护士执业资格考试内科护理学第九章神经系统疾病病人护理

1、护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 神经系统疾病病人护理神经系统疾病病人护理 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 第二节急性脑血管疾病第二节急性脑血管疾病( (出血性）出血性） 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 评估病人 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 病人，男，病人，男，6868岁，岁，6 6小时前因生气突发小时前因生气突发 头痛、恶心呕吐、右侧肢体活动障碍。此头痛、恶心呕吐、右侧肢体活动障碍。此 后病情迅速加重，意识不清，大小便失禁，后病情迅速加重，意识不清，大

2、小便失禁， 无抽搐。既往高血压病史无抽搐。既往高血压病史6 6年，不规律服降年，不规律服降 压药。检查：压药。检查：T36T36、P68P68次次/ /分、分、R12R12次次/ /分、分、 BP180100mmHgBP180100mmHg，昏迷，双侧瞳孔，昏迷，双侧瞳孔2mm2mm，等，等 大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧 肢体偏瘫。初步诊断：脑出血。肢体偏瘫。初步诊断：脑出血。 病例导入病例导入 见案例视频26 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 结合上述病例请思考：结合上述病例请思考： 1.1.为什么诊断为脑出血？为什么诊断为脑

3、出血？ 2.2.脑出血与脑血栓形成有什么不同？脑出血与脑血栓形成有什么不同？ 3.3.脑出血是否有脑出血是否有“三偏征三偏征”？ 4.4.做哪项实验室检查可进一步证实脑出血？做哪项实验室检查可进一步证实脑出血？ 5.5.怎样治疗、护理？怎样治疗、护理？ 病例导入病例导入 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。 急性期脑出血病死率为急性期脑出血病死率为30%30%40%40%。脑出血中。脑出血中 大脑半球出血占大脑半球出血占80% 80% 概概 述述 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理

4、一、病因与发病机制一、病因与发病机制 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 1.1.高血压和脑动脉硬化高血压和脑动脉硬化 是构成脑出是构成脑出 血最常见、最主要的病因。血最常见、最主要的病因。 2.2.其他其他 如先天性脑血管畸形、颅内动如先天性脑血管畸形、颅内动 脉瘤、脑动脉炎、血液病等。脉瘤、脑动脉炎、血液病等。 （一）病因（一）病因 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 1.1.脑动脉管壁的外膜和中层比较薄弱。脑动脉管壁的外膜和中层比较薄弱。 2.2.长期高血压导致动脉血管壁结构变化，长期高血压导致动脉血管壁结构变化， 形成微小动脉瘤。形成微小动脉瘤。

5、 3.3.出血部位：豆纹动脉最易出血。出血部位：豆纹动脉最易出血。 4.4.脑出血脑出血颅内压增高颅内压增高脑疝脑疝 （二）发病机制（二）发病机制 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 糖尿病糖尿病 高血脂高血脂 冠心病冠心病 吸烟吸烟 肥胖肥胖 活动少活动少 脑 动脑 动 脉 硬脉 硬 化、化、 高 血高 血 压压 血血 压压 骤骤 升升 薄 弱薄 弱 的 脑的 脑 动 脉动 脉 破裂破裂 脑脑 血血 肿肿 颅高压颅高压 脑组织脑组织 缺血、缺血、 缺氧、缺氧、 坏死坏死 用力、情绪激动时用力、情绪激动时 脑出血的最主要病因脑出血的最主要病因 危险因素危险因素 护士执业资格

6、考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 二、临床表现二、临床表现 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 1.1.常在情绪激动、用力时发病。常在情绪激动、用力时发病。 5050的病人出现头痛并很剧烈。的病人出现头痛并很剧烈。 2.2.病情发展快，几分钟至几小时达到高峰。病情发展快，几分钟至几小时达到高峰。 3.3.部分病人有昏迷、生命体征不稳、颅高部分病人有昏迷、生命体征不稳、颅高 压情况。压情况。 （一）临床特点（一）临床特点 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 1.1.内囊区出血：主要表现为内囊区出血：主要表现为“三偏征三偏征”， 部分病人可呈部分病

7、人可呈“凝视病灶凝视病灶”状。状。 2.2.脑干出血：表现为眩晕、复视、呕吐，交脑干出血：表现为眩晕、复视、呕吐，交 叉性瘫痪，叉性瘫痪，“凝视瘫肢凝视瘫肢”。大量出血时昏。大量出血时昏 迷，双侧瞳孔呈针尖样。迷，双侧瞳孔呈针尖样。 3.3.小脑出血：表现为枕部剧痛，起病突然，小脑出血：表现为枕部剧痛，起病突然， 数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、眼数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、眼 球震颤、共济失调。球震颤、共济失调。 （二）神经系统表现（二）神经系统表现见动画2 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 三、检查及诊断

