病生——肾衰竭诊疗

1、第十二章第十二章 肾功能不全肾功能不全 肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节1 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭2 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭3 尿毒症尿毒症 4 正常肾功能: 排泄功能排泄功能 调节功能调节功能 内分泌功能内分泌功能 概概 述述 52021/2/6 肾的生理功能肾的生理功能 排泄功能排泄功能: : 代谢产物、药物、毒物代谢产物、药物、毒物; ; 调节功能调节功能: : 水电解质、酸碱平衡、维持血压水电解质、酸碱平衡、维持血压; ; 内分泌功能内分泌功能: :产生产生肾素、肾素、EPOEPO、前列腺素、前列腺素; ; 1,25(OH)1,25(OH)2 2VitDVi

2、tD3 3; ; 灭活 灭活甲状旁腺素、甲状旁腺素、 胃泌素胃泌素 62021/2/6 正常肾功能的实现正常肾功能的实现 肾小球滤过肾小球滤过 肾小管重吸收与分泌肾小管重吸收与分泌 内分泌内分泌 共同基础共同基础： 肾细胞结构和功能的正常肾细胞结构和功能的正常 72021/2/6 肾功能不全的分类肾功能不全的分类 功能性肾衰功能性肾衰 器质性肾衰器质性肾衰 82021/2/6 肾功能不全的病因学肾功能不全的病因学 、肾小球滤过功能障碍肾小球损肾小球滤过功能障碍肾小球损 害害 、肾小管功能障碍肾小管坏死、肾小管功能障碍肾小管坏死 、肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍 、肾间质损害、肾间质损害

3、、急慢性尿路梗阻、急慢性尿路梗阻 92021/2/6 肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节 （一）、肾小球滤过功能障碍（一）、肾小球滤过功能障碍 GFR （1）肾血流量）肾血流量 （2）肾小球有效滤过压）肾小球有效滤过压 （3）肾小球滤过面积）肾小球滤过面积 （4）肾小球滤过膜通透性改）肾小球滤过膜通透性改变变 102021/2/6 肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节 （二）肾小管功能障碍（二）肾小管功能障碍 1、重吸收障碍、重吸收障碍 2、尿液浓缩和稀释功能障碍、尿液浓缩和稀释功能障碍 等渗尿等渗尿 肾脏浓缩和稀释功能均损害肾脏浓缩和稀释功能均损害 管型尿管型尿 肾

4、脏实质性损害肾脏实质性损害 3、调节酸碱平衡功能障碍、调节酸碱平衡功能障碍 泌泌H+ 、泌、泌NH4+ 、保、保HCO 3- 112021/2/6 肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节 （三）肾脏内分泌功能障碍（三）肾脏内分泌功能障碍 1、肾素分泌、肾素分泌 2、EPO分泌分泌 3、前列腺素合成、前列腺素合成 4、1-羟化酶生成障碍羟化酶生成障碍 肾性骨营养不良肾性骨营养不良 122021/2/6 肾衰竭的概念肾衰竭的概念 任何原因引起的肾泌尿功能障碍任何原因引起的肾泌尿功能障碍, ,使代谢废物及使代谢废物及 毒性物质不能排出体外毒性物质不能排出体外, ,导致水、电解质和酸碱平衡导

5、致水、电解质和酸碱平衡 紊乱紊乱, ,并伴有肾内分泌功能障碍的病理过程并伴有肾内分泌功能障碍的病理过程, ,称为称为肾肾 衰竭衰竭。 根据病程长短和发病急缓可分为急性、慢性根据病程长短和发病急缓可分为急性、慢性 肾衰竭和尿毒症。肾衰竭和尿毒症。 132021/2/6 第一节第一节 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(acute renal failure, ARF) 各种原因引起肾泌尿功能在各种原因引起肾泌尿功能在短时间短时间内内急剧急剧降降 低低, ,导致机体内环境导致机体内环境严重严重紊乱的病理过程紊乱的病理过程。临床临床 主要表现为少尿或无尿、主要表现为少尿或无尿

