糖尿病酮症酸中毒的护理查房

1、.糖尿病酮症酸中毒的护理查房时 间：2015 年 10 月 29 日地 点：icu 办公室主持人：蔡小妹护士长内 容：糖尿病酮症酸中毒的护理查房糖尿病在全世界广泛蔓延:目前全球共有 2.85 亿人患有糖尿病；另有 3.44 亿人群正处于糖尿病前期；中国，印度和美国是糖尿病患者最多的三 个国家。我国糖尿病患病率达到 9.7%，糖尿病患者已超过 9200 万，糖尿 病前期患者人数多达 1.48 亿，已成为“世界第一”糖尿病大国。一、何谓糖尿病前期？如何预防？（梅 演）糖尿病前期 是指空腹血糖受损(空腹血糖5.6mmol/h)缩写 ifg,以及 餐后 2 小时血糖7.8mmol/h(igt 餐后血糖

2、异常或称糖耐量异常)叫做糖尿 病前期病人，这类人群非常容易发展为糖尿病，需要正规生活方式干预， 必要时也可以辅助药物治疗。糖尿病前期的预防：1、良好的饮食习惯。合理控制总热量，低糖、低 盐、低脂、高纤维.高维生素是预防糖尿病的最佳饮食配伍。2、日常锻炼。 锻炼要讲究科学性，循序渐进，量力而行，可接伴进行。3、戒烟及少量饮 酒。4、定期监测血糖以及尽早发现无症状糖尿病。二、典型病例介绍（梅 演）吴京芳，女，16岁，因“腹痛2天，意识模糊1天”2015年10月11日15 时26分入内六科，入院诊断：1、1型糖尿病性酮症酸中毒 2、左肾积水。 12日11时25分转icu。入科时患者平车入病房，神志昏

3、迷，双眼瞳孔直径约4mm，对光反射消 失，呼之不应，间断躁动；查体：t 37.7，监护示：bp134/ 77mmhg，hr： 144次/分，r：29次/分，spo2：100%,胃管带入在位通畅，胃肠减压引流出 较多量黑色液体，呼吸深大，未闻及明显烂苹果气味。目前诊断：1型糖尿 病性酮症酸中毒 2、多器官功能衰竭 3、左肾积水。转入诊疗计划：1. 密切监护其各项生命体征并维持其稳定；2.予以大量补液、降血糖、抗感 染、护胃、护肝、化痰。营养心肌、纠正酸中毒、补钾及营养支持等对症 治疗，随患者病情变化及时调整治疗方案。.13日停胃肠减压，鼻饲温热水。14日14时30分患者躁动不安，监护突 然示心率

4、持续在150次/分左右，呼吸频率持续在45次/分左右，spo2间断下 降至76%左右，立即限制输液速度150ml/h,予以速尿20mg,西地兰0.2mg+生 理盐水20ml静推，并请心内科会诊。考虑出现急性左心衰。加用速尿20mg 静推，吗啡3mg静推。患者肺部听诊可闻及明显痰鸣音，考虑为痰堵，必要 时使用有创呼吸机，解除痰堵并可抗心衰改善血氧情况。10.16日患者神志昏迷，机械通气中，胰岛素持续泵入控制血糖。床边 胸片，余继续原有治疗不变。10.17患者神志昏迷，刺痛可睁眼，抗生素升级为泰能。13：25监护示： p：159次/分，r：52次/分，bp：135/62mmhg，心脏听诊心律不齐，

5、结合患 者目前病情考虑心力衰竭，立即予以速尿，西地兰静推，硝酸甘油泵入， 镇静镇痛处理后，14：00患者心律，呼吸，血压等各项生命体征稳定，继 续密切观察。10.18患者呼吸机模式为自主呼吸模式，生命体征平稳，于19：30脱呼 吸机，观察生命征尚可。患者意识好转，可简单对答。肌力尚可，21：45 拔气管插管导管，加做雾化一次，继续观察病情变化。10.20查房，患者未诉特殊不适，床边胸片复查示肺部感染较前好转, 上午拔胃管经口进食。10.21患者神志清楚，精神疲乏，双眼瞳孔直径约3mm，对光反射存在， 未诉特殊不适，鼻饲流质，转内6科继续治疗。三、糖尿病定义及分类（刘 钰）糖尿病是由于遗传和环境

6、因素相互作用引起的一组以慢性高血糖为共 同特征的代谢异常综合征。因胰岛素的分泌或作用的缺陷，或者两者同时 存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。新的分型法将糖尿病主要分为：（1）1 型糖尿病：胰岛细胞破坏， 常导致胰岛素绝对缺乏，多见于青少年，起病急，症状明显，血浆胰岛细 胞抗体实验多呈阳性，血浆胰岛素水平低下，对胰岛素敏感，容易出现酮 症酸中毒。分为自身免疫性和特发性。（2）2 型糖尿病:以胰岛素抵抗为 主伴有胰岛素相对缺乏和以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗，多见于 成人，发病缓慢，症状较轻血浆胰岛细胞抗体实 验多呈阴性，很少自发 性发生酮症酸中毒。（3）其他特殊类型

