四医大本科泌尿系统疾病

1、内容内容 肾小球肾炎肾小球肾炎 肾小管肾小管-肾间质性肾炎肾间质性肾炎 肾盂肾炎肾盂肾炎 药物引起的肾小管药物引起的肾小管间质性肾炎间质性肾炎 肾和膀胱常见肿瘤肾和膀胱常见肿瘤 正常肾脏结构复习正常肾脏结构复习 肾脏的生理单位肾脏的生理单位 滤过屏障滤过屏障 肾单位肾单位 肾小体肾小体肾小管肾小管 肾小球肾小球 肾小囊肾小囊 近端肾小管近端肾小管 远端肾小管远端肾小管 细细 段段 （血管球）（血管球） （脏层、囊腔、壁层）（脏层、囊腔、壁层） 曲部曲部 （近曲小管）（近曲小管） 直部直部 （降支粗部）（降支粗部） 降支细部降支细部 升支细部升支细部 直部直部 曲部曲部 （远曲小管）（远曲小管）

2、 （升支粗部）（升支粗部） 髓袢降支髓袢降支 髓袢升支髓袢升支 髓髓 袢袢 泌尿系统疾病的分类泌尿系统疾病的分类 1 炎症：变态反应性炎、感染炎症：变态反应性炎、感染 2 代谢性代谢性 3 血管性血管性 4 中毒性中毒性 5 尿路阻塞尿路阻塞 6 先天性畸形先天性畸形 6 遗传病遗传病 7 肿瘤肿瘤 第一节第一节 肾肾 小小 球球 肾肾 炎炎 (glomerulonephritis) 一一 病因和发病机制：病因和发病机制： (一一)引起肾小球肾炎的抗原引起肾小球肾炎的抗原 1 内源性抗原：内源性抗原： (1)肾小球本身成分：肾小球本身成分： 基底膜成分基底膜成分(层连蛋白、层连蛋白、Goodp

3、asture 抗原抗原)、毛细血管上皮、毛细血管上皮Heymann抗原、内皮抗原、内皮 细胞膜抗原、系膜细胞抗原等细胞膜抗原、系膜细胞抗原等 (2)非肾小球抗原：非肾小球抗原： 核抗原、核抗原、DNA、免疫球蛋白、甲状腺、免疫球蛋白、甲状腺 球蛋白、肿瘤抗原、免疫复合物等球蛋白、肿瘤抗原、免疫复合物等 2 外源性抗原：外源性抗原： (1) 感染的产物：感染的产物： 细菌：链球菌、葡萄球菌等；细菌：链球菌、葡萄球菌等； 病毒：乙肝病毒、病毒：乙肝病毒、EB病毒；病毒； 霉菌：白色念珠菌；霉菌：白色念珠菌； 寄生虫：丝虫、疟疾。寄生虫：丝虫、疟疾。 (2) 药物：金、汞、青霉胺等药物：金、汞、青霉

4、胺等 (3)异种血清、类毒素等异种血清、类毒素等 1 循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积 非肾小球源性抗原，可分为：非肾小球源性抗原，可分为： 外源性：感染产物、药物、异种蛋白外源性：感染产物、药物、异种蛋白 内源性：内源性：DNA、肿瘤抗原等、肿瘤抗原等 *免疫荧光：颗粒状荧光免疫荧光：颗粒状荧光 (二二)肾小球肾炎的免疫发病机制肾小球肾炎的免疫发病机制 2.肾小球原位免疫复合物形成肾小球原位免疫复合物形成 (1)抗体与肾小球内固有的不溶性肾小抗体与肾小球内固有的不溶性肾小 球抗原结合；球抗原结合； (2)抗体与植入到肾小球内的非肾小球抗体与植入到肾小球内的非肾小球 抗原结合。抗原结合。

