气管插管及肺隔离术

1、气管内插管的概念 气管内插管是指通过 口腔或鼻孔经喉把特制的气 管导管插入气管内。 气管插管目的和意义气管插管目的和意义 1.建立通畅稳定的气道以便通气。 2.而建立和确保通畅的气道是所有急救措施 的首要步骤。 3.气管插管技术被广泛地应用在急诊科、各 种、麻 醉科、各种病房以及院外的 各种急救现场。 4.因此每位医生和护士都应当掌握这项技术。 气管内插管的优点 .可防止误吸； .便于管理呼吸保证通气； .远离手术部位，便于手术操 作； .减少呼吸做功； .提高通气效果。 通气和氧合通气和氧合 1.通气和氧合是目的 2.气管插管是达到目的的手段 3.通气比插管更重要 4.通气失败会致命，插管失

2、败不会致命 气管插管适应证气管插管适应证 气管插管的禁忌证气管插管的禁忌证 第一节 插管前准备 1、病史：、病史：复习病史，有气管插管困难病史复习病史，有气管插管困难病史 的病人，要特别重视气道问题。的病人，要特别重视气道问题。 2、一般检查：、一般检查：外貌、体形、下颌、牙齿异外貌、体形、下颌、牙齿异 常，常提示有气管插管困难的可能。常，常提示有气管插管困难的可能。 一、术前检查和评估 3、颈部屈伸度、颈部屈伸度（指病人作最大（指病人作最大 限度屈颈到伸颈的活动范围，限度屈颈到伸颈的活动范围， 正常值大于正常值大于90度。如小于度。如小于 80度直接喉镜下需用更大度直接喉镜下需用更大 的力量

3、上提舌部以暴露声门，的力量上提舌部以暴露声门， 易造成插管困难）易造成插管困难）：检查寰检查寰 枕关节及颈椎的活动度是否枕关节及颈椎的活动度是否 直接影响头颈前屈后伸，对直接影响头颈前屈后伸，对 插管所需的口、咽、喉三轴插管所需的口、咽、喉三轴 线接近重叠的操作至关重要。线接近重叠的操作至关重要。 一、术前检查和评估 4、检查甲颏距离（、检查甲颏距离（甲甲 状软骨切迹至下颌骨颏状软骨切迹至下颌骨颏 突间的距离突间的距离 ）： 正常值在正常值在6.5cm以以 上。如果此距离小于上。如果此距离小于 6cm，可能发生窥，可能发生窥 喉困难。喉困难。 一、术前检查和评估 5、张口度张口度 ：指张最大口

4、时上下门齿距离，正常值界于指张最大口时上下门齿距离，正常值界于 3.5-5.6cm,小于小于3cm气管插管有困难；小于气管插管有困难；小于1.5cm 无法用常规喉镜进行插管。不能张口或张口受限的病人，无法用常规喉镜进行插管。不能张口或张口受限的病人， 芝置入喉镜困难；即使能置入喉镜，声门暴露也不佳，芝置入喉镜困难；即使能置入喉镜，声门暴露也不佳， 因此可造成插管困难。因此可造成插管困难。 6、气道分级、气道分级(Mallampati气道分级气道分级)： 病人端坐，最大程度张口伸舌发病人端坐，最大程度张口伸舌发“啊啊”音，同时观音，同时观 察口咽部。察口咽部。 一、术前检查和评估 约能预见约能预

5、见50%插管困难，插管困难， 级级-级级气道，插管多无困难，气道，插管多无困难， 级级-级级类插管多有困难。类插管多有困难。 7、鼻腔、咽喉：、鼻腔、咽喉：拟行经鼻插管的病人应询拟行经鼻插管的病人应询 问鼻腔通畅情况，咽喉部检查有无炎性肿问鼻腔通畅情况，咽喉部检查有无炎性肿 块，如扁桃体肥大、咽后壁脓肿及喉炎等，块，如扁桃体肥大、咽后壁脓肿及喉炎等， 严重时在全麻诱导时即可出现窒息死亡。严重时在全麻诱导时即可出现窒息死亡。 8、辅助检查：、辅助检查：X线检查用于怀疑有气管移线检查用于怀疑有气管移 位以及有颈部症状的患者。位以及有颈部症状的患者。 一、术前检查和评估 二、插管用具及准备 第二节

