医学影像学：肝胆胰脾

1、第三章第三章 肝、胆肝、胆 教学目的与要求教学目的与要求 1.1.简述检查方法简述检查方法（以（以CTCT为主）为主）； 2.2.熟悉肝脏、胆道系统的正常影像解剖；熟悉肝脏、胆道系统的正常影像解剖； 3.3.熟悉熟悉6 6个常见病的影像征象及鉴别诊断：个常见病的影像征象及鉴别诊断： （1 1）肝海绵状血管瘤；）肝海绵状血管瘤； （2 2）肝细胞癌；）肝细胞癌； （3 3）肝转移瘤；）肝转移瘤； （4 4）肝囊肿；）肝囊肿； （5 5）肝硬化；）肝硬化； （6 6）胆石症。）胆石症。 第一节第一节 肝、胆的正常影像解剖肝、胆的正常影像解剖 肝脏肝脏 胆道系统胆道系统 平扫平扫增强扫描动脉期增强扫

2、描动脉期 增强扫描门脉期增强扫描门脉期 增强扫描平衡期增强扫描平衡期 平扫平扫增强扫描动脉期增强扫描动脉期 增强扫描门脉期增强扫描门脉期增强扫描门脉期冠状重组图增强扫描门脉期冠状重组图 第一肝门区第一肝门区 第二肝门区第二肝门区 肝右静脉 肝中静脉 肝左静脉 7 肝脏的分叶与分段肝脏的分叶与分段 肝Couinaud系统 MRMR正常表现正常表现 平扫平扫T T1 1WIWI 动脉期动脉期 门脉期门脉期平扫平扫T T2 2WIWI 胆道解剖示意图胆道解剖示意图 1.1.右肝管前支右肝管前支 2.2.右肝管后支右肝管后支 3.3.右肝管右肝管 4.4.左肝管左肝管 5.5.肝总管肝总管 6.6.胆

3、囊（胆囊（A A底部底部;B;B体部体部; ; C C漏斗部漏斗部;D;D颈部）颈部） 7.7.胆囊管胆囊管 8.8.胆总管胆总管 9.Oddi9.Oddi扩约肌扩约肌 10.10.主胰管主胰管 11.11.副胰管副胰管 造影检查造影检查-“T”-“T”管造影管造影 显示胆总管、肝总管及显示胆总管、肝总管及 肝内胆管及胰管情况肝内胆管及胰管情况 ERCPERCP 显示胆总管、肝总管及显示胆总管、肝总管及 肝内胆管及胰管情况肝内胆管及胰管情况 胆总管下段结石胆总管下段结石 MRCP 胆道解剖示意图胆道解剖示意图 肝总管肝总管胆囊管胆囊管 胆囊颈胆囊颈 胆囊胆囊 胆总管胆总管 胆囊位置：右侧第12

4、肋附近，长7cm10cm，宽3cm4cm 胆囊三种形态：圆形、梨形、长形 正常胆囊正常胆囊( (圆形）圆形）正常胆囊（梨形）正常胆囊（梨形）正常胆囊（长形）正常胆囊（长形） 第二节第二节 肝脏肝脏 检查技术检查技术 （一）（一）X X线检查线检查 透视、平片价值有限；透视、平片价值有限； 选择性腹腔动脉造影；选择性腹腔动脉造影； 间接门静脉造影；间接门静脉造影； 超选择性肝动脉造影。超选择性肝动脉造影。 （二）CT检查 平扫：扫描前30分钟口服1 2泛影葡胺500ml 800ml充盈胃和小肠。 增强扫描：肝动脉期（20s25s）、门脉期（60s）、平衡期 （2min4min)、延迟期。 目的：

5、目的： 增加正常肝组织与病变之间的密度差； 帮助鉴别病变的性质； 显示肝内血管解剖； 显示平扫不能发现的病灶。 （三）MRI检查 1. MRI平扫； 2. MRI增强扫描、多期扫描； 3. 动态增强MR血管造影（DCE-MRA）； 4. MRCP。 增强扫描目的同CT。 一、肝脏病变的基本影像学征象一、肝脏病变的基本影像学征象 形态异常 实质异常 局灶性（形态、大小、数目、质地、强化周围结构) 弥漫性 肝内血管异常 肝内胆管异常 CTCT异常表现异常表现 （平扫）（平扫） 肝形态变化 病变密度 病变大小病变数目 MRIMRI异常表现异常表现（平扫）（平扫） 肝形态变化 病变大小病变数目、信号

