老年人中医药健康管理服务记录表填写指南

1、老年人中医药健康管理服务记录表平和质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问 题。 没有 (根本/从来没有) 很少 (有一点/偶尔) 有时 (有些/少数时间) 经常 (相当/多数时间) 总是 (非常/每天) (1)您精力充沛吗？ 1 2 3 4V 5 (2)您容易疲乏吗？ 1 2 V 3 4 5 (3)您容易气短，接不上气吗？ 1 2 V 3 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗？ IV 2 3 4 5 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗 ？ 1 2 V 3 4 5 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗？ IV 2 3 4 5 (7)您因为生活而感到孤独、失落吗？ 1 2 V 3 4 5 (8)您容易感到害怕

2、或受到惊吓吗 ？ 1 2 V 3 4 5 (9)您感到身体沉重吗？ 1 （BMI 24） 2V （24BM25） 3 （25BM26） 4 （26CBM28） (10)您眼睛干涩吗？ 1 2 V 3 4 5 (11)您手脚发凉吗？ IV 2 3 4 5 (12)您胃腕部、背部或腰膝部怕冷 吗？ 1 2 V 3 4 5 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？ IV 2 3 4 5 (14)您容易患感冒吗？ 1一年 2次 2 V 3 一年感冒5-6次 4 一年8次以上 g每月都感冒 (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？ 1 2 V 3 4 5 (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ IV 2 3 4

3、 5 f (17)您容易过敏吗？ C IV 从来没有 2 一年1、2次 3 一年3、4次 4 一年5、6次 5 (18)您的皮肤容易起疙瘩吗？ IV 2 3 1 5 ! (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青I 紫瘀斑、皮下出血吗？ IV 2 3 4 5j i (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？ IV 2 3 4 5 1 ! (21)您皮肤或口唇干吗？ 1 2 V 3 4 5 1 (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉 吗？ 1 2 V 3 4 5 (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮i 发光吗？ 1 2 V 3 4 ；(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色j 斑块/斑点吗？ IV 2 3

4、 4 1 5 (25)您有皮肤湿疹、疮凉吗？ IV 2 3 4 5I (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ IV 2 3 4 5 -(27)您感到口苦或嘴里有异味吗？ 1 2 V 3 4 5 (28)您腹部肥大吗？ 1 （腹围 vSOcni） 2 V （腹围 80-85cm） 3 （腹围 86-90cm） 4 （腹围 91-105cm） 5 腹围105cm (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服 或者 怕吃(喝)凉的东西吗？ IV 2 3 4 5 (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感卜觉 吗？ 1 2 V 3 4 5 1 ! (31)您容易大便干燥吗？ (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉 吗

5、？ ” 1 IV 2 V 2 3 3 4 4 51 5 (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？ IV 2 3 4 5 类型 平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质 体质辨识 1.得分22 2 是 1 得分7 2 是 1 得分5 2 是 1 得分7 2 是 1 得分6 2 是 1 得分7 2 是 1 得分5 2 是 1 得分7 2 是 1 得分5 2 是 项目 体态适中 面色红润 精力充沛 元气不足：疲 乏、气短、自 si- 阳气不足：畏 寒怕冷手足不 阴液亏少： 口燥咽干、 手足心热 体型肥胖 腹部肥满 口黏苔腻 面垢油光、 口苦舌苔黄 血行不畅： 肤色晦暗 舌质紫暗

6、 神情抑郁忧虑 脆弱 过敏体质 老年人中医药健康管理服务记录表气虚质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问 题。 没有 (根本/从来没有) 很少 (有一点/偶尔) 有时 (有些/少数时间) 经常 (相当/多数时间) 总是 (非常/每天) (1)您精力充沛吗？ 1 2 3 V 4 5 (2)您容易疲乏吗？ 1 2 3 4V 5 (3)您容易气短，接不上气吗？ 1 2 3 V 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗？ 1 2 3 V 4 5 (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗 ？ 1 2 3 V 4 5 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗 ？ IV 2 3 4 5 (7)您因为生活而感到孤独、失落吗？ 1