6、气管内插管 1. 1.根据插管途径：经口腔插管法根据插管途径：经口腔插管法 经鼻腔插管法经鼻腔插管法 经气管造口插管法经气管造口插管法 2. 2. 根据插管前的麻醉方法：根据插管前的麻醉方法： 诱导插管法诱导插管法 清醒插管法清醒插管法 3. 3. 根据插管前是否显露声门：明视插管法（喉镜、纤支镜）根据插管前是否显露声门：明视插管法（喉镜、纤支镜） 盲探插管法（手指、逆行）盲探插管法（手指、逆行） 一、气管内插管方法 二、经口明视插管法 面罩通气面罩通气 气管内插管之前气管内插管之前用面罩给予用面罩给予 病人进行纯氧通气病人进行纯氧通气23分钟，供分钟，供 氧排氮，即氧排氮，即“预充氧预充氧”

7、，可以延长，可以延长 缺氧耐受时间。缺氧耐受时间。 14.气管导管固定气管导管固定 一旦可以证实气管插管在合适位置，随即用牙垫和一旦可以证实气管插管在合适位置，随即用牙垫和 导管并在一起，用胶布固定在双侧面颊上（双导管并在一起，用胶布固定在双侧面颊上（双8字），字）， 气管导管套囊注入适量空气气管导管套囊注入适量空气(35ml)，使导管与气管，使导管与气管 壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、 口腔分泌物或血液流入气管。口腔分泌物或血液流入气管。 镇静药的使用和手的固定也可以用来防止患者不镇静药的使用和手的固定也可以用来防止患者不 慎

8、拔出插管慎拔出插管。 15.最后导管接呼吸机或呼吸器。最后导管接呼吸机或呼吸器。 三、经鼻气管插管法 1、经鼻气管插管准备、经鼻气管插管准备 对鼻孔及气管施行表对鼻孔及气管施行表 面麻醉，成人导管宜选面麻醉，成人导管宜选 用用ID7.0或或ID7.5导导 管，导管前管，导管前1/3应涂润应涂润 滑剂。滑剂。 2、经鼻盲探插入导管、经鼻盲探插入导管 四、困难气道的识别与处理 1、定义：、定义： 困难气道一般是指经过正规训练的医生在给病人面罩困难气道一般是指经过正规训练的医生在给病人面罩 通气或直接喉镜下气管插管时发生困难。通气或直接喉镜下气管插管时发生困难。 面罩通气困难指经过正规训练的医生在没

9、有特殊器械面罩通气困难指经过正规训练的医生在没有特殊器械 和其他人员帮助下，面罩纯氧正压通气的过程中出现通气和其他人员帮助下，面罩纯氧正压通气的过程中出现通气 不足。不足。 直接喉镜下气管插管时发生困难包栝：直接喉镜下气管插管时发生困难包栝：（1）常规）常规喉喉 镜无法暴露声门；（镜无法暴露声门；（2）常规常规喉镜下暴露插管时间超过喉镜下暴露插管时间超过10 分钟或尝试分钟或尝试3次以上插管失败。次以上插管失败。 四、困难气道的识别与处理 2、困难气道的原因、困难气道的原因 (1)气道生理解剖变异气道生理解剖变异 (2)局部或全身疾患局部或全身疾患 (3)颌面部创伤颌面部创伤 (4)其他其他

