血管再通与侧支循环[行业特制]

1、 ECASS-研究 卒中后3-4.5小 时的患者静脉rt- PA治疗是安全可 行的，并且改善 患者预后 ECASS-研究 亚组分析： 不同亚组的rt- PA都有效 Pooled analysis 汇总分析 为4.5小时的溶栓 治疗提供了循证医 学的一级证据 寻找更宽时 间窗和更安 全的再灌注 策略是临床 的迫切需要 IST-3研究 探索了溶栓更 为宽泛时间窗 （6h) 采纳的是ECASS- 研究结果 王拥军.卒中.回眸.2008-2012 依据指南：卒中急性期的治疗策略 诊断和评价 紧急药物治疗： 静脉溶栓 预防复发 防止并发症 可能的药物治疗: 动脉溶栓 抗血小板 神经保护 其他非药物方法

2、影像指导下的静脉溶栓 0小时4.5小时4.5-8小时8-48小时 10 15 25 60 分秒必争！分秒必争！ 急性缺血性脑卒中救治的黄金一小时急性缺血性脑卒中救治的黄金一小时 DNT5 3小时以内发生 急性缺血性卒中 5:1 随机 联合组： 静脉rt-PA (0.6 mg/kg)超过40分钟 +依替巴肽 (135-mcg/kg静脉注射， 0.75 mcg/kg/min2小时静脉滴注) （n=101） 单独rt-PA治疗组(0.9 mg/kg) （n=25） 有效性主要终点： mRS评分为0-1 分，或者治疗90 天后mRS评估回 归到基线水平 安全性主要终点： 36小时内的症状 性脑出血 多

3、中心、双盲对照期试验 N=126 http:/ 最终有效率：最终有效率：mRS0-1mRS0-1或恢复到基线水平或恢复到基线水平 联合治疗组为联合治疗组为49.5%; 49.5%; 单独单独rt-PArt-PA治疗组为治疗组为36%36% http:/ 36小时内的症状性脑出血 联合治疗组为2%; 单独rt-PA治疗组为12% http:/ Broderick JP, et al. N Engl J Med.2013 Feb 7. Epub ahead of print 入组标准： 症状出现3小时内已接 受静脉rt-PA NIHSS评分10（或 在 大脑中动脉第一段、颈 内动脉、基底动脉CT

4、造 影8-9分） 2：1随 机 联合治疗 （静脉注射rt-PA溶栓+血 管内介入治疗） n=434 单独溶栓治疗 （静脉注射rt-PA溶栓） n=222 主要终点： 90天时改良 Rankin评分2 定 义为功能性独立 N=656 血管内介入治疗：根据病变 特点选择导管或动脉内rt- PA治疗装置、研究者经验 和培训、指定设备的使用 Broderick JP, et al. N Engl J Med.2013 Feb 7. Epub ahead of print 两组绝对差值为两组绝对差值为1.51.5（9595CICI，-6.1-6.1 至至9.19.1） Rankin评分2时患者比例（%）

5、 Broderick JP, et al. N Engl J Med.2013 Feb 7. Epub ahead of print P=0.52 90天死亡率（%） Broderick JP, et al. N Engl J Med.2013 Feb 7. Epub ahead of print P=0.83 症状性脑出血患者比例（%） Broderick JP, et al. N Engl J Med.2013 Feb 7. Epub ahead of print Kidwell CS, et al. N Engl J Med.2013 Feb 8. Epub ahead of print

6、 入组标准： 年龄18岁，85岁 NIHSS评分为6-29 发病内8小时开始试验 ICA, M1 或M2 MCA闭塞 发病前mRS 0-2 静脉应用组织型纤溶酶 原激活剂治疗（如果经 治疗后血管成像显示靶 血管持续闭塞） 随机 Merci取栓器或Penumbra 系统进行机械取栓 （n=64） 标准内科治疗 （n=54） 主要终点： 采用Rankin量 表（mRS）评 估临床转归 N=118 investigate whether multimodal imaging can identify patients who will benefit substantially from mecha

7、nical embolectomy Kidwell CS, et al. N Engl J Med.2013 Feb 8. Epub ahead of print l118 eligible patients lthe mean age : 65.5y lthe mean time to enrollment was 5.5 hours l58% had a favorable penumbral pattern. lRevascularization in the embolectomy group was achieved in 67% of the patients. 90天时，两组总死

8、亡率为天时，两组总死亡率为21%， 症状性颅内出血发生率为症状性颅内出血发生率为4% 组间转归无显著统计学差异组间转归无显著统计学差异 Kidwell CS, et al. N Engl J Med.2013 Feb 8. Epub ahead of print 通过通过90天改良天改良Rankin评分分析后，治疗方式与半暗带模式之间没有显著的相互作用评分分析后，治疗方式与半暗带模式之间没有显著的相互作用 Kidwell CS, et al. N Engl J Med.2013 Feb 8. Epub ahead of print 治疗前治疗前 治疗后治疗后 溶栓治疗溶栓治疗 溶栓时间窗内溶栓