7、 2 V 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗？ 1 2 V 3 4 5 (9)您感到身体沉重吗？ 1 (BMI 24) 2V (24BM25) 3 (25BM26) 4 (26CBM28) (10)您眼睛干涩吗？ IV 2 3 4 5 (11)您手脚发凉吗？ 1 2 V 3 4 5 (12)您胃胶部、背部或腰膝部怕冷 吗？ 1 2 V 3 4 5 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？ 1 2 3 V 4 5 (14)您容易患感冒吗？ 1一年 2次 2 年感冒2-4次 3 V 4 一年8次以上 g每月都感冒 (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕 吗？ 1 IV 2 V 3 3 4 4 5

8、 押67您有口粘口腻H睡眠眠打鼾吗？ 2 5 J (17)您容易过敏吗？ IV 从来没有 2 一年1、2次 3 一年3、4次 4 一年5、6次 5 每次遇到上述原 因都过敏 j (18)您的皮肤容易起疙瘩吗？ IV 2 3 4 5 1 t (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青 1紫瘀斑、皮下出血吗？ IV 2 3 4 5 I (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？ IV 2 3 4 5 1 (21)您皮肤或口唇干吗？ 1 2 V 3 4 5 1 (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的 !感觉吗？ 1 2 V 3 4 y 5 j (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮 发光吗？ 1 2 V 3 4

9、 5 I (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色 斑块 /斑点吗？ 1 2 V 3 4 5 (25)您有皮肤湿疹、疮疗吗？ IV 2 3 4 5 1 (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 1 2 V 3 4 5 1 j (27)您感到口苦或嘴里有异味吗？ IV 2 3 4 5 J 1 ! (28)您腹部肥大吗？ IV (腹围 vSOcni) 2 (腹围 80-85cm) 3 (腹围 86-90cm) 4 (腹围 91-105cm) 52 腹围 105cm: 1 (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服 1或者怕吃(喝)凉的东西吗？ IV 2 3 4 5 1 (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉

10、吗？ 1 2 V 3 4 5 (31)您容易大便干燥吗？ 1 :v 1 3 1 1 1 5 : (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？ IV 2 3 4 5 (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？ 1 2 V 3 4 5 类型 平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质 体质辨识 1.得分14 2 是 1 得分13 2 是 1 得分8 2 是 1 得分7 2 是 1 得分5 2 是 1 得分6 2 是 1 得分7 2 是 1 得分8 2 是 1 得分5 2 是 项目 体态适中 面色红润 精力充沛 元气不足： 疲乏、气短、 阳气不足：畏 寒怕冷手足不 阴液亏少： 口燥咽干

11、、 手足心热 体型肥胖腹 部肥满口黏 苔腻 面垢油光、口 苦舌苔黄腻 血行不畅： 肤色晦暗 舌质紫暗 神情抑郁 忧虑脆弱 过敏体质 老年人中医药健康管理服务记录表阳虚质 请根据近一年的体验和感觉，回答以 下问题。 没有 (根本/从来没有) 很少 (有一点/偶尔) 有时 (有些/少数时间) 经常 (相当/多数时间) 总是 (非常/每天) (1)您精力充沛吗？ 1 2 3 4V 5 (2)您容易疲乏吗？ 1 2 V 3 4 5 (3)您容易气短，接不上气吗？ 1 2 V 3 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗？ IV 2 3 4 5 (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗 ？ 1 2 3 V 4 5 (

12、6)您容易精神紧张、焦虑不安吗 ？ IV 2 3 4 5 (7)您因为生活而感到孤独、失落吗？ 1 2 V 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗？ 1 2 V 3 4 5 (9)您感到身体沉重吗？ 1 (BMI 24) 2V (24BM25) 3 (25BM26) 4 (26CBM28) (10)您眼睛干涩吗？ IV 2 3 4 5 (11)您手脚发凉吗？ 1 2 3 V 4 5 (12)您胃脫部、背部或腰膝部怕冷 吗？ 1 2 3 V 4 5 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？ 1 2 3 4V 5 (14)您容易患感冒吗？ 1一年 2次 2 V 囘一年感冒5-6次 4 一年8次以上