10、四、困难气道的识别与处理 3、困难气道处理规则、困难气道处理规则 一般可在病清醒保留自主呼吸的状态下一般可在病清醒保留自主呼吸的状态下 采用各种插管的技术。采用各种插管的技术。 20082008年我们设计推广的年我们设计推广的 困难气道处理困难气道处理ABSABS安全快捷流程安全快捷流程 vA Ask for help sk for help 请求帮助请求帮助 vB Breath(LMA or combitube or oropharyngeal airway)reath(LMA or combitube or oropharyngeal airway) 通气通气(SGA:(SGA:喉罩类喉罩

11、类, ,联合导管联合导管, ,喉管、口咽通气道喉管、口咽通气道 ） vS S pontaneous breathing pontaneous breathing （S S1 1） 自主呼吸自主呼吸 vS Stick cricothyroid membranetick cricothyroid membrane（S S2 2） 穿刺环甲膜穿刺环甲膜 S Surgical airwayurgical airway（S S3 3） 环甲膜切开或者气管切开环甲膜切开或者气管切开 A(Ask for Help) 寻求帮助寻求帮助 B（Breath） （喉罩类、食管气管联合导管、喉管、口咽通气道等）（喉罩

12、类、食管气管联合导管、喉管、口咽通气道等） S23(Stick cricothyroid membrane or surgical airway ) 环甲膜穿刺、切开或气管切开环甲膜穿刺、切开或气管切开 通气良好通气良好 纤支镜纤支镜逆行引导插管等或气管切开逆行引导插管等或气管切开 手术或送回病房手术或送回病房 未预见困难气道未预见困难气道 已预见困难气道已预见困难气道 任何困难气道任何困难气道 马武华教授设计推广的马武华教授设计推广的困难气道管理困难气道管理ABSABS安全快捷流程安全快捷流程 S1(Spontaneous breathing) 自主呼吸自主呼吸 通气失败通气失败 六个核心知

13、识点六个核心知识点 气气 气气 气气 四、困难气道的识别与处理 4、常用困难气道插管、常用困难气道插管 (1)喉罩的应用喉罩的应用 四、困难气道的识别与处理 4、常用困难气道插管、常用困难气道插管 (2)逆行插管逆行插管 四、困难气道的识别与处理 4、常用困难气道插管、常用困难气道插管 (3)联合导管插管联合导管插管 四、困难气道的识别与处理 4、常用困难气道插管、常用困难气道插管 (4)纤维支气管镜纤维支气管镜 四、困难气道的识别与处理、困难气道的识别与处理 （5）环甲膜穿刺环甲膜穿刺 Y型接头，经气管喷射通气，型接头，经气管喷射通气， （6） 视频喉镜插管视频喉镜插管 （7）外科气道外科气

14、道 微创气管切开技术微创气管切开技术 困难气道处理有哪些工具？困难气道处理有哪些工具？ 巧妇难为无米之炊巧妇难为无米之炊 38 插管工具 一、一、BURP+ McCoyBURP+ McCoy喉镜：喉镜： McCoyMcCoy喉镜的喉镜片的前端喉镜的喉镜片的前端 可以通过手柄后面的加压杆来可以通过手柄后面的加压杆来 调节角度，达到改善声门暴露调节角度，达到改善声门暴露 的效果，前端的最大上抬角度的效果，前端的最大上抬角度 大约为大约为7070 可解决大多数（可解决大多数（83%83%）级困难级困难 插管问题插管问题. .对四级作用不大。对四级作用不大。 Uchida T.the mccoy le

15、vering larynscopy in Uchida T.the mccoy levering larynscopy in patinents.Canj A 1997,674-676patinents.Canj A 1997,674-676 应推荐为必备的器具应推荐为必备的器具 （简单、实用、不需要培训）（简单、实用、不需要培训） 可解决大多数（可解决大多数（83%83%）级困难级困难 插管问题插管问题. .对四级作用不大。对四级作用不大。 插管工具 二、二、Airtraq Airtraq 光学窥喉镜光学窥喉镜 1 1 易学，易用，易学，易用，很有前景很有前景 2 2 视野非常清晰视野非常清