6、、水中毒、高钾血症、代水中毒、高钾血症、代 谢性酸中毒谢性酸中毒和氮质血症等和氮质血症等。 ARF “死亡三角死亡三角”:”:水中毒水中毒、高钾血症高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒 142021/2/6 一、病因和分类一、病因和分类 肾前性肾前性 病因病因:肾血流量下降肾血流量下降 特点特点:无肾实质损害无肾实质损害 功能性肾衰功能性肾衰 严重时引起器质性病变严重时引起器质性病变 肾性肾性 病因病因:肾小管坏死、肾实质性疾病肾小管坏死、肾实质性疾病 特点特点:肾小管坏死多由肾缺血、肾中毒引起肾小管坏死多由肾缺血、肾中毒引起 急性肾小管坏死引起急性肾小管坏死引起ARF可分为少尿可分为少尿 型

7、和非少尿型型和非少尿型 肾后性肾后性 病因病因:肾以下尿路梗阻肾以下尿路梗阻 特点特点:早期无肾实质损害早期无肾实质损害 长时间梗阻可导致肾器质性损害长时间梗阻可导致肾器质性损害 152021/2/6 ( (一一) ) 肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal acute renal failure)(Prerenal acute renal failure) 162021/2/6 肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患 GFRGFR 肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭 ( (器质性肾衰器质性肾衰) ) ( (二二) ) 肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭 (Intr

8、arenal acute renal failure)(Intrarenal acute renal failure) 肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害 172021/2/6 ( (三三) ) 肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭 (Postrenal acute renal failure)(Postrenal acute renal failure) 见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻 182021/2/6 二、发病机制二、发病机制 缺血缺血 中毒中毒 肾实质细胞损伤肾实质细胞损伤 功能功能结构破坏结构破坏 管球反馈管球反馈 原尿回漏原尿回漏肾小管梗

9、阻肾小管梗阻肾血流肾血流 GFR 192021/2/6 管管-球反馈球反馈 管管-球反馈球反馈小管液流量变化影响肾血流小管液流量变化影响肾血流 量和肾小球滤过率的现象。量和肾小球滤过率的现象。是肾血流量和肾小球是肾血流量和肾小球 滤过率自身调节的重要机制之一。滤过率自身调节的重要机制之一。 肾血流量肾血流量、GFRGFR远曲小管致密斑的远曲小管致密斑的 小管液的流量小管液的流量致密班发出信息致密班发出信息使肾血使肾血 流量和流量和GFR GFR 恢复至正常。恢复至正常。 肾血流量肾血流量 、GFRGFR致密斑的小管液流致密斑的小管液流 量量致密斑发出信息致密斑发出信息肾血流量、肾血流量、 GF

10、RGFR至至 正常水平正常水平。 致密斑主要感受小管液中的致密斑主要感受小管液中的NaCINaCI含量改变而不是小管液含量改变而不是小管液 的流量。一般来说的流量。一般来说, ,肾小管液流量与肾小管液流量与NaCINaCI含量成正比。含量成正比。 202021/2/6 （一）肾缺血的损伤作用（一）肾缺血的损伤作用 肾缺血肾缺血:ARF的主要发病环节的主要发病环节 u肾灌注压降低肾灌注压降低 肾血流自身调节肾血流自身调节 GFRGFR不变不变 BP 80BP 80160 mmHg160 mmHg GFRGFR降低降低 BP80 mmHgBP 2000ml/d, 机制机制? 少尿少尿 40mg/d