13、 g每月都感冒 (15) 您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕 吗？ (16) 您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ 1 1 Vr 2 V 2 3 3 4 4 5 5 i: 1 (17)您容易过敏吗？ IV 从来没有 2 一年1、2次 3 一年3、4次 4 一年5、6次 5 每次遇到上述 原因都过敏1 1 (18)您的皮肤容易起疙瘩吗？ IV 2 3 1 51 ? (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青 /紫瘀斑、皮下出血吗？ IV 2 3 4 (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？ IV 2 3 4 5 f (21)您皮肤或口唇干吗？ 1 2 V 3 4 5; (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的 感觉吗？

14、 1 2 V 3 4 5* 1 (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮 丄发光吗? 1 2 V 3 4 51 i (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色 1斑块/斑点吗？ 1 2 V 3 4 5 1 J (25)您有皮肤湿疹、疮疗吗？ IV 2 3 4 51 1 (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 1 2 V 3 4 5J ! (27)您感到口苦或嘴里有异味吗？ IV 2 3 1 o ! (28)您腹部肥大吗？ IV 2 3 4 5 y (腹围vSOcm (腹围 80-85cm) (腹围 86-90cm) (腹围 91-105cm) 腹围105cm 1 (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服 1

15、或者怕吃(喝)凉的东西吗？ 1 2 3 V 4 5 1 (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉 吗？ 1 2 V 3 4 5 (31)您容易大便干燥吗？ 1 2 V 3 4 5 (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉 吗？ IV 2 3 4 5 (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？ 1 2 V 3 4 5 类型 平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质 体质辨识 1.得分18 2 是 1 得分7 2 是 1 得分13 2 是 1 得分7 2 是 1 得分5 2 是 1 得分6 2 是 1 得分7 2 是 1 得分8 2 是 1 得分5 2 是 项目 体态适中 面色红润

16、精力充沛： 元气不足： 疲乏、气短、 自汗 阳气不足：畏 寒怕冷手足不 阴液亏少： 口燥咽干、 手足心热 体型肥胖腹部 肥满口黏苔腻 面垢油光、 口苦舌苔黄 血行不畅： 肤色晦暗 舌质紫暗 神情抑郁忧虑 脆弱 过敏体质 老年人中医药健康管理服务记录表阴虚质 请根据近一年的体验和感觉，回答以 下问题。 没有 (根本/从来没有) 很少 (有一点/偶尔) 有时 (有些/少数时间) 经常 (相当/多数时间) 总是 (非常/每天) (1)您精力充沛吗？ 1 2 3 4V 5 (2)您容易疲乏吗？ 1 2 V 3 4 5 (3)您容易气短，接不上气吗？ 1 2 V 3 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗？

17、 IV 2 3 4 5 (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？ 1 2 3 V 4 5 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗 ？ IV 2 3 4 5 (7)您因为生活而感到孤独、失落吗？ 1 2 V 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗？ 1 2 V 3 4 5 (9)您感到身体沉重吗？ 1 (BMI 24) 2V (24BM25) 3 (25BM26) 4 (26CBM28) (10)您眼睛干涩吗？ 1 2 3 V 4 5 (11)您手脚发凉吗？ 1 2 V 3 4 5 (12)您胃胶部、背部或腰膝部怕冷 吗？ 1 2 V 3 4 5 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？ 1 2 3 V 4

18、 5 (14)您容易患感冒吗？ 1一年 2次 2 V 囘一年感冒5-6次 4 一年8次以上 g每月都感冒 (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕 吗？ 1 2 V 3 4 5 I (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ 1 Vr 2 3 4 5 1 (17)您容易过敏吗？ IV 从来没有 2 一年1、2次 3 一年3、4次 4 一年5、6次 5 每次遇到上述 原因都过敏 ;(18)您的皮肤容易起疙瘩吗？ IV 2 3 4 5 (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀 斑、皮下出血吗？ IV 2 3 4 5 (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？ IV 2 3 4 5 J (21)您皮肤或口唇干吗

