病案质量控制与评价

1、病案质量控制与评价病案书写质量反映着医院的医疗质量与管理， 病案质量控 制与评价决定着病案书写质量， 是病案质量管理中非常重要的环 节。下面，浅谈我院病案质量管理工作，它涉及病案形成全过程 的各个环节。1 建立病案质量控制与评价组织 我院针对病案质量与医疗安全建立专门的病案质量控制与 评价组织：简称为“一个体系、 四级质控”。 一个体系：完善院、 科监管组织体系的建设，对病案质量进行检查、评估、分析，拿 出针对性措施进行全程监督、考核、评价、反馈、总结，持续改 进并组织实施。 四级质控： 一级临床科室对运行病案进行质量自 控；二级医政办、职能部门对运行病案进行质量监管；三级病案 室对归档病案进

2、行质量评估； 四级病案质量管理委员会对病案进 行质量监督。实行院级、职能部门、科室自我检查管理的监控网 络，落实层层有人负责、环环有专人管理的责任追究制。确保病 案质量有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。保证病案质 量监控工作落到实处。2 建立病案质量控制与评价评估系统3 建立病案质量控制与评价管理目标3.1 一级临床科室对运行病案进行质量自控： 自控时间：每半个月自控范围：临床科室 100%的病案具体办法： 每个病区指定主治医师为质控医师， 由质控医师 轮流进行病案质量控制，由科主任、护士长协同进行监控。对不 规范或缺页缺项的病案， 及时通知医师完善。 送交病案室的病案 不能缺页，不能有

3、丙级病案。质控医师认真填写临床科室病案 书写质量自查本，并每半月将自查情况汇总一次，通过内网上 传医政办和病案室。 由医政办将病案自查结果和医院职能部门的 日常业务评估成绩相结合，作为科室工作评定指标。3.2 二级医政办、职能部门对运行病案进行质量监管： 监管时间：每月一次监管范围：临床科室 10%的运行病案 具体办法：医院职能部门组织抽调主治医生以上医务人员组 成检查组对临床科室运行病案进行质量抽查。 每份病案每项错误 扣罚 10 元，没有错误的病案每份奖励 50 元。检查的结果和存在 的问题以简报和院周会的形式反馈。 监控的结果与医师年终考核 和职称评定相结合。3.3 三级病案室质控人员对

4、归档病案质量评估： 监管时间：日常工作日监管范围： 100%归档病案 具体办法：我院病案室从病案管理阶段过渡到了病案信息管 理高级阶段，负责为科、教、研、职能部门提供医疗信息服务， 同时负责归档病案书写质量质控工作。 病案室病案质控人员严格 按照河南省卫生厅颁布的河南省病案书写基本规范实施细则 （试行）（卫办综发豫卫医 2011107 号）要求，准确评估 每一份归档病案。认真记录每位临床医师病案书写存在的问题， 填写临床医师归档病案存在问题记录表，及时通知督促临床 医师到病案室完善病案， 同时要求临床医师认真阅读 临床医师 归档病案存在问题记录表 内容并签字。 通过查找病案质量缺陷 分析造成病

5、案缺陷原因， 最终能达到弥补病案缺陷， 避免病案缺 陷再次发生。病案室质控人员对归档病案质量评估分为两个部分： 病案首 页填写和病案医疗记录。 对病案医疗记录质量控制与评价是永恒 的主题，任何阶段都是重点监控的部分。现阶段电子病案、临床 路径、信息化管理及未来按病种付费的一段时间， 要求医师准确 填写病案首页，特别是诊断与手术、操作名称的完整填写，主要 诊断与主要手术正确选择， 要求病案室编码员对诊断与手术准确 编码。因此，现阶段，病案首页填写和病案医疗记录质量控制与 评价同样重要。 我院对病案首页的填写加大管理力度， 分为以下 几个方面： 严格按照卫生部的统一标准上报数据： 我院使用的病案首