6、平扫平扫T T1 1WIWI 平扫平扫T T1 1WIWI 平扫平扫T T2 2WIWI 动脉期（高）动脉期（高） 门脉期（等）门脉期（等） 门脉晚期（低）门脉晚期（低） 平扫（低）平扫（低） 动脉期（高）动脉期（高）门脉期（低）门脉期（低） 平扫（低）平扫（低） T T1 1WIWI 动脉期动脉期 平扫平扫 门脉期门脉期 门脉癌栓门脉癌栓 胆管扩张胆管扩张 血管和胆道异常血管和胆道异常 二、肝脏疾病的影像学诊断 （一）实性局灶性疾病 肝海绵状血管瘤 （1 1）病理改变：）病理改变： 单发或多发（925多发）； 小者多为实性，大者多为囊实性或囊性； 边界清楚，多无包膜；切面蜂窝状，犹如海绵；

7、少数瘤体中央可见瘢痕，偶有钙化； 瘤体由丰富的血窦组成。 （2）CT表现： 平扫：类圆形低密度区，边界清楚，密度均匀，较大 者可密度不均。 增强扫描：呈“快进慢出”的强化特点。 瘤体边缘先出现结节状强化，与血管密度相近； 随时间推移，强化逐渐向中心扩展，密度逐渐减低， 直至全瘤充填，密度与正常肝相同； 瘤体较大者中心可始终保持低密度； 部分肿瘤先从瘤体中心开始强化，再向周围扩展； 瘤体较小时，可一开始就呈全瘤强化； 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 增强扫描后瘤体边缘先出现结节状 强化(A)，与血管密度相近，随时间 推移，强化逐渐向中心扩展（）， 直至全瘤充填(C) A 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管

8、瘤 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 肝右叶巨大低密度肿块，边界清楚， 密度不均，增强扫描瘤体边缘先出 现结节状强化，与血管密度相近， 随时间推移，强化逐渐向中心扩展， 瘤体中心始终未强化 34 （3）MRI表现 平扫：类圆形，边界清楚， T1WI为均匀性低信号， T2WI上随回波时间延长，血管瘤的信号强度递 增，直至超过胆囊信号，称为“灯泡征”。 增强扫描与CT表现相似。 平扫T1WI 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 “亮灯泡”征 平扫T2WI 36 肝海绵状血管瘤 平扫T1WI

9、、T2WI上分别为低、高信号。增强扫描瘤体边缘先强化， 与血管信号相近，随时间推移，强化逐渐向中心扩展，直至全瘤充填 平扫平扫T T1 1WIWI 平扫平扫T T2 2WIWI 门脉期门脉期 延时期延时期 2.原发性肝细胞癌 （1）病理改变：）病理改变： 膨胀型、浸润型、混合型、弥漫型、特殊类型（带蒂外生型， 门静脉癌栓而无肝实质内癌块形成）； 小肝癌：直径不大于3cm的单个癌结节，且数目不超过2个； 癌栓形成，卫星结节，肝内转移，肝外转移； 肝硬化背景。 （2 2）CTCT表现：表现： 肿瘤病灶 平扫：边缘不规则低密度区，单发或多发，瘤内常出现 坏死而呈密度更低区。 增强扫描：动脉期病灶有明

10、显不均匀性强化，密度高于 正常肝，低于同层腹主动脉，门脉期病灶密度低于正常肝， 呈“快进快出”的强化特点。瘤内常可见粗细不均、迂曲的 肿瘤血管。 伴发改变 肝脏轮廓、肝门形态、门脉瘤栓、邻近器官浸润、肝门、 腹膜后淋巴结肿大、脾大、腹水等。 巨块型肝细胞癌巨块型肝细胞癌 肝左叶类椭圆形混杂低密度肿块，肝左叶类椭圆形混杂低密度肿块， 其内见密度更低区，增强扫描动其内见密度更低区，增强扫描动 脉期肿瘤不均匀性明显强化，并脉期肿瘤不均匀性明显强化，并 可见粗细不均的肿瘤血管，门脉可见粗细不均的肿瘤血管，门脉 期密度低于周围，呈期密度低于周围，呈“快进快退快进快退” 的强化特点的强化特点 平扫平扫 动