19、？ 1 2 3 V 4 5 1 1 (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的 感觉吗？ 1 2 V 3 4 5 5 (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光 吗？ 1 2 V 3 4 5 (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色 1 2 V 3 4 5 f (25)您有皮肤湿疹、疮凉吗？ IV ! (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 1 IV TV (28)您腹部肥大吗？ (腹伟180cm) 斑块/斑点吗？ 2 3 4 5 2 3 V 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 (腹围 80-85cm) (腹围 86-90cm) (腹围 91-105cm) 腹闱105cm (29)您吃(喝)凉的东西会感

20、到不舒服 或者怕吃(喝)凉的东西吗? 1(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感 j觉吗？ (31)您容易大便干燥吗？ .V-.- d (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉 吗？老年人中医药健康管理服务记录表痰湿质 IV234 (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？12 V345 类型 平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质 体质辨识 1.得分19 2是 1 得分7 2 .是 1 .得分8 2 .是 1.得分12 2 .是 1 .得分5 2 .是 1得分6 2.是 1 .得分7 2 .是 1 得分8 2 是 1 得分5 2是 项目 体态适中 面色红润 精力充沛 元气不足：

21、疲 乏、气短、自 汀 阳气不足：畏 寒怕冷手足不 阴液亏少： 口燥咽干、 手足心热 体型肥胖腹 部肥满口黏 苔腻 面垢油光、 口苦舌苔黄 血行不畅： 肤色晦暗 舌质紫暗 神情抑郁忧虑 脆弱 过敏体质 请根据近一年的体验和感觉，回答以 下问题。 没有 (根本/从来没有) 很少 (有一点/偶尔) 有时 (有些/少数时间) 经常 (相当/多数时间) 总是 (非常/每天) (1)您精力充沛吗？ 1 2 3 4 5 V (2)您容易疲乏吗？ 1 2 V 3 4 5 (3)您容易气短，接不上气吗？ 1 2 V 3 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗？ IV 2 3 4 5 (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗

22、 ？ 1 2 3 V 4 5 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗 ？ IV 2 3 4 5 (7)您因为生活而感到孤独、失落吗？ 1 2 V 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗 ？ 1 2 V 3 4 5 (9)您感到身体沉重吗？ 1 (BMI 24) 2 (24BM25) 3V (25BM26) 4 (26CBM28) (10)您眼睛干涩吗？ IV 2 3 4 5 (11)您手脚发凉吗？ 1 2 V 3 4 5 (12)您胃蛇部、背部或腰膝部怕冷吗？ 1 2 V 3 4 5 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？ 1 2 3 V 4 5 (14)您容易患感冒吗？ 1一年 2次 2 V 囘

23、一年感冒5-6次 4 一年8次以上 g每月都感冒 (15) 您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕 吗？ (16) 您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ 1 1 2 V 2 3 avjZHJOi I* jarjcwKBr. d-*ar q 3 4 IV 5 5 1 (17)您容易过敏吗？ T IV 从来没有 2 一年1、2次 3 一年3、4次 4 一年5、6次 5 每次遇到上述 原因都过敏 (18)您的皮肤容易起疙瘩吗？ IV 2 3 4 5 ! (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青 !紫瘀斑、皮下出血吗？ IV 2 3 4 5 1 (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？ IV 2 3 4 51 (21)您皮

24、肤或口唇干吗？ 1 2 V 3 1 5 1 刃您有肢体麻木或固定部位疼痛的 1 2 V 3 4 5 丄 感觉吗？ (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光 吗？ 1 2 V 3 4 5 (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色 斑 块/斑点吗？ 1 2 V 3 4 5 (25)您有皮肤湿疹、疮疗吗？ IV 2 3 4 5 1 (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 1 2 V 3 4 5 1 1 (27)您感到口苦或嘴里有异味吗？ IV 2 3 4 5i 1 (28)您腹部肥大吗？ 1 （腹用 105cm 一 1 (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服 1或者怕吃(喝)凉的东西吗？ IV 2 3 4