5、*免疫荧光：线性或颗粒状荧光免疫荧光：线性或颗粒状荧光 3 影响抗原、抗体、免疫复合物在肾影响抗原、抗体、免疫复合物在肾 小球内沉积和沉积部位的因素：小球内沉积和沉积部位的因素： (1)抗原抗体免疫复合物的大小；抗原抗体免疫复合物的大小； (2)抗原、抗体的比例；抗原、抗体的比例； (3)抗原结合价、抗体亲和力；抗原结合价、抗体亲和力； (4)与循环免疫复合物的电荷有关：与循环免疫复合物的电荷有关： 阳离子：易通过基底膜（上皮下）阳离子：易通过基底膜（上皮下） 阴离子：不易通过基底膜（内皮下、吞噬清除）阴离子：不易通过基底膜（内皮下、吞噬清除） 中性复合物：系膜区中性复合物：系膜区 需要分清的

6、几个概念需要分清的几个概念 弥漫性病变（弥漫性病变（50%） 局灶性病变（局灶性病变（50%50%的肾小球有大新月体的肾小球有大新月体 形成。形成。 新月体：新月体：肾小球壁层上皮细胞增生，单肾小球壁层上皮细胞增生，单 核细胞渗出，堆积成层，在肾球囊内毛核细胞渗出，堆积成层，在肾球囊内毛 细血管丛周围呈新月形或环状，故称新细血管丛周围呈新月形或环状，故称新 月体或环状体。月体或环状体。 新月体分类新月体分类 I 按新月体的大小按新月体的大小 小新月体：体积小新月体：体积50%，又称环状体或盘状体。，又称环状体或盘状体。 II II 按新月体的成份按新月体的成份 细胞性新月体细胞性新月体纤维细胞

7、性新月体纤维细胞性新月体纤纤 维性新月体维性新月体 细胞性新月体成份：增生的肾小球上皮细胞性新月体成份：增生的肾小球上皮 细胞（壁层上皮细胞）细胞（壁层上皮细胞）+ +渗出的单核细胞渗出的单核细胞 + +红细胞红细胞+ +中性粒细胞中性粒细胞+ +纤维素性渗出。纤维素性渗出。 (3)大体：肾小球体积增大，色苍白，皮质内大体：肾小球体积增大，色苍白，皮质内 可见散在的点状出血。可见散在的点状出血。 (4)电镜：肾小囊内可见纤维素性沉积，细胞电镜：肾小囊内可见纤维素性沉积，细胞 增生和浸润，进而基质增多，胶原纤维形增生和浸润，进而基质增多，胶原纤维形成。成。 (5)荧光：随病因的不同而不同，荧光：

8、随病因的不同而不同，IgG、C3线线 状或颗粒状沉积于毛细血管壁或系膜区。状或颗粒状沉积于毛细血管壁或系膜区。 the glomeruli are crescents composed of proliferating epithelial cells. glomerulus with epithelial crescents squashing the glomerular tufts from all sides. This immunofluorescence micrograph of a glomerulus demonstrates positivity with antibody

9、 to fibrinogen. 3.3.临床病理联系：临床病理联系： 急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征_ _ 血尿、蛋白尿、水血尿、蛋白尿、水 肿、高血压，少尿、无尿，氮质血症，肿、高血压，少尿、无尿，氮质血症， 尿毒症。尿毒症。 预后急差。预后急差。 另：肺出血肾炎综合征另：肺出血肾炎综合征 （Goodpasture syndrome） (1)临床表现：临床表现：多见于青壮年男性。多见于青壮年男性。起病急、进展快，起病急、进展快， 咳血和进行性肾衰。咳血和进行性肾衰。 (2)病因及病理变化：病因及病理变化： 抗肾小球基底膜抗体抗肾小球基底膜抗体新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎 与肺泡基底

10、膜有交叉反应与肺泡基底膜有交叉反应肺出血肺出血 positivity with antibody to IgG and has a smooth, diffuse, linear pattern that is characteristic for deposition of glomerular basement membrane antibody with Goodpasture syndrome. ( (三三) )肾病综合征及相关的肾炎类型肾病综合征及相关的肾炎类型 1.1.膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎 (membranous glomerulonephritis)(membranous

