰竭。有氮质血症和肾功能期：终末期肾功能衰竭。有氮质血症和肾功能 衰竭。衰竭。BUN,Cr BUN,Cr 显著升高。显著升高。 19 糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗 血糖控制血糖控制 严格血压控制严格血压控制 125/75mmHg12

13、5/75mmHg 饮食治疗饮食治疗 透析治疗透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析透析治疗透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析 ( (CAPD)CAPD)。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在 肌酐清除率为肌酐清除率为1515 2020ml/minml/min时开始透析时开始透析 胰肾脏联合移植胰肾脏联合移植 20 糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗 重在预防：经过严格的血糖、血压等的控制可以在很重在预防：经过严格的血糖、血压等的控制可以在很 长一段时间内不进展，使患者有对抗疾病的信心长一段时间内不进展，使患者有对抗疾病的信心! ! 避免使用肾脏毒性的药物避

14、免使用肾脏毒性的药物 定期复查尿微量白蛋白或者定期复查尿微量白蛋白或者2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量 由于可能伴随视网膜病变，视力下降以及水肿，应加由于可能伴随视网膜病变，视力下降以及水肿，应加 强足病的宣教和护理强足病的宣教和护理! ! 21 糖尿病肾病糖尿病肾病 饮食治疗饮食治疗- -限制蛋白质摄入量限制蛋白质摄入量 益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，减慢益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，减慢GFRGFR下降，下降， 延缓肾功能恶化延缓肾功能恶化 正常蛋白尿患者：正常蛋白尿患者：1.0 1.0 1.2 1.2g/kgg/kg dayday 早期早期DNDN患者：患者： 0.8 0

15、.8 1.0 1.0g/kgg/kg dayday 临床临床DNDN患者：患者： 0.6 0.6 0.8 0.8g/kgg/kg dayday DNDN尿毒症者：尿毒症者： 0.60.6g/kgg/kg dayday 蛋白质种类：以优质蛋白为宜，应占蛋白质种类：以优质蛋白为宜，应占 50%50% 22 糖尿病慢性并发症的分类糖尿病慢性并发症的分类 l大血管大血管 - - 冠心病冠心病 - - 脑血管疾病脑血管疾病 - - 周围血管病变周围血管病变 微血管微血管 - - 视网膜病变视网膜病变 - - 肾病肾病 - - 神经病变神经病变 糖尿病足糖尿病足 23 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 糖尿病

16、是慢性高血糖状态所致的综合征，神经系糖尿病是慢性高血糖状态所致的综合征，神经系 统任何部分均可累及，统称为糖尿病神经病变，此统任何部分均可累及，统称为糖尿病神经病变，此 组病变是糖尿病患者常见的最复杂的并发症。组病变是糖尿病患者常见的最复杂的并发症。 24 流行病学流行病学 患病率高患病率高: 流行病学研究表明糖尿病周围神经病变的患病率在流行病学研究表明糖尿病周围神经病变的患病率在 5%-10%1。 病程的延长以及血糖控制不良，患病率呈逐渐上升的趋势。初病程的延长以及血糖控制不良，患病率呈逐渐上升的趋势。初 诊断的糖尿病患者神经病变发生率诊断的糖尿病患者神经病变发生率10%，病程超过，病程超过

17、5年的患者年的患者 神经病变发生率大于神经病变发生率大于50%2 致残率高：是非创伤截肢的主要原因致残率高：是非创伤截肢的主要原因 美国每年需要行下肢截肢手术的患者，其中半数以上来自于美国每年需要行下肢截肢手术的患者，其中半数以上来自于 糖尿病患者糖尿病患者约约86,000人人3 1.Joslin 糖尿病学. 2007.56:987-988. 2.National Institute of Diabetes。U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES .2002 3. Ann A Little, etal. Diabetic Neuropathie

18、s. Pract Neurol, 2007;7:82-92 25 中国发病概况中国发病概况 糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发 生，其发生率与病程和检查手段相关生，其发生率与病程和检查手段相关 近近60%90%的病人通过神经功能详细检查，均有不的病人通过神经功能详细检查，均有不 同程度的神经病变同程度的神经病变 30%40%的人无症状的人无症状 吸烟、年龄吸烟、年龄40岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发 病率更高病率更高 高血糖导致神经病变的机制复杂高血糖导致神经病变的机制复杂 良好