8、三、检查及诊断 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 1 1CTCT：首选检查。：首选检查。 2 2MRIMRI：敏感性更高。：敏感性更高。 3 3数字减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、数字减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、 脑动脉畸形及脑血管炎等病。脑动脉畸形及脑血管炎等病。 4 4脑脊液检查：脑脊液呈洗肉水样均匀血脑脊液检查：脑脊液呈洗肉水样均匀血 性，压力升高。性，压力升高。 （一）检查（一）检查 发病后发病后CTCT即可呈高密度改变即可呈高密度改变 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 （二）诊断（二）诊断 多在动态下发病多在动态下发病 症状迅速加重有神

9、经定位体征症状迅速加重有神经定位体征 一般一般有意识障碍、有意识障碍、 生命体征不平稳、生命体征不平稳、颅高压颅高压 头颅头颅CTCT或或MRIMRI显示出血灶显示出血灶 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 制定计划 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 四、治疗要点四、治疗要点 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 1.1.甘露醇：是控制脑水肿，降低颅内压的甘露醇：是控制脑水肿，降低颅内压的 首选药。首选药。 2.2.速尿：常与甘露醇合用增强脱颅压效果。速尿：常与甘露醇合用增强脱颅压效果。 3.3.其他：甘油果糖脱水降颅压作用较弱，但其

10、他：甘油果糖脱水降颅压作用较弱，但 很少引起水电解质紊乱很少引起水电解质紊乱 （一）控制脑水肿，降低颅内压（一）控制脑水肿，降低颅内压 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 当收缩压当收缩压180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压105mmHg105mmHg 时，可以只加强观察，不必急于降血压。时，可以只加强观察，不必急于降血压。 （三）外科治疗（三）外科治疗 大脑半球出血量在大脑半球出血量在30ml30ml和小脑出血量在和小脑出血量在 10ml10ml以上，都可以考虑手术清除血肿。以上，都可以考虑手术清除血肿。 手术宜在发病后手术宜在发病后6 624h24h内进行。内进

11、行。 （二）慎重降血压（二）慎重降血压 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 实施护理 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 五、护理诊断五、护理诊断/ /问题问题 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 1 1意识障碍意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。与脑出血、脑水肿有关。 2 2生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷 与意识障碍、偏瘫有与意识障碍、偏瘫有 关。关。 3 3有失用综合征的危险有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫与意识障碍、偏瘫 所致长期卧床有关。所致长期卧床有关。 4 4潜在并发症：脑疝、压疮、肺部感染等潜在并发症：脑疝、压疮、肺部

12、感染等 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 六、护理措施六、护理措施 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 1.1.休息与体位：急性期卧床休息，头抬高休息与体位：急性期卧床休息，头抬高 15153030，保持功能位。，保持功能位。 2.2.用甘露醇护理：备无结晶甘露醇。选择粗大用甘露醇护理：备无结晶甘露醇。选择粗大 静脉注射，局部加温。静脉注射，局部加温。151530min30min滴完，防药滴完，防药 外渗，观察尿量，电解质情况。外渗，观察尿量，电解质情况。 3.3.严密监护严密监护: :观察神志、瞳孔、生命体征、颅高观察神志、瞳孔、生命体征、颅高 压、

13、心律失常及并发症压、心律失常及并发症; ;病危时进行心电、血病危时进行心电、血 压、体温监测。压、体温监测。 脑疝前驱症状有哪些？脑疝前驱症状有哪些？ 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 4 4防止再出血防止再出血 （1 1）严密监控血压，避免血压过高。）严密监控血压，避免血压过高。 （2 2）避免搬动：病情危重者发病初）避免搬动：病情危重者发病初242448h48h 内避免搬动，内避免搬动，12h12h内不大幅度翻身。内不大幅度翻身。 （3 3）减少刺激：环境安静。集中进行各项）减少刺激：环境安静。集中进行各项 护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、护理操作，保持大便通畅

14、，避免屏气用力、 剧烈咳嗽、打喷嚏等。剧烈咳嗽、打喷嚏等。 （4 4）头置冰袋或冰帽。）头置冰袋或冰帽。 是否适用于脑血是否适用于脑血 栓形成病人呢？栓形成病人呢？ 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 5 5康复护理康复护理 （1 1）肢体康复：见本章第）肢体康复：见本章第1 1节有关内容。节有关内容。 （2 2）语言康复：见本章第）语言康复：见本章第1 1节有关内容。节有关内容。 6.6.饮食：发病后禁食饮食：发病后禁食24244848小时。此后酌情小时。此后酌情 进食或鼻饲。恢复期同脑血栓形成饮食护进食或鼻饲。恢复期同脑血栓形成饮食护 理措施。理措施。 护士执业资格考试