11、 glomerulonephritis) 2.2.轻微病变性肾小球肾炎轻微病变性肾小球肾炎 (minimal change glomerulonephritis)(minimal change glomerulonephritis) 3. 3. 局灶性节段性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球肾炎 (focal segmental glomerulonephritis )(focal segmental glomerulonephritis ) 4.4.膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎 (membranoproliferative glomerulonephritis)(membranoproli

12、ferative glomerulonephritis) 5.5.系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 (mesangioproliferative glomerulonephritis)(mesangioproliferative glomerulonephritis) 1.膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎 (membranous glomerulonephritis) 又称膜性肾病，多见于中老年男性。又称膜性肾病，多见于中老年男性。 特征特征: 上皮下含免疫复合球蛋白的电子致上皮下含免疫复合球蛋白的电子致 密物沉积密物沉积,弥漫性毛细血管壁增厚。弥漫性毛细血管壁增厚。 (1)临床表现：起病

13、缓慢，病程长，大量蛋白尿或临床表现：起病缓慢，病程长，大量蛋白尿或 肾病综合征。肾病综合征。 (2)大体：肾脏体积增大，色苍白，皮质明显增大体：肾脏体积增大，色苍白，皮质明显增 宽，大白肾。宽，大白肾。 (3)光镜：毛细血管壁弥漫性增厚，但细光镜：毛细血管壁弥漫性增厚，但细 胞数较正常。特殊染色下可见胞数较正常。特殊染色下可见 “钉突钉突”、“链环链环”等结构。等结构。 (4)电镜：毛细血管上皮下有电子致密物，电镜：毛细血管上皮下有电子致密物， 基底膜增厚。基底膜增厚。 (5)荧光：免疫球蛋白、补体（荧光：免疫球蛋白、补体（IgG、C3） 沿毛细血管壁呈高亮度细颗粒状沿毛细血管壁呈高亮度细颗粒

14、状 沉积。沉积。 I期 II期 III期 IV期 膜性肾小球肾炎的分期示意图膜性肾小球肾炎的分期示意图 the darker electron dense immune deposits are seen scattered within the thickened basement membrane. The spikes seen with the silver stain represent the intervening matrix of basement membr ane between the deposits. the capillary loops are thickene

15、d and prominent, but the cellularity is not increased. deposts of mainly IgG and complement collect in the basement membrane and appear in a diffuse granular pattern by immunofluorescence, as seen here. 2.轻微病变性肾小球肾炎轻微病变性肾小球肾炎 (minimal change glomerulonephritis) 又称脂性肾病，多见于儿童。又称脂性肾病，多见于儿童。 (1)临床表现：肾病综

16、合征。临床表现：肾病综合征。 (2)大体：肾肿大，色苍白，切面可见黄色条纹。大体：肾肿大，色苍白，切面可见黄色条纹。 (3)光镜：肾小球无病变或仅见轻微病变，肾小管光镜：肾小球无病变或仅见轻微病变，肾小管 上皮细胞空泡变性和脂肪变性。上皮细胞空泡变性和脂肪变性。 (4)电镜：电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合、消失肾小球上皮细胞足突广泛融合、消失-特特 征。征。 (5)荧光：荧光：Ig和补体（和补体（-）或弱阳性。）或弱阳性。 This is minimal change disease (MCD) which is characterized by effacement of the epit

17、helial cell (podocyte) foot processes and loss of the normal charge barrier such that albumin selectively leaks out and proteinuria ensues. 3 局灶性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬局灶性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬 化症化症(focal glomerulonephritis； focal segmental glomerulonephritis，FSGS) 特点特点: :部分肾小球的部分小叶硬化部分肾小球的部分小叶硬化 脏层上皮细胞损伤脏层上皮细胞损伤