19、的血糖控制可以延缓本病的发生与进展良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展 中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病防治指南.北京：北京大学医学出版社，2004. 26 糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 致残率高，生活质量下降致残率高，生活质量下降 非创伤截肢的主要原因非创伤截肢的主要原因 复杂的护理复杂的护理 反复住院治疗反复住院治疗 巨大的经济损耗巨大的经济损耗 预后差预后差 . 27 病因和发病机制病因和发病机制 代谢因素代谢因素 血管因素血管因素 神经营养因子缺乏神经营养因子缺乏 免疫因素免疫因素 遗传因素遗传因素 病因及发病机制目前尚未完全明了病因及发病机制目前尚未完全明了 目前认为主

20、要是以下因素共同作用的结果目前认为主要是以下因素共同作用的结果 28 糖尿病周围神经病变的分类糖尿病周围神经病变的分类 局部神经病变局部神经病变 弥漫性多神经病变弥漫性多神经病变 糖尿病性自主神经病变糖尿病性自主神经病变 29 临床表现：局部神经病变临床表现：局部神经病变 又称单神经炎，起病突然，伴疼痛，主要与营养神又称单神经炎，起病突然，伴疼痛，主要与营养神 经的血管阻塞有关经的血管阻塞有关 累及动眼神经、外展神经、面神经等颅神经，出现眼睑累及动眼神经、外展神经、面神经等颅神经，出现眼睑 下垂、复视、斜视下垂、复视、斜视 累及桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖累及桡神经、股神经、大

21、腿外侧皮神经、腓神经、足跖 正中与外侧神经，可出现皮肤疼痛、麻木、感觉减退甚正中与外侧神经，可出现皮肤疼痛、麻木、感觉减退甚 至感觉消失至感觉消失 累及单根神经迷走神经、坐骨神经，可导致腰痛、腿痛，累及单根神经迷走神经、坐骨神经，可导致腰痛、腿痛， 胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍 30 弥漫性多神经病变弥漫性多神经病变 远端对称性多神经病变： 痛性神经病变痛性神经病变 疼痛剧烈（多见于下肢） 除电生理检查可发现异常外，无阳性体征 周围感觉神经病变周围感觉神经病变 共济失调、走路不稳如踩棉花样 四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉 周围运动神经病变周围运动神经病

22、变 导致手指、足趾间小肌群萎缩无力 临床表现：弥漫性多神经病变临床表现：弥漫性多神经病变 31 起病潜伏、缓慢，在糖尿病确诊一年内就可以发生，起病潜伏、缓慢，在糖尿病确诊一年内就可以发生， 因累及多个系统故临床表现多种多样因累及多个系统故临床表现多种多样 心血管系统自主神经病变心血管系统自主神经病变 消化系统自主神经病变消化系统自主神经病变 泌尿生殖系统自主神经病变泌尿生殖系统自主神经病变 汗腺与周围血管汗腺与周围血管 瞳孔瞳孔 对代谢的影响对代谢的影响 临床表现：糖尿病性自主神经病变临床表现：糖尿病性自主神经病变 32 诊断诊断 糖尿病病史糖尿病病史 临床症状临床症状 体格检查体格检查 电生

23、理检查电生理检查 1.肌电图及神经传导速度肌电图及神经传导速度 2.体感诱发电位、视觉和听觉诱发电位体感诱发电位、视觉和听觉诱发电位 3.定量感觉检查定量感觉检查 病理检查病理检查 1.腓肠神经活检腓肠神经活检 2.皮肤感觉神经活检皮肤感觉神经活检 3.肌肉活组织检查肌肉活组织检查 X线、线、CT、MRI等检查等检查 33 糖尿病周围神经病的诊断糖尿病周围神经病的诊断 10-g单丝压力觉 音叉振动觉 34 糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗 严格控制血糖严格控制血糖 其它病因治疗：探索研究中其它病因治疗：探索研究中 神经营养药：维生素神经营养药：维生素B B族，其中甲基维生素族，其中甲基