16、晰 3 3 对于对于级和级和级的功效均显著级的功效均显著 4 4 颈无需过度伸展，减少颈无需过度伸展，减少 创伤创伤 5 5 很多体位可插很多体位可插 6 6 避免交叉感染避免交叉感染 建议常规备用建议常规备用 插管工具 三、光索三、光索(Light stylet)(Light stylet) 实质上是根可弯曲的管芯。实质上是根可弯曲的管芯。 将气管导管套在光索上，灯光将气管导管套在光索上，灯光 刚突出远端。刚突出远端。 插管时病人平卧，将患者的插管时病人平卧，将患者的 舌头从口腔拉出，光索经口向舌头从口腔拉出，光索经口向 下朝着喉头进入，观察环甲膜，下朝着喉头进入，观察环甲膜， 当清楚看见光

17、索前端的亮点时，当清楚看见光索前端的亮点时， 光索的前端正位于环甲膜后，光索的前端正位于环甲膜后， 此时保持光索于原位并推送气此时保持光索于原位并推送气 管导管。管导管。 禁忌证：禁忌证：气道肿瘤、息肉、上呼气道肿瘤、息肉、上呼 吸道损伤、异物和感染吸道损伤、异物和感染 价格低廉，但需要平时反复培训价格低廉，但需要平时反复培训 Surch lite Surch lite 帝视观察内窥镜 三、光索三、光索(Lightwand)(Lightwand) 插管工具 四、探条四、探条(bougie)(bougie) Frova Frova 插管导入器插管导入器 1 1 最新设计的插管引导装置最新设计的插

18、管引导装置 2 2 即可协助插管还可用作气即可协助插管还可用作气 管导管交换用管导管交换用 3 3 有转换接头可通气有转换接头可通气 4 4 可监测可监测CO2CO2 可以和各种喉镜复合使用可以和各种喉镜复合使用 Anesthesiology 2011,114,42-8 插管工具 五：视可尼（五：视可尼（SOSSOS）：）： 1 1可以起着管芯和拉钩作用，插管时可以起着管芯和拉钩作用，插管时 可以提拉舌根以保持病人呼吸道通可以提拉舌根以保持病人呼吸道通 畅；畅； 2 2在口外操作就可以使镜干头端在喉在口外操作就可以使镜干头端在喉 咽部按所需方向任意移动进退，很咽部按所需方向任意移动进退，很 容

19、易寻找和进入声门容易寻找和进入声门 缩短插管时缩短插管时 间。间。 3 3 在常规喉镜暴露的情况下，在直在常规喉镜暴露的情况下，在直 视下将纤维硬镜放到会厌附近，再视下将纤维硬镜放到会厌附近，再 通过寻找声门并送入气管导管的方通过寻找声门并送入气管导管的方 法。法。 v 相对禁忌证：出血和分泌物过多相对禁忌证：出血和分泌物过多 六、视频喉镜六、视频喉镜 操作方便，图像清晰气操作方便，图像清晰气 管插管成功率高，同时方便教管插管成功率高，同时方便教 学。该喉镜由镜片前端的摄像学。该喉镜由镜片前端的摄像 头采集图像，经光缆线传导并头采集图像，经光缆线传导并 放大到显示器上。由于不需要放大到显示器上

20、。由于不需要 通过从口外观察声门，视点直通过从口外观察声门，视点直 接移到喉镜片的前端，缩短了接移到喉镜片的前端，缩短了 观察距离，避免了直接喉镜的观察距离，避免了直接喉镜的 观察盲区，明显改善了喉镜的观察盲区，明显改善了喉镜的 显露效果。显露效果。 插管工具 UE GlideScope GlideScope RangerRanger 视频插管技术视频插管技术 插管工具 七、七、Upsher Upsher 可视喉镜可视喉镜 插管型喉罩插管型喉罩 先置入插管喉罩 插入导管 用送管器送入导管，拔出喉罩 插管工具 九、逆行性引导气管插管法九、逆行性引导气管插管法 病入头后仰位，在适当的镇静后，病入头