25、 5 1 (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感 觉吗？ 1 2 V 3 4 5 (31)您容易大便干燥吗？ 1 2 V 3 4 5 (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉 吗？ 1 2 3 V 4 5 (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？ 1 2 V 3 4 5 类型 平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质 体质辨识 1.得分20 2是 1 得分7 2 是 1 得分8 2 是 1 得分7 2 是 1 得分13 2 是 1 得分_6_ 2是 1 得分一乙 2 是 1 得分8 2 是 1 得分5 2是 项目 体态适中 面色红润 精力充沛 元气不足：疲 乏、气短、自 汗 阳

26、气不足：畏 寒怕冷手足不 阴液亏少： 口燥咽干、 手足心热 体型肥胖腹部 肥满口黏苔腻 面垢油光、 口苦舌苔黄 血行不畅：肤 色晦暗舌质紫 神情抑郁忧虑 脆弱 过敏体质 老年人中医药健康管理服务记录表湿热质 请根据近一年的体验和感觉，回答以 没有 很少 有时 经常 总是 下问题。 (根本/从来没有) (有一点/偶尔) (有些/少数时间) (相当/多数时间) (非常/每天) (1)您精力充沛吗？ 1 2 3 4V 5 (2)您容易疲乏吗？ 1 2 V 3 4 5 (3)您容易气短，接不上气吗？ 1 2 V 3 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗？ IV 2 3 4 5 (5)您感到闷闷不乐、情绪

27、低沉吗 ？ 1 2 3 V 4 5 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗？ IV 2 3 4 5 (7)您因为生活而感到孤独、失落吗？ 1 2 V 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗？ 1 2 V 3 4 5 (9)您感到身体沉重吗？ 1 （BMI 24） 2V （24BM25） 3 （25BM28） (10)您眼睛干涩吗？ IV 2 3 4 5 (11)您手脚发凉吗？ 1 2 V 3 4 5 (12)您胃腕部、背部或腰膝部怕冷 吗？ 1 2 V 3 4 5 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？ 1 2 3 V 4 5 (14)您容易患感冒吗？ 1一年 2次 2 V 3 一年感冒5-6次

28、4 一年8次以上 g每月都感冒 (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕 吗？ (您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ 1 2 V 3 4 5 IV 2 TF* 一 1 3 4 5 (17)您容易过敏吗？ IV 从来没有 2 一年1、2次 3 一年3、4次 4 一年5、6次 5 每次遇到上述 V 原因都过敏 * (18)您的皮肤容易起疙瘩吗？ IV 2 3 4 5 - (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀 斑、皮下出血吗？ IV 2 3 4 5 1(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？ IV 2 3 1 5 ! (21)您皮肤或口唇干吗？ 1 2 V 3 4 5 :(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛

29、的 :感觉吗？ 1 2 V 3 4 5 (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光 吗？ 1 2 3 4V 5 5(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色 1 2 V 3 4 5 - 斑块/斑点吗？ (25)您有皮肤湿疹、疮疗吗？ 1 2 3 V 4 5 J (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 1 2 V 3 4 5 i (27)您感到口苦或嘴里有异味吗？ 1 2 V 3 4 5 匚 i (28)您腹部肥大吗？ IV 2 3 4 5 (腹围 105cm 1 (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服 /或者怕吃(喝)凉的东西吗？ IV 2 3 4 5 1 i (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感 1