11、l 尿素氮 肌 酐 尿酸氮 632021/2/6 5. 肾性高血压肾性高血压 肾脏疾病肾脏疾病 肾血流量肾血流量 GFRGFR 肾实质破坏肾实质破坏 血容量血容量 心输出量心输出量 钠水排出钠水排出 肾素分泌肾素分泌 血管紧张素血管紧张素 外周阻力外周阻力 PGAPGA2 2、PGEPGE2 2 高血压高血压 642021/2/6 （六）贫血和出血倾向（六）贫血和出血倾向 促红细胞生成素减少促红细胞生成素减少 血中毒性物质蓄积血中毒性物质蓄积 肠道吸收铁及营养物质减少肠道吸收铁及营养物质减少 谷胱甘肽氧化谷胱甘肽氧化 出血出血 652021/2/6 第三节第三节 尿毒症（尿毒症（uremia)

12、uremia) 尿毒症的概念尿毒症的概念 急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段, ,代代 谢终末产物和毒性物质在体内蓄积谢终末产物和毒性物质在体内蓄积, ,水、电解质及水、电解质及 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱, ,内分泌功能失调而引起一系列自身内分泌功能失调而引起一系列自身 中毒症状。中毒症状。 662021/2/6 uu神经系统神经系统:中枢神经系统中枢神经系统尿毒症性脑病尿毒症性脑病 周围神经病变周围神经病变 机制机制:毒物引起神经细胞变性毒物引起神经细胞变性; 电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压肾性高血压 uu消化系统消化系统: :食欲

13、不振食欲不振, ,厌食厌食, ,恶心恶心, ,呕吐或腹泻呕吐或腹泻 机制机制: :产产NHNH3 3增多增多; ; 胃肠道溃疡胃肠道溃疡 672021/2/6 uu心血管系统心血管系统: :充血性心力衰竭和心律紊乱充血性心力衰竭和心律紊乱 尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎 uu呼吸系统呼吸系统: :深大呼吸深大呼吸 尿毒症性肺炎尿毒症性肺炎; ;肺水肿肺水肿; ;纤维素性胸膜炎纤维素性胸膜炎 uu免疫系统免疫系统: :细胞免疫异常细胞免疫异常, ,体液免疫正常体液免疫正常 uu皮肤皮肤: :皮肤瘙痒皮肤瘙痒, ,干燥干燥, ,脱屑和颜色改变脱屑和颜色改变, ,尿素霜尿素霜 682021/2/6 慢

14、性肾功能衰竭和尿毒症慢性肾功能衰竭和尿毒症 防治的病理生理基础防治的病理生理基础 治疗原发病治疗原发病 低盐饮食低盐饮食 消除能增加肾功能负担的诱因消除能增加肾功能负担的诱因 有效降低高血压有效降低高血压 抗纤维化抗纤维化 对症治疗。对症治疗。 采用腹膜和血液透析采用腹膜和血液透析(人工肾人工肾) 692021/2/6 目前治疗尿毒症最有目前治疗尿毒症最有 效的方法是什么效的方法是什么? 702021/2/6 712021/2/6 国内发展历程国内发展历程 1960年吴阶平院士率先实行第一例人体肾移植。年吴阶平院士率先实行第一例人体肾移植。20 世纪世纪70年代肾移植全国正式展开。年代肾移植全

15、国正式展开。 自自1989年以来年以来,每年施行每年施行1000例以上例以上,至至1994年底累计年底累计 13594例次。开展肾移植医院由例次。开展肾移植医院由1991年年77个增至个增至1993年年 的的95个。至个。至1993年底年底,1年生存率从年生存率从1984年的年的86.7%提高提高 到到93.7%,长期存活率也逐年上升。长期存活率也逐年上升。 至至1998年底年底, 全国开展肾移植的单位已达全国开展肾移植的单位已达80个个,肾移植肾移植 总数达到总数达到2万余例。万余例。 2000年年5月国内肾移植累计已达月国内肾移植累计已达2.53余万例次余万例次. 我国我国 每年实施肾移植