9、时间窗内 阿司匹林阿司匹林 溶栓后溶栓后24小时小时 14-34%的的 溶栓患者发生再闭塞溶栓患者发生再闭塞 脑动脉的解剖特点脑动脉的解剖特点 中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺 血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好 的脑灌注压。的脑灌注压。 ASA/ESO指南均将改善脑血流灌注做为脑梗死治疗的主要策略。指南均将改善脑血流灌注做为脑梗死治疗的主要策略。 快速改善脑血流灌注的核心途径快速改善脑血流灌注的核心途径 侧支循环侧支循环 溶解血栓溶解血栓 OEF 平均

10、灌注压平均灌注压(mmHg)(mmHg) 120 90 60 30 0 CBV CBF 脑血流储备期脑血流储备期脑代谢储备期脑代谢储备期梗死期梗死期侧枝循环期侧枝循环期 脑血液动力学代偿期脑血液动力学代偿期 脑的侧支循环建立脑的侧支循环建立 侧支循环发生于慢性低灌注侧支循环发生于慢性低灌注 的早期阶段，属于结构代偿的早期阶段，属于结构代偿 期期 一级侧支循环：一级侧支循环：A ACoA/PCoA 开放与开放与60%60%无症状性无症状性ICAOICAO 卒中急性期第一时间开放侧支循环卒中急性期第一时间开放侧支循环 中国卒中杂志, 2008, 3(3): 198-201. 临床神经病学杂志, 2

11、011, 24(2): 158-159. Stroke，2003，34(9):2279-2284. 初级侧支循环：初级侧支循环：WillisWillis环环 l是颅内最重要的侧支循环途径是颅内最重要的侧支循环途径 ，将两侧半球和前、后循环联系，将两侧半球和前、后循环联系 起来起来 次级侧支循环：小血管吻合支次级侧支循环：小血管吻合支 l软脑膜吻合支软脑膜吻合支 l眼动脉吻合支眼动脉吻合支 l硬膜硬膜- -软膜血管吻合支软膜血管吻合支 l硬膜硬膜- -硬膜血管吻合支硬膜血管吻合支 三级侧支循环：新生血管三级侧支循环：新生血管 l血管生成（血管生成（angiogenesisangiogenesis

12、） l动脉生成（动脉生成（arteriogenesisarteriogenesis） l缺血数天后缺血数天后才能建立血流代偿才能建立血流代偿。 软脑膜动脉开放软脑膜动脉开放 OAOA开放开放 二级侧支循环开放（小二级侧支循环开放（小A） 正常的滑车上动脉正常的滑车上动脉 反向的滑车上动脉反向的滑车上动脉 大脑中动脉近段栓塞后，软脑膜支吻合可在大脑中动脉闭塞后大脑中动脉近段栓塞后，软脑膜支吻合可在大脑中动脉闭塞后10 s10 s内迅速内迅速 募集形成募集形成 脑侧支循环的意义脑侧支循环的意义 n脑侧支循环存在决定血管闭塞后是否发生卒中；脑侧支循环存在决定血管闭塞后是否发生卒中； n卒中后卒中后缺

13、血半暗带面积大小缺血半暗带面积大小； n卒中后卒中后梗死体积大小。梗死体积大小。 无症状性无症状性ICAOICAO 一级侧支循环建立与预一级侧支循环建立与预 后后 男性，男性，5252岁岁 无任何症状及体征无任何症状及体征 既往有高脂血症既往有高脂血症 常规体检常规体检TCDTCD示：示： LICALICA颅外段未探及颅外段未探及 LMCA PILMCA PI值较对侧明显降低且由值较对侧明显降低且由 RCCARCCA供血供血 LPCALPCA流速增快，流速增快，LPCOALPCOA开放。开放。 诊断：诊断：LICAeLICAe闭塞闭塞 充足的侧支循环充足的侧支循环( (软脑膜软脑膜A)A)能防

14、止卒能防止卒 中的发生中的发生 基底节区侧支循环少预后差基底节区侧支循环少预后差 Poor collaterals (0-1) mRS 0-1 0/31 = 0% mRS 0-2 0/31 = 0% mRS 3 2/31 = 6.5% mRS 0-3 2/31 = 6.5% mRS 4-5 9/31 = 29.0% mRS 6 20/31 = 64.5% Good collaterals (2-4)p value mRS 0-1 2/27 = 7.4%0.21 mRS 0-2 3/27 = 11.5%0.09 mRS 3 7/27 = 25.9%0.07 mRS 0-3 10/27 = 37.

