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文档简介

1、2018年不良事件半年工作总结分析医疗安全不良事件是发生在医疗过程中存在的安全隐 患、防范医疗事故，提高医疗质量，保障患者安全，促进医 学健康发展和保护患者利益的重要措施。我中心继续推行不良事件报告无责呈报机制，现将2018年1-6月医疗安全不良事件汇总如下。一、基本情况：1 2018年1-6月我中心共发生6例医疗安全不良事件， 其中影像科共发生3例均为孕周28周彩超示S/D 3属于 危急值未及时上报，占全院总数的 50%，分别发生于1月、 3月和4月；妇产科共发生 3例，占全院总数的50%，于 2018年3月28日22 : 45因胎盘早剥未按急诊手术I类处 理，于2018年5月15日因用药原

2、则错误患者口服炔雌醇 环炳孕酮片突然减量再次阴道出血,6月28日在取出宫内节育器时发生子宫穿孔。详细情况如图所示：2018年医疗安全不ill事件统计2、2018年1-6月医疗安全不良事件分类:17%2018年医疗安全不良事件分类 I级不良事件（警害事件）丘黒不良事件不肩后果事件）皿级不良事件（未请咸不良后果事件）级不良事件（牯界诸磺事 件）、原因分析:从上图可以看出我中心 2018年1-6月发生医疗安全不 良事件共6件，其中I级不良事件（警告事件）0件，级不 良事件（不良后果事件） 2件，占33%，川级不良事件（未 造成不良后果事件）1件，占17%，级不良事件（临界错 误事件）4件，占50%，

3、均为主动上报。1、影像科3例危急值未报告造成W级不良事件（临界错误事件），医院于2018年2月6日更新危急值的项目和 值，医务科在中干会暨科主任例会上组织学习，并要求科内 培训，而科内未及时培训，使科内人员不熟悉更新后的危急值报告范围，从而导致漏报。2、妇产科3例，1例胎盘早剥未及时识别危重孕产妇，未严格执行急诊手术时限，未按急诊I类处理，按急诊H类处理，造成川级不良事件（未造成不良后果事件）；1例异常子宫出血因用药原则错误患者口服炔雌醇环炳孕酮突然减量再次阴道出血，造成H级不良事件 （不良后果事件）；1 者在门诊行宫内节育器取出术时未按操作规程操作，抱有侥 幸心理导致子宫穿孔，造成H级不良事

4、件（不良后果事件）例患。4、危急值漏报根因分析：42018年医疗安全不良事件中影像科危急值漏报根因分析急漏根耸画 危值报因折6三、整改措施：1、影像科立即组织科内进行“危急值”报告制度、项目和值的培训，掌握危急值报告范围， 及时准确上报危急值， 上级医师对下级医师检查结果要严格审查签字确认，以保证 检查结果的准确性。2、妇产科加强危重孕产妇管理的学习，及时识别，按照急危重患者优先处置制度进行处置，以确保患者安全。3、门诊医师要加强对计划生育技术操作规范的学习，尤其是瘢痕子宫（2次）、子宫呈后倾后屈的高危手术 时，操作时动作轻柔，严格遵守操作规程。4、医师个人加强对妇产科诊疗规范、子宫异常出血新 指南、专业技能的学习，增强责任心 ，提高自身服务能力。5、科室加强质控，医

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