临床病例分析：1例挤压综合征患者的药学监护

1、1例挤压综合征患者的药学监护 疾病简介 药学监护 小结 疾病简介疾病简介 挤压综合征(crush syndrome)： 由于肌肉长时间受到挤压所致的横纹 肌溶解，并由此引起全身性损害为表现的 一类创伤性症候群。主要表现为全身性病 理生理改变及由此造成的多器官损害，如 肌红蛋白尿、高钾血症 、酸中毒和氮质血 症，甚至急性肾功能衰竭等。 疾病简介疾病简介 病因： 意外和自然灾害（55%）： 挤压综合征多发生为于房屋倒塌，工程塌 方，交通事故等意外的伤害中，战时或发 生强烈地震等严重自然灾害时可成批出现。 体位因素： 偶见于昏迷与手术的患者，肢体长时间被 固定体位的自压而致。 好发部位好发部位 其发

2、生部位与解剖 特点有关具有丰 富的肌肉无或少 有纤维间隔。 如：大腿、上臂、 臀部等。 临床表现临床表现 伤肢肿胀 低血容量性休克 肌红蛋白尿 高钾血症 酸中毒 急性肾功能衰竭 发生机制 肌肉坏死肌肉坏死 肌红蛋白肌红蛋白 K K 离子 离子 肌酐肌酐 肌酸肌酸 氧自由基氧自由基 血管活性血管活性 物质物质 发生机制 酸性正铁 血红蛋白 管型 肾小管 发生阻塞 肾内血流量降低 肾小球滤过下降 低血容量休克 缺血再灌注损伤 微循环障碍 组织灌流不足 酸性环境 肌红蛋白流经肾小管 血管痉挛 治疗原则 解除挤压外力，妥善固定伤肢。 抗休克治疗：按照 “三先三后”和 “两早” 的原则，即先盐后糖，先晶

3、后胶，先快后慢 ； 早给碱性药，早给利尿药。 碱化尿液，纠酸防治高钾血症。 防治感染。 肾衰竭血液透析。 改善组织供氧高压氧仓治疗。 病情简介 梅某某，女，27岁。 主 诉：发现左上肢肿胀3小时。 现病史：患者于2014年8月16日20点独自家中大量 饮酒后昏睡，17日午间睡醒后发现左上肢肿胀、左上肢肿胀、 疼痛、红斑、无力、感觉减退疼痛、红斑、无力、感觉减退，具体不详。 查体：神清语明，急性面容，呼吸急促，大汗， 左上肢可见大片红斑，边缘清楚，部分红斑上可 见张力水疱，疱壁薄，易破溃，左侧前胸见类似 红斑。左上肢皮肤感觉减退，触之发热左手指腕 关节、肘关节活动障碍，肌力5级。 病情简介 初步

4、诊断：1.左上肢挤压综合征 2.多器官功能不 全综合征 2.1肝功能不全肝功能不全 2.2横纹肌溶解症 2.3心 肌损害 3.代谢性酸中毒 辅助检查：彩超示：左上肢肌肉组织病变，明显 增厚，回声增强，结构紊乱。白细胞 18.7109/L；中性粒细胞百分比 95.0%；血红 蛋白119g/L；血小板389109/L；血清钾测定 4.20mmol/L；血清丙氨酸氨基转移酶血清丙氨酸氨基转移酶 180U/L； 血清天门冬氨酸氨基转移酶血清天门冬氨酸氨基转移酶690U/L；血清乳酸脱 氢酶4445U/L；血清磷酸肌酸激酶同工酶 1254U/L；血清磷酸肌酸激酶 16000U/L；血清肌 红蛋白 300