21、后仰位，在适当的镇静后， 环甲膜穿刺行气管内表麻。环甲膜穿刺行气管内表麻。 逆行插管套件 2011-6-30 插管工具 十、纤维光导支气管镜十、纤维光导支气管镜 （FOBFOB） 是目前解决困难气管插是目前解决困难气管插 管管最可靠最可靠和和最有效最有效的技术的技术 之一。之一。 需要持续不断的训练需要持续不断的训练 相对禁忌证：出血和分泌物过多相对禁忌证：出血和分泌物过多 插不进管怎么办？ 52 通气工具 通气工具 一一、喉罩类通气（喉罩类通气（LMA)LMA) 是过去是过去2020年中在通气装年中在通气装 置中最重要的发展。全球已置中最重要的发展。全球已 有有3 3亿多人安全使用。亿多人安

22、全使用。 喉罩通气操作简便，易喉罩通气操作简便，易 于掌握，对喉头和气管不会于掌握，对喉头和气管不会 产生机械损伤，对循环系统产生机械损伤，对循环系统 功能影响轻微，是声门上建功能影响轻微，是声门上建 立气道的立气道的最好最好的设备之一。的设备之一。 口咽通气管也是选择之一口咽通气管也是选择之一 尤其适用于尤其适用于单独值班单独值班 时困难插管时困难插管 急救手机急救手机 每一种工具的性能特点？每一种工具的性能特点？ 各自的适应症？各自的适应症？ 54 第三节第三节 支气管内插管支气管内插管 双腔气管导管双腔气管导管 、单腔支气管堵塞导管、单腔支气管堵塞导管、 单腔支气管导管能将两肺分隔并能进

23、行单肺单腔支气管导管能将两肺分隔并能进行单肺 通气。通气。 一、支气管内插管的意义 二、适应证及优点 适应证：适应证： 1、大咯血、肺脓肿、支气管扩张或肺大、大咯血、肺脓肿、支气管扩张或肺大 泡等；泡等； 2、支气管胸膜瘘、气管食管瘘；、支气管胸膜瘘、气管食管瘘； 3、拟行肺叶或全肺切除术的病人；、拟行肺叶或全肺切除术的病人； 二、适应证及优点 4、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形 术；术； 5、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补；、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补； 6、胸主动脉瘤切除术等。、胸主动脉瘤切除术等。 优点：优点：可显著改善开胸条件，即开胸侧不可显著改

24、善开胸条件，即开胸侧不 通气，深受胸外科医生欢迎。通气，深受胸外科医生欢迎。 三、双腔气管导管 双腔导管种类双腔导管种类 目前用于肺隔离和单肺通气目前用于肺隔离和单肺通气 的双腔管有的双腔管有Carlens 双腔管和双腔管和 Robertshaw双腔管两种双腔管两种。Robertshaw 双腔管更常用。双腔管更常用。 双腔管的设计 v成人双腔管一般型号为成人双腔管一般型号为F35、F37、F39 及及F41； v国际品牌有国际品牌有Rsch、portex、keudall Mallinckrodc、sheridan等，从本质等，从本质 上讲，各品牌的产品有相似的结构，但在上讲，各品牌的产品有相似

25、的结构，但在 气囊形状和位置方面作了改进；气囊形状和位置方面作了改进； v带颜色的支气管气囊用支气管镜很容易辩带颜色的支气管气囊用支气管镜很容易辩 认。认。 双腔管的型号选择 v选择双腔管支气管应当外径比所插支气管直径选择双腔管支气管应当外径比所插支气管直径 小小12mm； v男性：男性：41F、39F或或37F； v女性：女性：39F、37F或或35F； v有人呼吁用胸部有人呼吁用胸部X线测量，胸部线测量，胸部CT、三维、三维CT 扫描重建图像。扫描重建图像。 支气管套囊的容量 v35F=3.7ml； v41F=2.0ml； v静态支气管套囊容量：除外套囊容量增加静态支气管套囊容量：除外套囊

