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文档简介

1、医疗事故赔偿行政调解申请书申请人：与患者关系：法定代表人：职务：地址：电话：患者于年月日至年月日在医院治疗，经鉴定，定为医疗事故，责任程度。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。申请人签字:备注：此申请书由医患双方各填一份。附件2医疗事故赔偿行政调解受理通知书编号:根据你（单位）提出调解申请，本局决定于 年月日时分在 （地点）举行医疗事故赔偿行政调解会。请你（单位）法定代表人或委托代理人准时出 席。不按时出席调解会，且事先未说明理由，视为放弃调解。委托代理人参加调解的，应当在调解会举行前向本局提交代 理委托书。联系人：联系电话：联系地址： 由E

2、政编码： 卫生局（盖章）年 月曰备注：此通知书一式3份。1份由卫生行政部门存档；另外2份分别交给双方当事人附件3医疗事故赔偿行政调解笔录被调解人：与患者关系：电 话： 委托代理人： 被调解人：与患者关系：法定代表人： 职务： 地址： 电话：委托代理人：调解机关：调解地点：调解笔录：（可以续页）被调解人签名:调解人签名：备注：此笔录由卫生行政部门调解人员填写。续页第 页共 页附件4卫生局医疗事故赔偿行政调解书行调字号申请人（患方）患者姓名性别：年龄：职业:住 址：联系电话：参加调解人姓名:与患者关系：联系电话:参加调解人姓名:与患者关系:联系电话:申请人（医疗机构）名称：地 址：法定代表人（主要负责人）姓名：职 务:联系电话：参加调解人姓名：职务：联系电话：参加调解人姓名：职务：联系电话：争议事由：患者于 年月日至 年月日在医院治疗，因致鉴定为医疗事故，责任程度双方提供的材料:我局根据双方当事人的申请，指定调解人员 协商解于年月日主持调解。双方当事人互谅互让，决达成赔偿协议如下： 医疗费： 误工费： 住院伙食补助费： 陪住费： 残疾生活补助费： 残疾用具费： 丧葬费： 被扶养人生活费： 交通费： 住宿费： 精神损害抚恤金： 小计： 责任程度： 小计 X责任程度 %=（元）医疗事故赔偿合计 （大写）患方签字：医疗机构

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