6、 页格式是由卫生部统一制定， 很多项目是为了满足医院统计信息 要求设定。因此，病案首页信息是医院统计最重要的基本数据， 保证基础数据的质量，做到规范、准确、及时和完整，提高全院 医疗工作人员的认识和责任感， 规范制度、 强化目标、细化流程。 自 2012 年 2 月起，我院病案室正式使用全国新版病案首页，将 住院病案首页内容录入医院信息系统并保存。 同时期， 根据卫生 部要求更换全国最新国际疾病分类词库，并印成册发放给临 床科室， 作为各临床科室国际疾病和手术操作分类工具书， 病案 室定期对临床医师进行疾病分类和手术分类的培训， 使临床医师 熟悉疾病分类与手术操作分类， 对病案疾病诊断编码有了

7、进一步 的正确认识。 2013 年起，根据国家卫生部医管司要求， 更换北 京最新手术操作分类词库，对手术操作进行编码，配合卫生部 医管司开展的医疗服务监管信息网络直报工作， 实现了病案首页 数据和卫生部医院质量监测系统自动对接。 保证病案首页信息的正确性： 对病案首页质量控制是现阶 段病案室工作重中之重，通过病案质检人员、编码人员、录入人 员三个工作环节进行把控。 首先，病案室质控人员通过查阅病案 医疗记录， 核对病案首页基本信息填写， 存在问题立即通知医师 进行完善，完成第一层的把关。其次，病案室编码员通过重点查 阅入院记录、出院记录、手术记录、检查报告单、病理报告单， 核对病案首页疾病诊断

8、、 手术操作名称和主要诊断、 主要手术选 择，并进行正确编码；对疑难疾病与手术，通过和主管医师、科 主任沟通或查阅有关医学相关专业资料等方式，确定正确编码； 对编码员自己不能确定的编码，通过大家分析、讨论方式，确定 正确编码，完成第二层的把关。最后，病案首页编码录入员通过 病案首页录入质控系统纠正错误编码， 并将正确的患者基本信息 和准确编码录入病案首页管理系统，完成最后的把关工作。 努力提高病案首页编码的正确性： 病案室提高编码员编码 质量分为四步。 核对疾病分类编码： 每月定期抽取每个编码员一 定的数量病案， 对照编码员在系统中编码和病案进行核对； 分析 编码员存在问题：把核对编码中发现的

9、问题，进行分析、总结、 整改，并记录形成病案室疾病分类学习内容与相关医学基础知识 学习相结合，进行内部业务培训；指导编码员进行编码：对出现 的问题举一反三， 对每个人进行教育， 避免其他编码员再犯同样 的错误；制定评价编码员正确率图表： 为进一步提高编码准确率， 病案室将编码员编码的病案数量和编码员编码存在问题用柱形 图表示，对编码员的准确率进行追踪评价，通过这种方法，编码 员的准确率平均达到 99.7%。我院病案首页基本信息填写完整、 准确，主要诊断选择正确率达到 100%，编码准确率高达 99.7%， 为医院医疗基本信息能顺利上传国家卫生部医管司， 通过“三甲 动态评审”奠定了基础。3.4

10、 四级病案质量管理委员会对病案质量监督： 定期对病案 管理工作进行督促、 检查和指导， 收集临床科室对病案管理工作 的意见和建议。 根据病案书写规范， 及时提出对临床医师和护理 人员写好、用好病案的要求。 组织各种形式的病案书写质量检查， 评选优秀病案，交流病案书写和病案管理经验。4 制定多种病案质量控制管理办法 根据我院实际情况，医院出台了多个管理办法，包括郑州 大学第二附属医院病案控制和示踪制度、 郑州大学第二附属 医院病案评比办法、 郑州大学第二附属医院病案归档奖惩办 法等规章制度，确保病案质量控制工作持续有序地开展。5 开展病案管理持续改进工作“三级甲等”医院评审中， 我院取得了好的成绩， 病案质控 工作方面展现了许多工作亮点， 为了持续改进， 进一步提高病案 书写质量， 医院病案质量管理委员会召开会议， 统一了检查检验 报告单电子版格式， 完善了输血病程记录、 介入治疗记录等电子 病案模板。职能部门加大了病案书写监管力度， 由主管院长带队， 各职能部门联合定期对临床科室进行检查，评估是否达到标准。 通过对比分析，找出差距，嘉奖鼓励先进，对不断发现问题随时 对质量目标标准和制度进行修改， 确立新的目标， 促进病案质量 管理良性循环，保证病