26、容量增加 0.5ml， 囊内压上升囊内压上升10torr的最小囊容的最小囊容 量。量。 四、双腔导管插管方法 如果双腔气管导管是带隆如果双腔气管导管是带隆 突钩的，在导管尖端通过声带前，突钩的，在导管尖端通过声带前， 隆突钩的方向向后。当导管的尖隆突钩的方向向后。当导管的尖 端通过声带后，将导管旋转端通过声带后，将导管旋转180 度，使导管通过声门时隆突时的度，使导管通过声门时隆突时的 方向是向前的。方向是向前的。 给气管和支气管套囊给气管和支气管套囊 充气，给予正压通气，如充气，给予正压通气，如 果双腔管的位置正确，则果双腔管的位置正确，则 双侧呼吸音正常；夹闭一双侧呼吸音正常；夹闭一 侧导

27、管后，同侧呼吸音消侧导管后，同侧呼吸音消 失，对侧呼吸音正常；失，对侧呼吸音正常； 五、双腔导管常规定位方法 五、双腔导管常规定位方法 胸廓的运动与呼吸音保持一致；通气侧肺的胸廓的运动与呼吸音保持一致；通气侧肺的 顺应性正常；没有漏气。顺应性正常；没有漏气。 X线定位线定位 纤维光导支气管镜定位纤维光导支气管镜定位 常规视听诊方法错位超过1/3。有人证实为 2048%。 在双腔管定位方面最重要的进步是 纤维支气管镜（FOB）的应用 vFOB的型号有的型号有 5.6、4.9和和 3.9mm 双腔管的定位FOB定位方法 v左侧：经气管导管腔看见气管隆突后，应确认支气左侧：经气管导管腔看见气管隆突后

28、，应确认支气 管内导管套囊的近端边缘在隆突下方，必须排除支管内导管套囊的近端边缘在隆突下方，必须排除支 气管气囊疝出到气管隆突之上堵塞同侧支气管。然气管气囊疝出到气管隆突之上堵塞同侧支气管。然 后以后以FOB经支气管腔确定左上叶开口的位置。经支气管腔确定左上叶开口的位置。 v右侧：经气管导管腔看到气管隆突。右侧：经气管导管腔看到气管隆突。FOB经过右上经过右上 叶通气槽时必须确定右上肺叶支气管开口。叶通气槽时必须确定右上肺叶支气管开口。 双腔管定位中的问题 v 由于双腔管的弯曲形态，在插管过程中容易造成气管或由于双腔管的弯曲形态，在插管过程中容易造成气管或 支气管撕裂。支气管撕裂。 v 如果将

29、左管误插入右主支气管，会阻碍右上肺的通气。如果将左管误插入右主支气管，会阻碍右上肺的通气。 v 可能插入主干支气管不远，支气管导管的开口位于气管可能插入主干支气管不远，支气管导管的开口位于气管 隆突之上（呼吸音）隆突之上（呼吸音） v 由于气管隆突距右上叶开口距离很短，因此右侧双腔最由于气管隆突距右上叶开口距离很短，因此右侧双腔最 可能堵塞右上叶开口，右双腔管虽有右上叶通气槽，但可能堵塞右上叶开口，右双腔管虽有右上叶通气槽，但 安全界限仅安全界限仅18mm很难保证右上叶通气良好。很难保证右上叶通气良好。 v 右上叶开口也可能被左侧双腔管堵塞。右上叶开口也可能被左侧双腔管堵塞。 双腔管定位中的问

30、题规避： v1 旋转支气管前拔除管芯。旋转支气管前拔除管芯。 v2 体位变化或不再需要单肺通气时气囊放气。体位变化或不再需要单肺通气时气囊放气。 70 病病 例例 ( (一一) ) 患者，男，患者，男，6666岁。岁。 行行左肺叶切除术左肺叶切除术 插入插入右侧双腔导管右侧双腔导管, ,在纤支镜下定位。右上中在纤支镜下定位。右上中 下肺叶对位良好。下肺叶对位良好。 右侧卧位开胸后即开始单肺通气，右侧卧位开胸后即开始单肺通气，30min30min后后 SpOSpO2 2就开始下降就开始下降, ,一直到一直到87-88%87-88%。 71 病病 例例 ( (一一) ) 立即进行纤支镜检立即进行纤