18、(1)临床表现：无症状血尿、大量蛋白尿和临床表现：无症状血尿、大量蛋白尿和/或肾病综或肾病综 合征。合征。 (2)光镜：肾小球局灶性病变（坏死、增生、硬化）光镜：肾小球局灶性病变（坏死、增生、硬化） 局灶局灶+节段性硬化节段性硬化=FSGS (3)电镜：病变部位有电子致密物。电镜：病变部位有电子致密物。 (4)荧光：荧光：IgG、C3颗粒状或团块状沉积于病变部位。颗粒状或团块状沉积于病变部位。 An area of collagenous sclerosis runs across the middle of this glomerulus. In contrast to minimal ch

19、ange disease, patients with FSGS are more likely to have non-selective proteinuria, hematuria, progression to chronic renal failure, and poor response to corticosteroid therapy. This trichrome stain of a glomerulus in a patient with focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) demonstrates blue collage

20、n deposition. FSGS accounts for about a sixth of cases of nephrotic syndrome in adults and in children. 4. 膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎 (membranoproliferative glomerulonephritis MPGN) 又称系膜毛细血管性肾小球肾炎，多见于又称系膜毛细血管性肾小球肾炎，多见于 青年人和中年人。青年人和中年人。 特点特点: 肾小球基膜增厚，系膜细胞和基质增加。肾小球基膜增厚，系膜细胞和基质增加。 (1)(1)临床表现：肾病综合征、部分为急性肾炎临床表现：

21、肾病综合征、部分为急性肾炎 综合征。综合征。 (2)(2)光镜：肾小球明显分叶，系膜细胞和基质光镜：肾小球明显分叶，系膜细胞和基质 增生，广泛插入到毛细血管基底膜与内增生，广泛插入到毛细血管基底膜与内 皮细胞之间皮细胞之间毛细血管壁增厚，毛细血管壁增厚，“双轨双轨” 形成。形成。 (3)电镜：毛细血管基底膜不规则增厚，电镜：毛细血管基底膜不规则增厚， 增生系膜组织插入到基底膜和增生系膜组织插入到基底膜和 内皮细胞之间，电子致密物可内皮细胞之间，电子致密物可 沉积在基底膜和系膜区的不同沉积在基底膜和系膜区的不同 部位（内皮下、上皮下、系膜部位（内皮下、上皮下、系膜 区）。区）。 (4)荧光：荧光

22、：IgG、C3呈颗粒状沿毛细血管呈颗粒状沿毛细血管 壁和系膜区沉积。壁和系膜区沉积。 This is membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN). Those cases that are idiopathic are divided into types I and II by pathologic findings. As seen here, the glomerulus has increased overall cellularity, mainly increased mesangial cellularity. This sil

23、ver stain demonstrates a double contour to many basement membranes, or the tram-tracking“ that is characteristic of membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN) type I that results from basement membrane reduplication. demonstrates a mesangial cell at the lower left that is interposing its cytopl

24、asm at the arrow into the basement membrane, leading to splitting and reduplication of basement membrane that is piled up above the mesangial cytoplasm in this micrograph. This is MPGN type I. 5. 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 (mesangioproliferative glomerulonephritis) 特点：弥漫性系膜细胞和系膜基质增生。特点：弥漫性系膜细胞和系膜基质增生。 多见于

25、青少年多见于青少年。 (1)(1)临床表现：肉眼临床表现：肉眼/ /镜下血尿、蛋白尿、少数镜下血尿、蛋白尿、少数 肾病综合征。肾病综合征。 (2)(2)光镜：系膜细胞和光镜：系膜细胞和/ /或系膜基质增生，系膜或系膜基质增生，系膜 区增宽。区增宽。 (3)(3)电镜：系膜区有电子致密物。电镜：系膜区有电子致密物。 (4)(4)免疫荧光：免疫荧光：IgG/IgG/或或IgMIgM、C3C3沿系膜区团沿系膜区团 块状沉积。块状沉积。 (四四) IgA肾病肾病 (IgA nephropathy, Berger disease) (1)临床表现多样。临床表现多样。 (2)病理变化多样。病理变化多样。