24、维生素B B12 12可改善 可改善DMDM患患 者神经病变的症状，并增加神经传导速度者神经病变的症状，并增加神经传导速度 改善神经微循环：如丹参，川芎嗪，前列腺素改善神经微循环：如丹参，川芎嗪，前列腺素E2E2等等 对症治疗：止痛，胃肠动力药等。对症治疗：止痛，胃肠动力药等。 35 防治糖尿病神经病变的注意事项防治糖尿病神经病变的注意事项 肢端麻木时注意加强保护：肢端麻木时注意加强保护： 例如对测试水温，及鞋内异物等的关注例如对测试水温，及鞋内异物等的关注 在体位改变时应放慢动作，先坐起后站立避免体位性低在体位改变时应放慢动作，先坐起后站立避免体位性低 血压血压 少食多餐，减轻胃肠道负担少食

25、多餐，减轻胃肠道负担 及时排尿，避免尿潴留及时排尿，避免尿潴留 36 糖尿病慢性并发症的分类糖尿病慢性并发症的分类 l大血管大血管 - - 冠心病冠心病 - - 脑血管疾病脑血管疾病 - - 周围血管病变周围血管病变 微血管微血管 - - 视网膜病变视网膜病变 - - 肾病肾病 - - 神经病变神经病变 糖尿病足糖尿病足 37 糖尿病足糖尿病足 概述概述 糖尿病病人因末梢神经病变和/或下肢缺 血，常合并细菌感染等各种因素，引起足 部疼痛、足溃疡、肢端坏疽等病变，统称 为糖尿病足。 38 糖尿病足糖尿病足危害危害 糖尿病超过糖尿病超过5 5年以上或血糖长期控制不佳的患者，足部可出现年以上或血糖长

26、期控制不佳的患者，足部可出现 足部溃疡、坏疽等并发症，严重的可造成截肢足部溃疡、坏疽等并发症，严重的可造成截肢 糖尿病足病的截肢率糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的是非糖尿病患者的1515倍倍 早期正确的预防和治疗早期正确的预防和治疗,45-85%,45-85%的患者可以免于截肢的患者可以免于截肢。 39 l美国每年糖尿病的医疗费用中美国每年糖尿病的医疗费用中1/31/3花在糖病足病的治疗花在糖病足病的治疗 上。截肢的医疗费用更高，美国平均费用为上。截肢的医疗费用更高，美国平均费用为2.52.5万美元万美元, , 瑞典瑞典4.34.3万美元万美元 l中国中国1414家三甲医院调查结果家三甲医院

27、调查结果 - - 糖尿病足平均住院日糖尿病足平均住院日2626天天 - - 平均住院费平均住院费1.51.5万元，约为糖尿病平均住院费用万元，约为糖尿病平均住院费用 的的4 4倍倍 糖尿病足糖尿病足危害危害 40 糖尿病足糖尿病足危险因素危险因素 足溃疡的既往史足溃疡的既往史 神经病变的症状或体征神经病变的症状或体征 糖尿病的其它微血管病变糖尿病的其它微血管病变 严重的足畸形严重的足畸形 其它危险因素：视力下降，鞋袜不合适其它危险因素：视力下降，鞋袜不合适 个人因素：经济条件差，老年或独居，拒绝治个人因素：经济条件差，老年或独居，拒绝治 疗和护理等疗和护理等 41 糖尿病足糖尿病足病因与诱因病

28、因与诱因 42 糖尿病足糖尿病足 临床表现临床表现 足溃疡足溃疡 A. A. 43 发发 病病 过过 程程 微小微小 创伤创伤 溃疡溃疡 神经病变神经病变 愈合愈合 不良不良 坏疽坏疽 44 国国 外外 报报 道道 单纤丝自我检查：给单纤丝自我检查：给197197个病人分发单纤丝及其说明：个病人分发单纤丝及其说明： 74%74%的病人自己进行了检查；其中的病人自己进行了检查；其中68%68%是在无人帮助下独是在无人帮助下独 立完成；立完成；87%87%的病人的检查结果与医生相符；不符者与年的病人的检查结果与医生相符；不符者与年 龄有关，新发现龄有关，新发现2525名病人保护性感觉丧失。试想一下：如名病人保护性感觉丧失。试想一下：如 果能给果能给150150位病人做这种便宜的单纤丝筛查就将预防位病人做这种便宜的单纤丝筛查就将预防2323例例 截肢的发生。截肢的发生。 45 糖尿病足糖尿病足相关检查相关检查 临床检查临床检查 客观实验客观实验 形态和畸形形态和畸形 足趾的畸形，跖骨头的突起足趾的畸形，跖骨头的突起 足部足部X X光检查光检查 Charcot Charcot畸形，胼