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文档简介

1、XX县中医院导尿管相关尿路感染目标性监测登记表（留置导尿管48小时以上者填写）:基本资料科室姓名性别年龄 岁 住院号床号入院日期： 年出院日期:留置导尿管日期:日拔管日期：年入院诊断:插管类型：乳胶导尿管口像胶导尿管口膀胱造瘘尿管其它集尿代类型：普通集尿代口精密集尿代口主管医生:导尿管更换频率：1次/日尿道口清洁：频次：次/日次/周清洁方法:留置尿管原因:1、危重、休克需要监测尿量口2、昏迷口 3、存在尿失禁口4、存在底尾部褥疮口5、会阴部有损伤口6、瘫痪口7、下腹、盆腔器官手术口8、其它口二、监测资料:1、是否发生尿管堵塞，01否口 02是处理方法:膀胱冲洗：否口是口冲洗频次：次/日膀胱冲洗

2、品种：抗菌药物使用种、剂量天数:2、抗菌药物使用情况:抗菌药物使用是（）否（）目的治疗用药（）预防用药（）治疗+预防（）联用一联（）二联（）三联（）四联及以上（)治疗用药已送细菌培养是（）否（）三：医院感染资料医院感染：是口 否口感染日期： 年 月 日感染依据：1、泌尿系感染症状：体征:3、尿常规4、尿培养5、尿液颜色异常浑浊 口 脓性口其它口易感染因素：1糖尿病口 2昏迷 3躁动 4免疫抑制剂5.WBC 计数 1.5X109/L6手术7.肿瘤8膀胱镜检查9其他（请注明）:留置尿管前最近一次尿常规结果：时间结果病源学检查是口否口送检日期年月日标本名称：病原体四：导尿管拔出指征评估：是否每日评估留置尿管的必要性：是口 否口导尿管拔出指征评估表日期： 年 月 日 尿管留置天数天评估内容：可自主排尿尿管阻塞 尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆评价：拔出尿管更换尿管继续留置评估人签字：XX县中医院院感科年 月曰说明：置管48后及拔管后48小时内发生的尿路感染，即可诊断为“导尿管相关性尿路感染”。不管感染是 否与导尿管

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