26、(3)荧光：荧光：IgA和和C3团块状沉积于系膜区、团块状沉积于系膜区、 血管壁。血管壁。 This is IgA nephropathy (Berger disease). The IgA is deposited mainly within the mesangium, which then increases mesangial cellularity as shown at the arrow. Patients with IgA nephropathy usually present with hematuria. This immunofluorescence pattern de

27、monstrates positivity with antibody to IgA. Note that the pattern is that of mesangial deposition in the glomerulus. This is IgA nephropathy. (五五)慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 (chronic glomerulonephritis) 硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎(sclerosing glomerulonephritis) (1)临床表现：慢性肾功衰竭。临床表现：慢性肾功衰竭。又称终末期肾病。又称终末期肾病。 (2)大体：颗粒固缩肾（双肾体积减小

28、，表面细颗大体：颗粒固缩肾（双肾体积减小，表面细颗 粒状、质硬，皮质变薄，皮髓质分界不清，小血粒状、质硬，皮质变薄，皮髓质分界不清，小血 管壁增厚、变硬，口哆开）。管壁增厚、变硬，口哆开）。 (3)光镜：光镜： I 50%的肾小球纤维化、玻璃样变，所属的肾小的肾小球纤维化、玻璃样变，所属的肾小 管萎缩、纤维化、消失；管萎缩、纤维化、消失； II 残存肾单位代偿性肥大（肾小球体积增大、小残存肾单位代偿性肥大（肾小球体积增大、小 管扩张）；管扩张）； III 间质纤维组织明显增生，有多量淋巴细胞、单间质纤维组织明显增生，有多量淋巴细胞、单 核细胞浸润。核细胞浸润。 IV 小动脉硬化，壁厚、腔小。小

29、动脉硬化，壁厚、腔小。 临床病理联系：临床病理联系： 慢性肾炎综合征：慢性肾炎综合征： 尿量尿量多尿、夜尿、低比重尿多尿、夜尿、低比重尿 高血压高血压 贫血贫血 氮质血征、尿毒征氮质血征、尿毒征 第二节第二节 肾小管肾小管- -间质性肾炎间质性肾炎 一、肾盂肾炎一、肾盂肾炎 (pyelonephritis)(pyelonephritis) 以肾小管、肾盂和肾间质为主的炎症，以肾小管、肾盂和肾间质为主的炎症， 多见于女性（男：女多见于女性（男：女=1=1：910910）。）。 临床表现：发热、腰部酸痛、血尿、脓临床表现：发热、腰部酸痛、血尿、脓 尿等。尿等。 一一 病因及发病机制：病因及发病机制

30、： 1 与细菌感染有关，主要是革兰氏阴性菌，也可与与细菌感染有关，主要是革兰氏阴性菌，也可与 霉菌感染有关。霉菌感染有关。 肾组织、尿液培养（肾组织、尿液培养（+） 2 感染途径：感染途径： （1）血源性感染）血源性感染 一般为双侧，以葡萄球菌多见。一般为双侧，以葡萄球菌多见。 （2）上行性感染）上行性感染 下泌尿道炎症（尿道炎、膀胱炎）下泌尿道炎症（尿道炎、膀胱炎） 肾盂炎症。肾盂炎症。 一侧或双侧。一侧或双侧。 什么情况下会出现上行性感染？ 女性的肾盂肾炎发病率为什么高 于男性？ （一）（一） 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 以肾间质和肾小管为主的化脓性炎症。以肾间质和肾小管为主的化脓性炎症。

31、1 病理变化：病理变化： 大体、镜下大体、镜下 2 合并症：合并症： （1）急性坏死性乳头炎；）急性坏死性乳头炎； （2）肾盂积脓；）肾盂积脓； （3）肾周围脓肿。）肾周围脓肿。 3 结局：结局： This is an ascending bacterial infection leading to acute pyelonephritis. Numerous PMNs are seen filling renal tubules across the center and right of this picture. （二）（二） 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎(chronic pyeloneph