11、脉期动脉期门脉期门脉期 巨块型肝细胞癌巨块型肝细胞癌 平扫平扫 动脉期动脉期 门脉期门脉期 巨块型肝细胞癌巨块型肝细胞癌 巨块型肝细胞癌巨块型肝细胞癌 巨块型肝细胞癌巨块型肝细胞癌 结节型肝细胞癌结节型肝细胞癌 肝右叶类圆形低密度肿块，其内见肝右叶类圆形低密度肿块，其内见 更低密度区，增强扫描动脉期肿瘤更低密度区，增强扫描动脉期肿瘤 不均匀明显强化，门脉期密度低于不均匀明显强化，门脉期密度低于 周围肝，呈周围肝，呈“快进快退快进快退”的强化特的强化特 点。肿块周围见假包膜点。肿块周围见假包膜 结节型肝细胞癌结节型肝细胞癌 结节型肝细胞癌结节型肝细胞癌 小肝细胞癌小肝细胞癌 肝右叶类圆形低密度结

12、节灶，增肝右叶类圆形低密度结节灶，增 强扫描动脉期呈全瘤范围不均匀强扫描动脉期呈全瘤范围不均匀 强化，门脉期密度低于周围肝。强化，门脉期密度低于周围肝。 并见腹水，脾脏增大和脾囊肿并见腹水，脾脏增大和脾囊肿 小肝细胞癌小肝细胞癌 弥漫型肝细胞癌并弥漫型肝细胞癌并 门脉癌栓及腹水门脉癌栓及腹水 肝脏弥漫性密度减低，边界不清， 增强扫描动脉期肿瘤不均匀明显 强化，门脉期密度低于周围肝， 呈“快进快退”的强化特点。门 脉主干见癌栓( ) 弥漫型肝细胞癌弥漫型肝细胞癌 门静脉癌栓门静脉癌栓 原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌 T1WI低信号，T2WI略高信号 呈“快进快退”的强化特点 平扫平扫T T1 1W

13、IWI动脉期动脉期 平扫平扫T T2 2WIWI 门脉期门脉期 3.3.肝转移瘤肝转移瘤 （1）病理改变：）病理改变： 多发、散在、大小不等结节，也可单发或形成巨块； 坏死、囊变、出血或钙化等； 按血供丰富与否，分为：血供丰富（甲状腺癌、肾癌）、 中等（结肠癌、乳腺癌）、稀少（胃癌、肺癌）。 （2）影像学表现：影像学表现： 多发性病灶，散在分布，少数为单个病灶； 小病灶（3cm）密度均匀，较大者中心液化坏死； 环状强化带； 牛眼征或靶征。 肝多发转移瘤肝多发转移瘤 环形强化 “牛眼征” 56 肝肝多发多发转移瘤转移瘤 胃癌合并肝多发转移胃癌合并肝多发转移 （二）囊性局灶性疾病（二）囊性局灶性疾

14、病 肝囊肿肝囊肿 可单发、多发。多发者常与肾、胰、脾等 器官的多囊性病变同时存在。 CT表现： 单发或多发边界锐利的囊性病灶，囊内CT 与水接近，囊壁不能显示。增强扫描无强化。 肝囊肿肝囊肿 肝内多发边界锐利的囊 性病灶，囊内呈水样密 度，囊壁不能显示。增 强扫描无强化 肝多发囊肿肝多发囊肿 肝囊肿肝囊肿 肝内多发边界锐利的囊性 病灶，囊内呈水样密度， 囊壁不能显示。增强扫描 无强化。并见右肾囊肿 肝囊肿肝囊肿 巨块型肝细胞癌与肝囊肿巨块型肝细胞癌与肝囊肿 肝囊肿肝囊肿 病灶边界锐利 病灶内呈水样信号 囊壁不能显示 增强扫描无强化 平扫平扫T T1 1WIWI 平扫平扫T T2 2WIWI 增