16、每年实施肾移植4000余例次余例次,居亚洲之首居亚洲之首,最长健康存活达最长健康存活达 23年。目前国内已有年。目前国内已有91家医院能够开展临床肾移植手术家医院能够开展临床肾移植手术 。 2005年年3月月20日在武汉总医院获得成功国内首例自体日在武汉总医院获得成功国内首例自体 肾移植手术完成。肾移植手术完成。 2009年年10月月,我国已累计开展器官移植超过我国已累计开展器官移植超过10万例万例,成成 为仅次于美国的第二大器官移植大国为仅次于美国的第二大器官移植大国. 722021/2/6 在这种情况下在这种情况下,临床医生不仅要关注国内外这一领域临床医生不仅要关注国内外这一领域 的最新进

17、展的最新进展,如何规范器官移植也格外重要。因此如何规范器官移植也格外重要。因此,在近日在近日 召开的第七届亚洲移植免疫论坛召开的第七届亚洲移植免疫论坛(ATIF)上上,参会专家不仅探参会专家不仅探 讨了器官移植领域的新进展和移植排斥的处理等话题讨了器官移植领域的新进展和移植排斥的处理等话题,还还 对肾移植规范等问题进行了重点讨论。对肾移植规范等问题进行了重点讨论。 我国每年进行肾我国每年进行肾 移植手术移植手术6000例左右例左右,肾移植患者肾移植患者10年存活率已经超过年存活率已经超过 60%,存活时间最长可达存活时间最长可达32年。移植存活率之所以大大提年。移植存活率之所以大大提 高高,一

18、是医生移植技术有了很大提高一是医生移植技术有了很大提高;二是在移植后能够合二是在移植后能够合 理应用免疫抑制剂保障移植受者和移植器官的长期生存。理应用免疫抑制剂保障移植受者和移植器官的长期生存。 免疫抑制方案要从疗效和安全性两方面进行考量。在目前免疫抑制方案要从疗效和安全性两方面进行考量。在目前 常用的免疫抑制剂中常用的免疫抑制剂中,骁悉的疗效和安全性得到肯定骁悉的疗效和安全性得到肯定,已有已有 超过超过150万患者获益。万患者获益。 成功的同种肾移植不仅需要高超的外科手术技巧成功的同种肾移植不仅需要高超的外科手术技巧,而而 且要有科学的围手术期处理、合理的免疫抑制治疗、抗排且要有科学的围手术

19、期处理、合理的免疫抑制治疗、抗排 异反应及抗感染措施、准确的组织配型及良好的供体器官异反应及抗感染措施、准确的组织配型及良好的供体器官 保存技术等。为适应专业知识的发展、配合相关法规制度保存技术等。为适应专业知识的发展、配合相关法规制度 的实施、满足临床工作的需要的实施、满足临床工作的需要,不久前推出的不久前推出的中国肾移中国肾移 植手册植手册第二版手册进行了更新第二版手册进行了更新,力求为移植医生提供宝力求为移植医生提供宝 贵的经验和借鉴。贵的经验和借鉴。 732021/2/6 国外发展历程国外发展历程 1933年乌克兰外科医生年乌克兰外科医生Voronoy施行了施行了 第一例人同种异体尸肾

20、移植第一例人同种异体尸肾移植,但失败了。但失败了。 1936年苏联医生沃罗诺伊年苏联医生沃罗诺伊(Voronoy) 进行了最早的同种肾移植。进行了最早的同种肾移植。 1947年年,美国医生美国医生Hume将肾移植于病将肾移植于病 人手臂血管上获得了短期有功能存活人手臂血管上获得了短期有功能存活,使得使得 这位这位急性肾衰急性肾衰病人得以生存。病人得以生存。 1954年年,在美国波士顿的布里格姆医院在美国波士顿的布里格姆医院, 约瑟夫约瑟夫默里默里(Joseph Murry)医生做了世界医生做了世界 第一例纯合双生子间的肾移植手术第一例纯合双生子间的肾移植手术,获得成获得成 功功,开辟了开辟了器官移植器官移植的新纪元的新纪元,也为其他器官也为其他器官