7、的糖尿病 ：a胰岛细胞功能遗 传性缺陷；b胰岛素作用遗传性缺陷；c胰腺外分泌疾病；d内分泌疾 病；e药物或化学品所致的糖尿病；f感染；g不常见的免疫介导性糖 尿病；h其他与糖尿病相关的遗传综合征。（4）妊娠糖尿病.四、 糖尿病的病因机制及常见危险因素（胡玲丽）病因：胰岛素抵抗、胰岛素分泌不足、环境因素、淀粉样变。 危险因素：糖尿病家族史、肥胖、年龄吸烟、高血压、高胆固醇血症、高脂饮食、体重超重、运动过少。妊娠糖尿病危险因素：除以上外，还有年龄过 30 岁；有异常产史，如 胎死宫内、产巨大儿史（出生体重4kg）等。五、临床表现：三多一少（詹茶芳）多饮 因多尿失水而口渴、多饮。多食 由于葡萄糖不能

8、被机体充分利用而随尿排出，机体热量来源不 足，患者常感饥饿，导致多 食。多尿 血糖升高后，大量葡萄糖从肾脏排出，引起渗透性利尿而多尿。 每日尿量可达 210l。消瘦 外周组织对葡萄糖利用障碍，脂肪、蛋白质分解增加，代谢呈 负氮平衡，因而患者逐渐消瘦，疲乏无力，加之失水，体重明显减轻。六、糖尿病的诊断及治疗原则（龚 棉）有以下情形之一的，即可诊断为糖尿病：1、 糖尿病症状+随机血糖11.1mmol/l（典型症状包括多饮、多尿和 不明显原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时 间的血糖）。2、 空腹血糖7.0mmol/l（空腹状态是指至少 8 小时没有进食热量）。 3、口服葡萄糖

9、耐量试验（0gtt）中，2 小时血浆葡萄糖水平11.1mmol/l。治疗原则：“五驾马车”即健康教育、运动治疗、饮食治疗、药物治 疗、血糖监测。强调早期、长期、综合、个体化的糖尿病原则。（1） 健康教育：是重要的基本治疗措施之一，是其他治疗措施成败的 关键。目的：提高知识、培训技巧以及改变行为，加强病人对治疗的依从 性和严格控制代谢，从而改善和提高糖尿病病人的生活质量。（2） 饮食原则：1、合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想 体重为宜.2、平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物。3、放宽对主食类 食物的限制，减少单糖及双糖的食物。4、限制脂肪摄入量。5、适量选择 优质蛋白质。6、提倡少食

10、多餐，定时定量进餐。（3） 运动治疗目的：促进血液循环；缓解轻中度高血压；减轻体重； .提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗；改善血脂情况。适应症：病情控制稳定的 2 型糖尿病；体重超重的 2 型糖尿病最佳适应症；稳定 期的 1 型糖尿病；稳定期的妊娠糖尿病。运动方式：有氧运动如步行、慢 跑、广播体操、太极拳、游泳、跳绳等。（4）血糖监测:经常观察记录血糖水平,每 23 个月复查 ghba1 每 年 12 次全面复查，了解血脂、心、肾、神经功能和眼底情况。理想 尚可 差空腹血糖（mmol/l） 4.46.1 7.0 7.0非空腹血糖（mmol/l） 4.48.0 10.0 10.0 糖化血红蛋（%

11、） 7.5口诀：空腹血糖莫过七,餐后血糖莫过十,糖化蛋白三月查,切记不要超 过七。（5）药物治疗口服降糖药适用人群：用于治疗 2 型糖尿病，饮食控制及运动治疗血 糖控制不达标者。口服降糖药分类：促进胰岛素分泌（胰岛素促泌剂）; 延缓肠道葡萄 糖吸收（-糖苷酶抑制剂）; 减少肝糖输出，促进葡萄糖利用（双胍类）; 增加胰岛素敏感性（噻唑烷二酮类）。七、糖尿病急性并发症（叶满丽）急性并发症是由于短时间内胰岛素缺乏过量、严重感染、降糖药使用不 当，血糖过高或过低而出现的急性代谢紊乱，包括酮症酸中毒，乳酸酸中 毒，非酮症高渗性综合征，低血糖。 酮症酸中毒（dka)是常见的急性并发 症。八、何谓 dka？