30、2 V 3 4 5 S觉吗？ J(31)您容易大便干燥吗？ 1 2 V 3 4 5 : (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？ IV 2 3 4 5 (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？ 1 2 V 3 4 5 类型 平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质 体质辨识 1 得分旦 2是 1.得分乙 2 是 1.得分_8_ 2 是 1.得分7_ 2 是 1.得分_5_ 2 是 1 得分卫 2 是 1.得分Z 2 是 1.得分_8_ 2 是 1.得分_5_ 2是 项目 体态适中 面色红润 精力充沛 元气不足：疲 乏、气短、n 汗 阳气不足：畏 寒怕冷手足不 阴液亏少：

31、口燥咽干、 手足心热 体型肥胖 腹部肥满 口黏苔腻 面垢油光、 口苦舌苔黄 血行不畅： 肤色晦暗 舌质紫暗 神情抑郁忧虑 脆弱 过敏体质 老年人中医药健康管理服务记录表血瘀质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问 题。 没有 (根本/从来没有) 很少 (有一点/偶尔) 有时 (有些/少数时间) 经常 (相当/多数时间) 总是 (非常/每天) (1)您精力充沛吗？ 1 2 3 4V 5 (2)您容易疲乏吗？ 1 2 V 3 4 5 (3)您容易气短，接不上气吗？ 1 2 V 3 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗？ IV 2 3 4 5 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗 ？ 1 2 3 V 4 5 (

32、6)您容易精神紧张、焦虑不安吗 ？ IV 2 3 4 5 (7)您因为生活而感到孤独、失落吗？ 1 2 V 3 4 5 您容易感到害怕或受到惊吓吗 ？ 1 2 V 3 4 5 您感到身体沉重吗？ 1 (BMI 24) 2V (24BM25) 3 (25BM26) 4 (26CBM28) (10)您眼睛干涩吗？ IV 2 3 4 5 (11)您手脚发凉吗？ 1 2 V 3 4 5 (12)您胃胶部、背部或腰膝部怕冷 吗？ 1 2 V 3 4 5 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？ 1 2 3 V 4 5 (14)您容易患感冒吗？ 年 2次 2 V 3 一年感冒5-6次 0 一年8次以上 5每月都

33、感冒 (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？ 1 2 V 3 4 5 3VJ0r-jB： .tKJur 1 (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ IV 2 3 4 5 d d IV 2 3 4 5 1 !11/丿忠脊勿息姒怜丫 d 从来没有 一年1、2次 一年3、4次 一年5、6次 每次遇到上述 0 1 1 原因都过敏 / (18)您的皮肤容易起疙瘩吗？ IV 2 3 4 5 r i (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青 1 2 V 3 4 5 I J i / 1岐U疝由曲卞山ifnlMO (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？ IV 2 3 4 51 ， (21)您皮肤或口唇干吗？ 1

34、2 V 3 4 5 (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉 吗？ 1 2 3 V 4 5 * (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光 吗？ 1 2 V 3 4 5 7(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色 1 2 3 V 4 5 1 丨斑块/斑点吗？ ：(25)您有皮肤湿疹、疮疗吗？ IV 2 3 4 5 V (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 1 2 V 3 4 5 J (27)您感到口苦或嘴里有异味吗？ IV 2 3 4 5 f 1V 2 3 4 T 4 i (28)您腹部肥大吗？ (腹用 105cm (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者 怕吃(喝)凉的东西吗？ IV 2 3 4

35、 5 ! (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感i觉 吗？ 1 2 V 3 4 5 ) j (31)您容易大便干燥吗？ 1 2 V 3 4 5 J (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？ IV 2 3 4 5 (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？ 1 2 3 V 4 5 类型 平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质 体质辨识 1 得分竺 2 是 1.得分乙 2 是 1.得分_8_ 2 .是 1.得分7_ 2 .是 1.得分_5_ 2 .是 1. 得分_6_ 2. 是 1.得分卫 2 .是 1 得分_8_ 2 是 1 得分5 2是 项目 体态适中 面色红润 精力充沛