15、内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 7 7并发症护理并发症护理 （1 1）预防护理并发症）预防护理并发症: :同脑血栓形成护理。同脑血栓形成护理。 （2 2）预防脑疝）预防脑疝: :避免用力、屏气及腰穿。对避免用力、屏气及腰穿。对 颅高压者要立即脱颅压，密切观察病情。颅高压者要立即脱颅压，密切观察病情。 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 （3 3）应激性溃疡护理）应激性溃疡护理: :同上消化道出血护理同上消化道出血护理 （4 4）中枢性高热护理）中枢性高热护理: :冬眠灵等药物降温；冬眠灵等药物降温； 冰敷大血管、头置冰袋或冰帽等物理降温；冰敷大血管、头置冰袋或冰帽等

16、物理降温； 吸氧。吸氧。 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 8 8健康指导：健康指导： 同脑血栓形成护理措施。此外，还要注意保持同脑血栓形成护理措施。此外，还要注意保持 大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。坚大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。坚 持规律服用降压药，维持血压平稳。持规律服用降压药，维持血压平稳。 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 效果评价 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 评价实施护理后病人对疾病、治疗、评价实施护理后病人对疾病、治疗、 护理的身心反应。护理的身心反应。 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经

17、系统疾病病人护理 1 1诊断分析诊断分析 该病人有高血压病史，情绪激动时发该病人有高血压病史，情绪激动时发 病，症状迅速加重。有病，症状迅速加重。有“三偏征三偏征”等神经定等神经定 位体征。有突发头痛、恶心呕吐、脉搏慢、位体征。有突发头痛、恶心呕吐、脉搏慢、 呼吸慢，直至意识不清等颅高压体征。头颅呼吸慢，直至意识不清等颅高压体征。头颅 CTCT未做。根据临床表现初步诊断为：脑出血未做。根据临床表现初步诊断为：脑出血 伴颅高压（出血部位在内囊区）。伴颅高压（出血部位在内囊区）。 病例分析病例分析 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 2 2、护理分析、护理分析 颅高压颅高压立即

18、头高位，配合使用甘露醇等。立即头高位，配合使用甘露醇等。 意识障碍、大小便失禁意识障碍、大小便失禁禁食。防止压疮。禁食。防止压疮。 做好生活护理。做好生活护理。 有再次脑出血的可能有再次脑出血的可能严密观察。避免血压严密观察。避免血压 过高、搬动及刺激等诱发脑出血的因素。过高、搬动及刺激等诱发脑出血的因素。 病例分析病例分析 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 有失用综合征的危险有失用综合征的危险早期康复。早期康复。 可能会出现并发症可能会出现并发症预防并发症护理。预防并发症护理。 饮食问题饮食问题禁食禁食242448h48h，此后酌情进食。，此后酌情进食。 护士执业资格考

19、试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 课堂小结课堂小结 v脑出血是急性脑血管病中最严重的疾脑出血是急性脑血管病中最严重的疾 病。病。 高血压和脑动脉硬化是最常见的病因。高血压和脑动脉硬化是最常见的病因。 v常累及豆纹动脉，影响内囊区。常累及豆纹动脉，影响内囊区。 v常在激动、用力时发病，病情发展快，多有常在激动、用力时发病，病情发展快，多有 颅高压，颅高压，CTCT立即显示出血灶。最严重的并发立即显示出血灶。最严重的并发 症是脑疝。症是脑疝。 v主要治疗是甘露醇脱颅压及慎重降血压。主要治疗是甘露醇脱颅压及慎重降血压。 v主要护理措施是降颅压、观察、防再出血。主要护理措施是降颅压、观察、防再

20、出血。 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 脑血栓形成和脑出血特征比较脑血栓形成和脑出血特征比较 项项 目目 脑血栓形成脑血栓形成 脑出血脑出血 好发部位好发部位 大脑中动脉影响内囊大脑中动脉影响内囊 区 ， 表 现 为区 ， 表 现 为 “ 三 偏三 偏 征征”。 豆纹动脉影响内囊区，豆纹动脉影响内囊区， 表现表现“三偏征三偏征” 起病情况起病情况 常静态发病，发病过常静态发病，发病过 程慢，生命体征平稳。程慢，生命体征平稳。 动态发病，发病快，动态发病，发病快， 生命体征不平稳。生命体征不平稳。 首选首选CTCT发病发病24h24h内内CTCT正常。正常。 CTCT能立