15、0%0.0076 mRS 4-5 6/27 = 22.2%0.76 mRS 6 11/27 = 40.7%0.11 不良侧支（0-1） 良好侧支（2-4） 不良侧支不良侧支 （0-10-1） 良好侧支良好侧支 （2-42-4） P P 值值 mRSmRS漂移分析揭示更广泛的侧支减少重度残疾和死亡漂移分析揭示更广泛的侧支减少重度残疾和死亡 （p=0.012p=0.012） 侧支改变侧支改变永久性动脉闭塞永久性动脉闭塞结局结局 部分侧支循环在卒中后部分侧支循环在卒中后2424小时关闭小时关闭 MCAO后立即后立即MCAO前前 MCAO后后24h (B)(B) 部分侧支血流在部分侧支血流在 梗死后梗

16、死后2424小时关小时关 闭（白箭头）闭（白箭头）； 责任血管供血区责任血管供血区 静脉静脉( (星号星号) )血流血流 增加。增加。 再闭塞原因：再闭塞原因： 血糖水平血糖水平 脑水肿脑水肿 静脉瘀滞静脉瘀滞 脑侧支循环的治疗干预脑侧支循环的治疗干预 1.颅外颅外-颅内动脉搭桥术颅内动脉搭桥术 2.体外反搏体外反搏 3.主动脉部分阻断（主动脉部分阻断（NeuroFlo导管）导管） 4.升高系统血压升高系统血压 n 他汀类药物预防性治疗他汀类药物预防性治疗 n 其他改善侧支循环的药物其他改善侧支循环的药物 体外反搏（external counterpulsation，ECP ） l ECP是一

17、种类似于主动脉气囊泵的无创性的方法，由美国 哈佛大学的学者创立。现代流行的带气囊的体外反搏系统 是由中国科学家研制的，称为改良体外反搏（EECP）； l ECP能提高心输出量，增加体内重要器官的血流，如大脑， 肾脏，肝脏及心肌。 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识 主动脉部分阻断（主动脉部分阻断（NeuroFlo导管）导管） l 主动脉部分阻断源于冠状动脉搭桥手术时发现脑血流可随着主动脉部分阻断源于冠状动脉搭桥手术时发现脑血流可随着 体循环血流改变。最初的概念是体循环血流改变。最初的概念是利用创造下肢和降主动脉额利用创造下肢和降主动脉额 外的血管阻力，以致更多的血引向大脑外的血管阻力，以

18、致更多的血引向大脑； NeuroFlo导管是一套有两个可导管是一套有两个可 充气气囊的导管系统，气囊放充气气囊的导管系统，气囊放 置在降主动脉，分别位于肾动置在降主动脉，分别位于肾动 脉上方及下方。充气的气囊部脉上方及下方。充气的气囊部 分阻断主动脉，增加脑血流。分阻断主动脉，增加脑血流。 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识 升高系统血压升高系统血压 l 缺血性脑卒中患者的脑血流随系统血压的变化而改变缺血性脑卒中患者的脑血流随系统血压的变化而改变 ， 适当升高血压（不导致恶性高血压的情况下）可适当升高血压（不导致恶性高血压的情况下）可 增加脑血流，开放侧支循环，提高脑灌注；增加脑血流，开

19、放侧支循环，提高脑灌注； l 临床试验表明在急性期升高系统血压是相对安全的，临床试验表明在急性期升高系统血压是相对安全的， 且能有效改善神经系统功能缺损，改善预后，在具有且能有效改善神经系统功能缺损，改善预后，在具有 颅内或颅外血管狭窄的患者中更加明显；颅内或颅外血管狭窄的患者中更加明显； l 一般应用的血管升压剂包括脱氧肾上腺素、肾上腺素一般应用的血管升压剂包括脱氧肾上腺素、肾上腺素 、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，其中脱氧、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，其中脱氧 肾上腺素的临床证据最多。肾上腺素的临床证据最多。 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识 静脉注射恩必普第一时间恢

20、复静脉注射恩必普第一时间恢复 缺血区软脑膜微动脉管径，增加血流缺血区软脑膜微动脉管径，增加血流 恩必普恩必普20mg/kg 观察管径观察管径40-70m 恢复侧枝管径 血运重建：再通与再灌注的区别血运重建：再通与再灌注的区别 n再通再通- -开通动脉开通动脉 - - 技术结局：指责任血管再通，其远端不一定技术结局：指责任血管再通，其远端不一定 有再灌注；有再灌注； - - 当无再灌注时临床认为不相关当无再灌注时临床认为不相关 - - 常规获得常规获得CTA/MRACTA/MRA和和CTP/PWICTP/PWI n再灌注再灌注- -恢复下游血流恢复下游血流 - - 更接近临床结局更接近临床结局