12、（叶满丽）由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪、蛋白质代谢严 重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。 1 型 糖尿病有自发酮症的倾向。 2 型糖尿病在一定诱因作用下亦可发生 dka。 常见诱因包括急性感染、胰岛素不适当减量、或突然中断治疗、饮食不当、 胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。 发生酮症酸中毒时血糖明显升高，尿中出现酮体，血气有酸中毒，主要表 现为口渴多饮、多尿、夜尿增多；体重下降；疲乏无力；视力模糊；呼吸 深；腹痛、恶心、呕吐；小腿肌肉抽筋；严重者昏迷，抢救治疗不及时可 危及生命。胰岛素发现以前，1 型糖尿病患者常常死于

13、酮症酸中毒 。 .九、dka 进展分几个阶段？（夏雪宇）1） 糖尿病酮症（仅有酮症而无酸中毒）2） 糖尿病酮症酸中毒（除酮症外还有轻至重度酸中毒）3） 糖尿病酮症酸中毒昏迷（酸中毒伴意识障碍或虽无意识障碍，但二 氧化碳结合力大于 10mmol/l）。十、dka 的诊断（夏雪宇）无论有无糖尿病病史，出现纳差、恶心、呕吐等消化道症状，有乏力、 嗜睡、昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，要想到 dka 的可能性。如尿糖 和酮体阳性伴血糖升高，血ph 或/和二氧化碳结合力降低，都可诊断为 dka。十一、dka 治疗原则（陈阿香）（1） 小剂量短效胰岛素的应用 ：1.对单有酮症的，积极处理诱因，仅 需补充液

14、体和胰岛素治疗，持续到酮体消失。2.胰岛素：能抑制脂肪分解、 酮体产生；抑制肝脏葡萄糖产生；加强外周组织对葡萄糖及酮体的摄取利 用。一般采用小剂量胰岛素治疗方案，开始以 0.1u/kg.h 胰岛素，如在第 一小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍，每 1 2h 测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量，当血糖降至 13.9mmol/l 时，胰岛素剂量减至 0.05-0.1u/kg.h。（2） 积极补液 原则：“先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾”。可纠正 失水、恢复肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。补液速度宜先快后慢， 并根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况，决定输液量和输液速

15、度， 病人清醒后鼓励饮水。（3） 及时补钾 治疗开始时：血钾低，则补钾。血钾正常，尿量40ml/ 小时，则补钾；血钾正常，尿30ml/小时，暂缓补钾，尿量增加后在补。 血钾高，治疗 1-4 小时后，若尿量不少，则补钾。慎重纠酸：一般经输液及胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠 正，一般不需补碱。血 ph7.0 或 hco3-5mmol/l,以下时应考虑补碱，直 到升至 7.0 以上。补碱不宜过多、过快，否则加重组织缺氧，脑细胞酸中 毒，低血钾。（4） 祛除诱因、治疗并发症：如双胍类药物、感染、休克、心力衰竭、 心律失常、脑水肿、肾衰竭、成人呼吸窘迫综合症、血栓形成性疾病等。（5） 定期复

16、查（6） 一般处理.十二、护理（王淳馨）1、严密观察病情1) 体温、脉搏、呼吸、血压等一般生命体征的观察。2) 准确记录出入量，防止严重失水。3) 定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质平衡紊乱。4) 观察血糖、尿糖，二氧化碳结合力的变化，严防低血糖。5) 观察神志、意识等中枢神经功能。2、按重症护理保持病室安静，空气新鲜，并备齐急救药品和设备等便于抢救。注意 保持呼吸道通畅，持续性低流量吸氧，增加脑组织供血供氧，保护脑细胞， 取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。3、安全护理躁动及意识障碍的病人为防止其意外拔管及坠床，应予适当的肢体约束。 跟患者及家属解释说明适当约束的必要性和重要性，以取

17、得其支持和配合。 约束的部位予棉垫等保护皮肤，2 小时观察其皮肤有无发红，破溃，每班 要进行交班。4、呕吐的护理一般床旁需备吸痰装置，必要时备电动吸引器。床头应垫与中单防止呕吐 时弄脏床单位，呕吐时头偏向一侧，观察呕吐物的量、颜色、性状，及时 清理呕吐物5、皮肤护理，预防褥疮勤翻身，勤擦洗，勤更换，以杜绝褥疮的发生。因一旦发生将加重病 情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。注意保暖， 避免烫伤。6、口腔护理由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食， 因而细菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等， 通过口腔护理可保持口腔清洁、湿润。7、留置导尿护理患者尿失禁，易污湿床单，故留置导尿，并做好相应的护理。8、心理护理因糖尿病是一种慢性终身性疾病，长期服药、病情迁延反复及长期需 要控制饮食，易并发各种并发症，患者一旦出现并发症，病情危重，病死.率较高，易加重患者心理负担，产生悲观失望及恐惧心理等不良情绪，护 理人员应告知患者本病可防，重点在于防止诱发因素，控制饮食，定量定 期服药，配合治疗，以消除患者恐惧心理，使各种治疗护理措施得以实施， 取得患者的配