归档住院病历质量管理和持续改进等级医院评审PDCA参考模版

1、浙江省衢州市区人民医院归档住院病历质量管理与持续改进（ 等级医院 PDCA 参考模版 ）发现问题：入院记录中诊断不规范成立改进小组：组长： a组员： b、c、d、 e现行的病历质控流程：病人出院主管医生完成病历书写主治医师审签科主任审签科室质控医生和护士审签送病案室医务科专职人员抽查发现问题 整改无问题归档3 / 9其他环境PDCA制定改进计划（ Plan ）1、收集 2011 年 1 月 1 日2011 年 4 月 30 日归档病历关于诊断的 记录，统计不规范数据。1 月份2 月份3 月份4 月份合计每周 期平 均次 数累计 百分 比抽查归档病历数3072393122951153不 规 范

2、内 容缺补充诊断32916307.537.0%诊断名称不规范15139287.071.6%缺修正诊断101461.579.0%诊断依据不足060061.586.4%主诉与主诊断不符210251.2592.6%诊断符合情况错填102030.7597.5%诊断顺序不规范030030.75100%合计81725318120.252、改善诊断规范书写要因及对策分析问 题原因分析对策方案分数采纳负责人对策编号为 何 诊 断 书 写 不 规 范基础知识不扎实加强“三基三严”培训52F1鼓励在职继续教育46对 2010 版病历书 写基本规范不熟 悉由科教科与医务科组织培训，并进行考核73X2工作繁忙要求科室

3、尽量安排休息40增加人员27书写者责任心不强加强责任心的宣传教育46不能胜任者调至档案室454 / 9加大奖惩制度39自我保护意识淡薄加强法律教育46科室质控员积极性不足增加待遇35取得科主任支持47科主任管理意识 不强建立科主任是质量管理第一责任人制度45科主任培训35科主任到上级医院轮训26职能部门监管不力建立制度加强运行病历的监控52D3电子病历实施60D4加大处罚力度30办公室条件差改善办公条件23信息故障多信息科加强信息维护46注：全体人员就每一评价项目，依可行性、政策性、能力等指标 进行对策选定。评价方式：优 5 分，可 3 分，差 1 分，共：5 人，总 分 75 分。以 80/

4、20 定律，并考虑能使每个要因均有可执行对策，决 定以 50 分以上为实行对策，针对病历书写中诊断不规范问题提出 4 个对策。3、设定改善目标 目标： 入院记录诊断规范性 改善前，每周期不规范 20.25 例 目标值： 10.125 例 改善幅度 50 目标值现况值改善值现况值（现况值圈能力） 20.25 （ 20.25 50 ） 10.125 例改善前柏拉图实施计划( Do )1、加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内 容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进 行病历书写基本规范培训，并进行考核，对不合格者再次进

5、行培 训，直至合格，医务科制订柯城区人民医院病历书写与管理规范 下发执行， 并要求科主任加强病历质量的管理， 每周进行运行病历及 归档病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。3、医务科成立质量管理办公室，每周均组织人员对各科室病历 进行抽查，并进行书面反馈，质量跟踪。4、试运行电子病历管理系统：首先进行模板的规范，减轻医生 工作量，并利于质管部门的监控。检查评估实施结果 (Check) ：5 月份6 月份7 月份合计每周期 平均次 数累计百 分比%抽查归档病历数283225188696不诊断名称不规范24393.047.7%6 / 9规 范 内 容缺补充诊断12362.068.2%诊断依据不足

6、10232.095.5%主诉与主诊断不符10010.33100%缺修正诊断00000100%诊断符合情况错填00000100%诊断顺序不规范00000100%合计568197.33监测指标及结果诊断断依据诊断每周期平均次数 累计百分比断充诊断 补充 缺补断不符 主诊断与诉87654321符 符不断诊正修缺断诊充补缺填错况情改善前数量计划的实施并持续改进 (Act) ： 效果确认 目标达标率(改善后 -改善前 )/(目标值 -改善前) 100 =(6.33-20.25 ) /( 10.125-20.25 )100% =13.92/10.125 100%=137.5%继续改善对策： (时间 2011 年 8 月 1 日 -12 月 31 日，监测 时间段