21、- - 无论再通结果如何均十分重要无论再通结果如何均十分重要 - - 越复杂，数据也越多越复杂，数据也越多 n血管内研究提供了准确测定两部分的金标准血管内研究提供了准确测定两部分的金标准-DSA-DSA 脑侧支循环与微循环的区别与联系脑侧支循环与微循环的区别与联系 急性缺血性卒中第一时间治疗急性缺血性卒中第一时间治疗 遵循指南：时间窗内静脉溶栓遵循指南：时间窗内静脉溶栓 卒中第一时间达到再灌注而不是血管再通的目标卒中第一时间达到再灌注而不是血管再通的目标 脑卒中治疗的脑卒中治疗的多靶点治疗多靶点治疗（鸡尾酒疗法）鸡尾酒疗法）：血管血管 再通、侧支开放、微循环改善以及神经营养再通、侧支开放、微循

22、环改善以及神经营养支持。支持。 急性卒中患者脑血管急性卒中患者脑血管COCO2 2反应性及丁苯酞干预疗效反应性及丁苯酞干预疗效 入选标准：入选标准： 1 1. .发病发病7 7天以内天以内的的 脑梗死或者脑梗死或者TIATIA； 2 2. .排除脑出血；排除脑出血； 3 3. .经典经典TOASTTOAST分型分型 诊断为诊断为LAALAA或或SAOSAO； 4 4. .良好声窗，可清良好声窗，可清 晰显示血流频谱。晰显示血流频谱。 研究对象研究对象 排除标准：排除标准： 1 1. .严重严重脏器脏器功能障功能障 碍及重度痴呆不能碍及重度痴呆不能 配合完成检查者；配合完成检查者； 2 2. .

23、甲亢、颅内动静甲亢、颅内动静 脉畸形；脉畸形； 3 3. .近近2 2周内应用周内应用ACEIACEI 类降压药物者。类降压药物者。 109109例急性缺血性卒中例急性缺血性卒中和和TIATIA患患 者者 共纳入共纳入109109例急性缺血性卒中患者例急性缺血性卒中患者 丁苯酞干预治疗组丁苯酞干预治疗组 （n=53n=53） 基础治疗组基础治疗组 （n=56n=56） 基础治疗基础治疗组：组：指南规定的药物指南规定的药物； 丁苯酞干预治疗组丁苯酞干预治疗组：基础治疗基础上基础治疗基础上+ +丁苯酞氯化钠注射液丁苯酞氯化钠注射液25mg25mg（ 100ml100ml）静脉滴注，）静脉滴注，2/

24、2/日日。 所有所有患者治疗前常规检测患者治疗前常规检测TCDTCD及自体及自体COCO2 2吸入试验，吸入试验，记录病灶侧记录病灶侧MCAMCA 的平均流速的平均流速VmVm，评价评价其其COCO2 2R R，并于干预治疗结束后复查同侧，并于干预治疗结束后复查同侧MCAMCA的的 VmVm及及COCO2 2R R。 研究方法研究方法 Table 1 The baseline date of all AIS patients Variables All patients (n=109) Butylphthalide （ n=53） Basal treatment （n=56 ） Age（xs,

25、，year） 59.2910.75 61.119.3157.5711.77 Male sex (n, %)85（78.98） 41(77.36) 44（78.57） Hypertension (n, %)89（81.65） 45(84.91) 44（78.57） Diabetes mellitus (n, %)52（47.71） 27(50.94) 25（44.64） Hyperlipidemia (n, %)52（47.71） 28(52.83) 24（42.86） Stroke (n, %)53（48.62） 28(52.83) 25（44.64） Coronary heart disea

26、se (n, %)20（18.35） 11(20.75) 9（16.07） Smoking (n, %)62（56.88） 30(56.6) 32（57.14） Drinking (n, %)50（45.87） 29(54.72) 21（37.5） LAA (n, %)74（67.89） 34(64.15) 40（71.43） NIHSS before treatment (xs, points) 3.042.50 3.062.183.022.79 CO2R before treatment (xs,%/mmHg) 1.780.55 1.740.521.820.58 两组间比较无统计学差异两组间比较无统计学差异 P=0.196P=0.133 SAD患者药物干预前后基线血流及患者药物干预前后基线血流及CO2R SAD干预前干预前 丁苯酞干预前丁苯酞干预前CO2吸入吸入 SAD干预后干预后 丁苯酞干预后丁苯酞干预后CO2吸入吸入 LAALAA患者基线状态平均患者基线状态平均COCO2 2R R为（为（1.701.700.540.54）%/mmHg%/