31、支镜检 查查, ,发现右上肺开口已发现右上肺开口已 错位错位, ,没有通气没有通气 . . 72 病病 例例 ( (一一) ) 经调整后经调整后, , SpOSpO2 2逐渐上升逐渐上升 98-99%. 98-99%. 73 男，男，7373岁岁 。右上叶肺癌行肺叶切除术。右上叶肺癌行肺叶切除术。 插入插入左侧左侧双腔导管双腔导管, ,在纤支镜下定位。左在纤支镜下定位。左 上下肺叶对位良好。上下肺叶对位良好。 左侧卧位开胸后即开始单肺通气，发现气左侧卧位开胸后即开始单肺通气，发现气 道压上升到道压上升到35-40cmH35-40cmH2 20, 0, SpO2逐渐开始下降。逐渐开始下降。 74

32、 病病 例例 ( (二二) ) 纤支镜检查纤支镜检查: : 导 管 过 深 到导 管 过 深 到 左下叶支气管，左下叶支气管， 左上肺通气不良左上肺通气不良 75 病病 例例 ( (二二) ) 经调整后经调整后, , SpOSpO2 2逐渐上升逐渐上升 98-99%.98-99%. 76 一、低氧血症的原因一、低氧血症的原因 1 1 导管位置不正确导管位置不正确 77 导管位置不正确 是出现低氧血症最常见的原因 78 一 导管位置不正确左侧左侧 左侧过浅左侧过浅 示意图示意图 79 导管位置不正确左侧左侧 左侧过浅左侧过浅 实图实图 80 导管位置不正确左侧左侧 左侧过深左侧过深 示意图示意图

33、 81 导管位置不正确左侧左侧 左侧过深左侧过深 实图实图 82 那么下面这种情况呢那么下面这种情况呢? ? 83 导管位置不正确右侧右侧 右侧过深右侧过深 示意图示意图 84 导管位置不正确右侧右侧 右侧过深右侧过深 实图实图 首要原则首要原则 导管 定位 准确 隆隆 突突 小小 隆隆 突突 成功OLV应达到的三个标准 1DLT或或BB位置适当；位置适当； 以上三个标准缺一不可。 3能保证适当的通气与氧合。 2能达到功能性肺隔离； 单肺通气的管理方法： 1 一旦患者转为侧卧位，应再次检查双腔管的一旦患者转为侧卧位，应再次检查双腔管的 位置；位置； 2术中应可能的维持双肺通气；术中应可能的维持

34、双肺通气； 3单肺通气时应使用单肺通气时应使用100%的氧；的氧； 4当使用当使用 100% 的的 O2假定有完整的假定有完整的 HPV反反 应，应，Pa O2应在应在150210mmHg之间。之间。VT 应为应为1012ml/kg，RR维持、维持、Pa C O2在在 353 mmHg左右，左右，VT过高或过低都不好！过高或过低都不好！ 5. 单肺通气开始后，单肺通气开始后，Pa O2会持续下降会持续下降 45min。因此必须密监测动脉血气和脉搏之氧。因此必须密监测动脉血气和脉搏之氧 饱和度（饱和度（Sa O2）。）。 OLV时低氧血症的处理方法 v 1.首选方法是非通气侧肺使用首选方法是非通

35、气侧肺使用CPAP10、 、低氧气体、 低氧气体、 高频喷射通气，通气侧使用高频喷射通气，通气侧使用PEEPPEEP10 10； ； v 2.在外科医师的配合下恢复对非通气侧肺的间断通在外科医师的配合下恢复对非通气侧肺的间断通 气；气； v 3.如果生命体征不稳定如果生命体征不稳定,应恢复双肺通气。应恢复双肺通气。 CPAPCPAP系统系统 v 调节压力阀到2-5cmH20 对手术操作无任何影响 使更多的静脉血得到氧合 充入的O2使小肺泡充分开放 增加静止肺容量 增大肺泡通气 改善低氧血症。 OLV时应牢记的几个问题: v 使用右侧双腔时，应在使用右侧双腔时，应在FOB的帮助下确保右上叶通气良