15、强扫描门脉期增强扫描门脉期 （三）弥漫性实质性疾病 肝硬化肝硬化 多由病毒性肝炎引起。早期体积增大，晚期则缩小。 CT表现 早期无异常改变 中晚期表现为： 肝缩小；肝表现凹凸不平、结节状；肝叶比例失调； 肝门、肝裂增宽；脾脏增大；腹水；侧支循环 改变；可形成门静脉、脾静脉及肠系膜上静脉血栓。 66 平扫（低） 动脉期（高） 静脉期（等） 肝硬化并小肝癌 肝硬化肝硬化 肝缩小； 肝门、肝裂增宽； 脾脏增大。 肝硬化肝硬化 肝体积缩小 肝表面凹凸不平 肝硬化肝硬化 肝脏表面凹凸不平 腹水 肝体积缩小 肝硬化肝硬化 肝体积缩小，表面凹凸不平肝体积缩小，表面凹凸不平 腹水腹水 食管下段静脉曲张食管下段

16、静脉曲张 平扫平扫T T1 1WIWI平扫平扫T T2 2WIWI 增强扫描门脉增强扫描门脉 期期 增强扫描动脉期增强扫描动脉期增强扫描门脉期增强扫描门脉期 肝硬化肝硬化 肝体积缩小 肝表面凹凸不平 肝内布满再生结节 脾脏增大 平扫平扫T T1 1WIWI 平扫平扫T T2 2WIWI 门脉期门脉期 平扫平扫T T1 1WIWI平扫平扫T T2 2WIWI 增强扫描动脉期增强扫描动脉期增强扫描门脉期增强扫描门脉期 肝硬化肝硬化（侧枝循环）（侧枝循环） 食管下段静脉曲张（箭） 肝硬化肝硬化 门静脉主干血栓形成（黑箭） 第三节第三节 胆道系统胆道系统 一、胆道系统病变的基本影像学征象 （一）管（囊

17、）腔大小改变 （二）管（囊）壁改变 （三）管（囊）腔内容物异常 造影检查造影检查-“T”-“T”管造影管造影 胆总管扩张 肝内胆管扩张肝内胆管扩张 急性胆囊炎：急性胆囊炎：胆囊壁水肿 急性胆囊炎急性胆囊炎：胆囊壁水肿 慢性胆囊炎：慢性胆囊炎：胆囊明显缩小，壁增厚 胆囊结石胆囊结石 胆石症（胆石症（gall stonesgall stones） 影像学表现： （1）普通X线：阳性结石（10% 20%）为葡萄或石 榴子样，中间密度较低，侧位片结石位于脊柱的前 方。阴性结石（80% 90%）不能显示。 （2）造影检查：圆形或多面形充盈缺损。 （3）CT：单个或多个高密度影，环状、分层状，位 置随体位

18、改变； (4) MRI：T1WI呈低信号，较高信号或混杂信号， T2WI呈低信号或中等信号。 胆囊阳性结石胆囊阳性结石 胆囊区类圆形高密度影，侧位位于脊柱前方胆囊区类圆形高密度影，侧位位于脊柱前方 胆囊阳性结石胆囊阳性结石 胆囊内高密度影，分层状胆囊内高密度影，分层状 胆囊多发阳性结石胆囊多发阳性结石 （石榴子样） 胆囊阴性结石胆囊阴性结石 胆囊阴性结石胆囊阴性结石 胆囊结石胆囊结石 多发结石 泥沙样结石 胆囊多发结石胆囊多发结石 并慢性胆囊炎并慢性胆囊炎 胆囊多发结石胆囊多发结石 并慢性胆囊炎并慢性胆囊炎 胆囊结石胆囊结石 平扫平扫T T2 2WIWI 平扫平扫T T1 1WIWI T1WI高低混杂信号 T2WI低信号 胆囊多发结石胆囊多发结石 2. 2. 胆管结石胆管结石 （1）普通X线：可显示阳性结石及气体。 （2）造影检查：胆管内圆形充盈缺损，单 发或多发。 （3）CT：直接显示胆管内高密度结石影， 了解胆管的扩张程度及管壁的厚度，显示 胆管内少量气影。 PTC示胆管结石 胆总管内圆形 充盈缺损，边 界清楚、光滑