36、元气不足： 疲乏、气短、 自汗 阳气不足：畏 寒怕冷手足不 阴液亏少： 口燥咽干、 手足心热 体型肥胖腹部 肥满口黏苔腻 面垢油光、 口苦舌苔黄 血行不畅： 肤色晦暗 舌质紫暗 神情抑郁 忧虑脆弱 过敏体质 老年人中医药健康管理服务记录表气郁质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问 题。 没有 (根本/从来没有) 很少 (有一点/偶尔) 有时 (有些/少数时间) 经常 (相当/多数时间) 总是 (非常/每天) (1)您精力充沛吗？ 1 2 3 4 5 V (2)您容易疲乏吗？ 1 2 V 3 4 5 (3)您容易气短，接不上气吗？ 1 2 V 3 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗？ IV 2

37、 3 4 5 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗 ？ 1 2 3 V 4 5 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗 ？ 1 2 3 V 4 5 (7)您因为生活而感到孤独、失落吗？ 1 2 V 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗？ 1 2 3 V 4 5 您感到身体沉重吗？ 1 (BMI 24) 2V (24BM25) 3 (25BM26) 4 (26CBM28) (10)您眼睛干涩吗？ IV 2 3 4 5 (11)您手脚发凉吗？ 1 2 V 3 1 5 (12)您胃脫部、背部或腰膝部怕冷 吗？ 1 2 V 3 4 5 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？ 1 2 3 V 4 5 (14)您容易

38、患感冒吗？ 1一年V 2次 2 V 冋一年感冒5-6次 4 一年8次以上 g每月都感冒 (15) 您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕 吗？ (16) 您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ 1 IV 2 V 2 3 3 4 4 5 5 fr 1 (17)您容易过敏吗？ V IV 从来没有 2 一年1、2次 3 一年3、4次 4 一年5、6次 5 1 每次遇到上述* 原因都过敏1 :(18)您的皮肤容易起疙瘩吗？ IV 2 3 4 5: :(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青 1紫瘀斑、皮下出血吗？ IV 2 3 4 5 1 】(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？ IV 2 3 4 5 9 (21)您皮肤或

39、口唇干吗？ 1 2 V 3 4 5i ! (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的J感 觉吗？ 1 2 V 3 4 P 5 1 (23)您面部或鼻部有油腻感或考油亮： 发光吗？ 1 2 V 3 4 5 :(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色 T斑块/斑点吗？ 1 2 V 3 4 5 ! 1 (25)您有皮肤湿疹、疮疗吗？ IV 2 3 4 5 1 1 (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 1 2 V 3 4 5 1 (27)您感到口苦或嘴里有异味吗？ IV 2 3 4 5 (28)您腹部肥大吗？ IV （腹围 80cm） 2 （腹围 8085cm） 3 （腹围 86-90cm） 4 （腹围 91-

40、105cm） 5 腹围105cm ! (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服 ”！或者怕吃(喝)凉的东西吗？ IV 2 3 4 （ 5 舟(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感 彳觉吗？ 1 2 V 3 4 5 1 1 (31)您容易大便干燥吗？ 1 2 V 3 4 5f (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉 吗？ IV 2 3 4 5 (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？ 1 2 V 3 4 5 类型 平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质 体质辨识 1 .得分20 2是 1.得分_7_ 2 是 1.得分_8_ 2 是 1得分乙 2 是 1.得分口 2 是 1.得分_6_ 2是 1 得分Z 2 是 1.得分卫 2 是 1.得分二 2 是 项目 体态适中 面色红润 精力充沛 元气不足：疲 乏、气短、自 阳气不足：畏 寒怕冷手足不 阴液亏少： 口燥咽干、 手足心热 体型肥胖腹部 肥满口黏苔腻 面垢油光、 口苦舌苔黄 血行不畅：肤 色晦暗舌质紫 Hi? 神情抑郁 忧虑脆弱 过敏体质 老年人中医药健康管理服务记录表特禀质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问 没有 很少 有时 经常 总是 题。 (根本/从来没有) (有一点/偶尔) (有些/少数时间) (相当/多数时间) (非常/每天) (1)您精力充沛吗？ 1 2 3 4V 5