36、好；的帮助下确保右上叶通气良好； v 右侧开胸使用左侧双腔管时，患者依赖左肺，而左侧导管的右侧开胸使用左侧双腔管时，患者依赖左肺，而左侧导管的 尖端可能堵塞左上肺叶开口，此时如出现低尖端可能堵塞左上肺叶开口，此时如出现低O2血症，应使用血症，应使用 FOB重新调整导管位置，将导管退出重新调整导管位置，将导管退出1cm，并重新膨胀左，并重新膨胀左 上肺。上肺。 v 外科医生也可对双腔管进行操作。外科医生也可对双腔管进行操作。 v 术中要持续监测气道氧压，潮气量及术中要持续监测气道氧压，潮气量及ET CO2以及时发现双以及时发现双 腔管移位造成的气体交换不够所致的阻塞性压力变化或低潮腔管移位造成的

37、气体交换不够所致的阻塞性压力变化或低潮 气量。气量。 v OLV时气道峰压应时气道峰压应40cmH2O。突然增高可能是手术操。突然增高可能是手术操 作导致导管脱出。作导致导管脱出。 右侧双腔管 v用右侧双腔管完成用右侧双腔管完成OLV是比较困难的是比较困难的.因此鼓励使用因此鼓励使用 左侧双腔管完成左侧双腔管完成OLV. 插右侧双腔管的适应症 v1.左主支气管解剖异常；左主支气管解剖异常； v2左主支气管内膜增生；左主支气管内膜增生； v3损伤后狭窄；损伤后狭窄； v4左支气管破裂。左支气管破裂。 但不管有何适应证，右主支气管必 须长于10mm，否则肯定要失效. 第四节 拔管术 1、FiO2

38、0.4时，SPO2正常，血气分析正常，估计 不再行机械通气治疗； 2、咳嗽、吞咽反射恢复； 3、自主呼吸潮气量5ml/kg，呼吸频率：成人20 次/分，小儿30次/分； 4、意识恢复。 一、拔管拔管指征（相对）指征（相对） 二、拔除气管插管技术二、拔除气管插管技术 1、给患者高浓度氧以及过度通气数次。、给患者高浓度氧以及过度通气数次。 2、松开固定插管的胶布，需助手固定插管位置。、松开固定插管的胶布，需助手固定插管位置。 3、换上无菌手套。将吸痰管插入气管插管的远端。在助手吸痰时放、换上无菌手套。将吸痰管插入气管插管的远端。在助手吸痰时放 气囊，吸尽分泌物，包括可能存在于气囊周围的痰液。气囊，

39、吸尽分泌物，包括可能存在于气囊周围的痰液。 4、嘱患者深吸气，达到吸气末时，缓慢并完全将导管拔出。、嘱患者深吸气，达到吸气末时，缓慢并完全将导管拔出。 因为患者作的第一次深吸气后会产生一次呼气或咳嗽，可避免由因为患者作的第一次深吸气后会产生一次呼气或咳嗽，可避免由 气管插管引起的咽反射以及误吸。气管插管引起的咽反射以及误吸。 5、鼓励咳嗽和深呼吸，并将患者口腔中残余的分泌物吸净。、鼓励咳嗽和深呼吸，并将患者口腔中残余的分泌物吸净。 6、评估呼吸情况，患者生命体征稳定后方可离开。、评估呼吸情况，患者生命体征稳定后方可离开。 根据患者临床症状，拔管后根据患者临床症状，拔管后30分钟可考虑抽血气。分钟可考虑抽血气。 第五节第五节 气管、支气管内插管的