5、0ng/ml；降钙素原0.360ng/ml； 初始用药 抗感染：头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针3g 静脉输液； 清除炎症介质：血必净注射液100ml 静脉输液； 消炎止痛：洛索洛芬钠片 60mg 口服 ； 活血化瘀：大株红景天注射液10ml 静脉输液；疏血通注射液6ml 静脉 输液； 保肝：甘草酸镁注射液200mg 静脉输液；多烯磷脂酰胆碱注射液 465mg 静脉输液； 消肿：草木犀流浸液片 800mg 口服；20%甘露醇注射液(双层无 菌)125ml 静脉输液 ； 补液：乳酸钠林格注射液500ml 静脉输液。 蔗糖铁注射液10mg 静脉输液 ；磷酸肌酸钠粉针 2g 静脉输液 ；依达 拉奉注射液30m

6、g 静脉输液；小牛血清去蛋白注射液1.2g 静脉输液 ； 胸腺五肽注射液10mg 肌肉注射 ；异甘草酸镁注射液200mg 静脉输 液；前列地尔注射液10g 静脉注射； 碳酸氢钠片口服；依诺肝素钠 注射液40mg 静脉输液； 硫酸镁注射液5g 外用等药物治疗 肝功能不全患者慎用药物 （ALT和AST升高） 四环素、林可霉素、克林霉素、两性霉素B、氨 苄西林、羟苄西林、苯唑西林、氯唑西林、美洛 西林、多黏菌素、头孢呋辛头孢呋辛、头孢美唑、头孢曲头孢曲 松松、头孢哌酮头孢哌酮、拉氧头孢、头孢地嗪、亚胺培南亚胺培南/ 西司他丁钠西司他丁钠等；红霉素酯化物、依托红霉素、氟 康唑、伊曲康唑、灰黄霉素、酮康

7、唑、阿昔洛韦、 伐昔洛韦、泛昔洛韦、异烟肼、利福平、乙胺丁 醇、辛伐他汀、来氟米特、吗替麦考酚酯、咪唑 立宾、匹莫林、莫雷西嗪、西咪替丁、罗沙替丁、 尼扎替丁、奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、肝 素钙、依诺肝素、达肝素钠、那屈肝素钙、降纤 酶、东菱精纯抗栓酶、氯丙嗪、氟哌啶醇、氯普 噻吨、奥氮平 头孢哌酮舒巴坦钠在肝肾功不全患者的应用 该患者用量：3g 1/12小时 改为左氧氟沙星改为左氧氟沙星 0.5g 1/日日 肾功不全患者用药原则 （1）明确诊断，合理选药。 （2）避免或减少使用对肾脏毒性大的药物。 （3）注意药物相互作用，特别应避免与有肾毒性的药物合 用。 （4）肾功能不全而肝功能正常者

8、可选用具有双通道排泄的 药物。 （5）必要时进行血药浓度监测，设计个体化给药方案。 （6）定期检查肾功能，依据肾小球滤过率、肌酐清除率及 时调整治疗方案和药物剂量。 肾功不全患者抗菌药选择 （1）可按正常剂量略减剂量使用的抗菌药物：阿莫西 林、氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢噻肟、头孢哌头孢哌 酮酮、头孢曲松头孢曲松、红霉素、螺旋霉素、吉他霉素、氯霉素、 磷霉素、多西环素、林可霉素类、利福霉素类、环丙沙星、 甲硝唑、异烟肼、乙胺丁醇。 （2）可按正常剂量减半使用的抗菌药物：青霉素、阿洛西 林、羟苄西林、头孢噻吩、头孢氯苄、头孢唑啉、头孢拉 定、头孢孟多、头孢呋辛、头孢西定、头孢他啶、头孢唑 肟、头孢吡肟、拉氧头孢、氨曲南、亚胺培南、氧氟沙星氧氟沙星、 磺胺甲噁唑、甲氧苄啶。 肾功不全患者抗菌药选择 （3）避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下并显著 减量使用的药物：庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米 卡星、奈替米星、链霉素、万古霉素、两性霉素B、替考 拉宁、氟尿嘧啶。 （4）禁用的药物：四环素类（多西环素除外）、呋喃妥因、 萘啶