32、ritis) 1 病理改变：病理改变： 特点：肾小管和间质活动性炎症，有纤维疤痕形特点：肾小管和间质活动性炎症，有纤维疤痕形 成，肾盂、肾盏变形。成，肾盂、肾盏变形。 大体：双侧肾不对称，体积减小，质硬，有不规大体：双侧肾不对称，体积减小，质硬，有不规 则凹陷性瘢痕，间或有小脓肿。则凹陷性瘢痕，间或有小脓肿。 镜下：肾小管、间质浸润较多慢性炎细胞及多少镜下：肾小管、间质浸润较多慢性炎细胞及多少 不等的中性粒细胞。肾小管萎缩、间质纤不等的中性粒细胞。肾小管萎缩、间质纤 维化、胶样管型，肾小球可硬化。维化、胶样管型，肾小球可硬化。 2 结局：结局： 广泛累及双肾广泛累及双肾 高血压、肾衰。高血压、

33、肾衰。 *如何与硬化性肾炎区别？如何与硬化性肾炎区别？ 二二 、药物引起的肾小管、药物引起的肾小管- -间质性肾炎间质性肾炎 抗生素等诱发免疫反应，引起急性过敏抗生素等诱发免疫反应，引起急性过敏 性间质性肾炎。性间质性肾炎。 （一）急性药物性间质性肾炎（一）急性药物性间质性肾炎 间质炎细胞浸润间质炎细胞浸润 肾小管变性坏死肾小管变性坏死 （二）镇痛药性肾炎（二）镇痛药性肾炎 肾乳头坏死和慢性肾小管肾乳头坏死和慢性肾小管间质性炎间质性炎 第三节第三节 肾和膀胱肿瘤肾和膀胱肿瘤 一、肾细胞癌（一、肾细胞癌（renal cell carcinomarenal cell carcinoma） 二、肾母

34、细胞瘤（二、肾母细胞瘤（nephroblastomanephroblastoma） 三、膀胱尿路上皮癌（三、膀胱尿路上皮癌（urothelial carcinoma) 一、肾细胞癌一、肾细胞癌 （renal cell carcinomarenal cell carcinoma） 肾脏最常见的恶性肿瘤肾脏最常见的恶性肿瘤 男：女男：女=2-3=2-3：1 1 散发性和遗传性两种类型散发性和遗传性两种类型 分类和病理变化分类和病理变化 普通型肾细胞癌普通型肾细胞癌 乳头状乳头状 嫌色细胞癌嫌色细胞癌 集合管癌集合管癌 未分类未分类 This is a renal cell carcinoma ar

35、ising in the lower pole of the kidney. It is fairly circumscribed. This is the classic histologic appearance of a renal cell carcinoma: the neoplastic cells have clear cytoplasm and are arranged in nests with intervening blood vessels. This microscopic appearance is why they are often called clear c

36、ell carcinomas. 临床病理联系 症状：腰痛、肾区肿块和血尿症状：腰痛、肾区肿块和血尿 预后较差，广泛转移，骨和肺转移预后较差，广泛转移，骨和肺转移 最常见。最常见。 二、肾母细胞瘤二、肾母细胞瘤 (nephroblastoma)(nephroblastoma) 又称又称WilmsWilms，起源于后肾胚基组织；，起源于后肾胚基组织； 儿童肾脏最常见的恶性肿瘤；儿童肾脏最常见的恶性肿瘤； 散发性和家族性；散发性和家族性； 病理变化 大体：单个、实性肿物，边界清，大体：单个、实性肿物，边界清， 有假包膜。有假包膜。 组织学特点：不同发育阶段的肾小组织学特点：不同发育阶段的肾小 球和肾

37、小管样结构。球和肾小管样结构。 This small kidney from a 4 year old child contains a l obulated tan-white mass. This is Wilms tumor of the kidney. Many are now known to be associated with genetic defects on chromosome 11. Wilms tumor resembles the fetal nephrogenic zone of the kidney. The tumor shows attempts to form primitive glomerular and