21、即显示病变能立即显示病变 部位、范围。部位、范围。 严重严重 并发症并发症 颅高压、脑疝颅高压、脑疝 主要治疗主要治疗超早期溶栓。超早期溶栓。脱颅压、降血压。脱颅压、降血压。 护理重点护理重点早期康复护理。早期康复护理。 严密监护，严密监护， 防止再出血。防止再出血。 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（SAHSAH）通常为脑底部通常为脑底部 动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入 蛛网膜下腔所致。蛛网膜下腔所致。 概概

22、述述 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 一、病因与发病机制一、病因与发病机制 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 （一）病因（一）病因 引起引起SAHSAH的主要原因是脑血管畸形。的主要原因是脑血管畸形。 各 种各 种 原 因原 因 导致导致 脑血管脑血管 壁薄弱壁薄弱 颅 内颅 内 血 管血 管 破裂破裂 血 液血 液 流 入流 入 蛛 网蛛 网 膜 下膜 下 腔腔 凝血机凝血机 制障碍制障碍 刺 激刺 激 脑膜脑膜 增 高增 高 颅压颅压 （二）发病机制（二）发病机制 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 评估病人 护士执业资格考

23、试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 二、临床表现二、临床表现 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 1.1.一般表现：常在情绪激动、用力时突一般表现：常在情绪激动、用力时突 然剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身然剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身 冷汗，在数十分钟至数小时内发展至冷汗，在数十分钟至数小时内发展至 最严重的程度。最严重的程度。 2.2.神经系统表现神经系统表现： 脑膜刺激征阳性，以颈强直最明显。脑膜刺激征阳性，以颈强直最明显。 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 脑膜刺激征脑膜刺激征 颈强直：颈强直： KernigKernig征征 ( (克匿格

24、征）克匿格征） BrudzinskiBrudzinski征征 （布鲁金斯基征（布鲁金斯基征） 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 3.3.常见并发症常见并发症 （1 1）再出血：是致命并发症。表现为病）再出血：是致命并发症。表现为病 情稳定情况下，突然再次出现急性发作。情稳定情况下，突然再次出现急性发作。 （2 2）脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原）脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原 因。迟发性脑血管痉挛发生于出血后因。迟发性脑血管痉挛发生于出血后4 41515 天，常有意识障碍、偏瘫等。天，常有意识障碍、偏瘫等。 （3 3）颅内压增高。）颅内压增高。 （4 4）脑积水：轻者

25、嗜睡，重者因脑疝而死）脑积水：轻者嗜睡，重者因脑疝而死 亡。亡。 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 三、检查及诊断三、检查及诊断 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 （一）检查（一）检查 1.CT1.CT：有高密度出血征象。是确诊：有高密度出血征象。是确诊SAH SAH 的首选方法。的首选方法。 2.2.脑脊液检查：呈均匀血性。是最具有诊脑脊液检查：呈均匀血性。是最具有诊 断价值和特征性检查。断价值和特征性检查。 3.3.数字减影血管造影：是诊断数字减影血管造影：是诊断SAHSAH病因最有病因最有 意义的辅助检查。意义的辅助检查。 护士执业资格考试内科

26、护理学第九 章神经系统疾病病人护理 （二）诊断要点（二）诊断要点 发病急骤，突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐发病急骤，突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐 脑脊液检查呈均匀血性，且压力增高脑脊液检查呈均匀血性，且压力增高 脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性 头颅头颅CTCT或或MRIMRI检查证实检查证实 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 制定计划 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 四、治疗要点四、治疗要点 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 1.1.防止再出血防止再出血 （1 1）休息：绝对卧床休息）休息：绝对卧床休息4 46 6周。周。 （2

27、2）镇静：有剧烈头痛、烦躁等症状，适当）镇静：有剧烈头痛、烦躁等症状，适当 选用镇痛剂、镇静剂。选用镇痛剂、镇静剂。 （3 3）用抗纤溶剂：常用氨甲苯酸、）用抗纤溶剂：常用氨甲苯酸、6-6-氨基已氨基已 酸、酚磺乙胺等。酸、酚磺乙胺等。 2.2.防止迟发性脑血管痉挛防止迟发性脑血管痉挛: :常用尼莫地平。常用尼莫地平。 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 3 3降低颅内压降低颅内压: :颅内压较高时，要立即使用颅内压较高时，要立即使用 甘露醇等脱颅压药。甘露醇等脱颅压药。 4 4外科治疗：一般在病后外科治疗：一般在病后242472h72h内进行。内进行。 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 五、护理诊断五、护理诊断/ /问题问题 护士执业资格考试内科护理学第九 章神经系统疾病病人护理 1 1疼痛疼痛 与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑 膜或继发性脑血管痉挛有关。膜或继发性脑血管痉挛有关。 2 2潜在并发症：再出血潜在并发症：再出血 3 3生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷 与绝对卧床有关。与绝对卧床有关。 4 4恐惧恐惧 与担心再出血、害怕特殊检查、害与