胸腔积液教案版

1、胸腔积液胸腔积液 (pleural effusion) 京东中美医院京东中美医院 呼吸内科呼吸内科 张春晖张春晖 胸膜腔示意图1 胸膜腔是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙胸膜腔是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙 胸膜腔示意图2 胸腔积液产生与吸收的机制 mechanism 壁层胸膜 (体循环毛细血管) 胸膜腔 脏层胸膜 (肺循环毛细血管) 静水压30 胶体渗透压34 腔内负压 - 5 胶体渗透压 +5 24 34 胸液循环与有关压力(cmH2O)关系示意图 结果 35-29=6 29-29=0 病因 (Pathogeny : What causes Pleurisy?) 1、胸膜毛细血管内静水压增

2、高-漏出液 2、胸膜毛细血管通透性增加-渗出液 3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液 4、壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液 5、损伤所致胸腔内出血-血胸、脓胸、乳糜 胸 胸腔积液主要病因和积液性质 漏出液 渗出液（浆 液性或血性 脓胸血胸乳糜胸 感染性 疾病 胸膜炎（TB、 各类肺感染、 膈下炎症） 肺TB、各 类肺感染 肺TB 肿瘤、 循环系 统疾病 上腔V受 阻、充血 性心衰、 缩窄心包炎 血容量增加 恶性肿瘤、 胸膜间皮瘤 、肺梗塞 恶性肿瘤、 C瘤破裂、 肺梗塞 胸导管 受阻 低蛋白 血症 肾病、 肝硬化 其他 疾患 腹摸透析、 粘液水肿、 药物过敏、 放射反应 风湿、SLE、 胸部手

3、术、 气胸 外伤、食管 瘘、气胸、 胸穿后感染 外伤、气 胸（粘连 带撕裂） 外伤致胸 导管破裂 、丝虫病 临床表现临床表现 一、症状 呼吸困难（呼吸困难（dyspnea） 胸痛胸痛（Chest pain) 咳嗽咳嗽(cough) 注意注意 ：病因不同，其症状有所差别 结核性胸水症状特点 多见于青年人青年人 常有发热、干咳、胸痛，结核中毒症状发热、干咳、胸痛，结核中毒症状 随着胸水量增加胸痛胸痛可缓解，但胸闷气胸闷气 促促加重 恶性胸腔积液症状特点 多见于中年以上 一般无发热 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部 位肿瘤的症状 炎性积液炎性积液多为渗出性常伴有咳嗽咳痰和 胸痛发热 心力衰竭所致者

4、心力衰竭所致者多位漏出液，有心功能 不全的其他表现 积液量与临床表现: 1、500ml, 胸痛缓解，胸闷及呼吸困难加 剧。叩浊、呼吸音减低。 3、大量积液时，纵隔脏器受压，心悸及呼 吸困难加剧。 二、体征二、体征 胸腔积液的体征 原发疾病的体征 实验室检查 一、外观一、外观 1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重1.018。 3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。 4、血性胸液：洗肉水样或静脉血样。 5、乳糜胸液：乳糜胸。 6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。 7、黑色胸液：曲菌感染。 二、细胞 1、正常胸液：少量间皮细胞或淋巴细胞。 2、漏出液：细胞数500 x106/L。 N增多提

5、示急性炎症; Lc为主为结核或肿瘤; Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。 4、脓胸：WBC常多达10000 x106/L。 5、血性胸液： RBC5x109/L,淡红色,多由肿瘤或结核 致。 RBC100 x109/L,为创伤、肿瘤、或肺梗 塞。 胸穿损伤血管可引起血性胸液。 6、恶性胸液： 60%可查出恶性肿瘤细胞。 上皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。 间皮细胞：非结核性胸液中5%,结核性 胸液1:160,易 找到狼疮细胞。 三、三、PH 结核性7.30; 脓胸及食管破裂7.30; 恶性胸液7.40。 四、病原体 （涂片及培养）（涂片及培养） 1、结核性胸液沉淀后作细菌培养，、结核性胸液

6、沉淀后作细菌培养， 阳性率仅阳性率仅20%； 2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。 五、蛋白质五、蛋白质 渗出液渗出液： 胸液/血清0.5, 蛋白质含量 30g/L, Rivalta试验阳性; 漏出液：漏出液：蛋白含量1.24mmol/L) 胆固醇含量不高 见于胸导管破裂; 2、假性乳靡胸(胆固醇性胸液)： 胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量蜕变细 （淋巴细胞、红细胞） 胆固醇5.18mmol/L 与陈旧性积液胆固醇积聚有关。 见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性积液、 肝硬化、类风湿关节炎。 七、葡萄糖 1、正常人：胸液中与血中含量相近，随血 中升降改变； 2、漏

7、出液与大多数渗出液含量正常； 3、结核、恶性、类风湿及化脓性胸液中可 200U/L,胸液/血清0.6提示渗 出液。活性可反应胸膜炎症的程度，其 值越高，炎症越明显。LDH500U/L,提 示恶性肿瘤或胸液并发细菌感染。 2、淀粉酶：急性胰腺炎（胸液中高于血清 中含量）、恶性肿瘤。 3、腺苷脱氢酶（ADA）：Lc内较高。结核 性胸膜炎时，100U/L(一般20g或胸水/血清 1，常提示为恶性胸水 胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物：肿瘤糖链相关蛋白、细胞角 蛋白19片段、神经原特异性烯醇酶等 恶性胸液中较血清中出现的更早更显著 联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳 性捡出率 影像诊断 X线 1、积液量0

8、.3-0.5L，肋膈角变钝。 2、较多积液有向上、向外的弧形阴影。平 卧时积液散开，整个肺野透亮度降低。 3、大量积液整个患侧阴暗，纵隔移向健侧。 积液掩盖肺内原发灶，抽液后可发现肿 瘤或其他病变。 4、包裹性积液不随体位变动，边缘光滑饱 满，局限于肺叶或肺与膈之间。 右侧胸腔中等量积液 右侧胸腔大量积液 右侧胸腔包裹积液 右侧斜裂叶间积液 右侧肺底积液 2、B超 协助胸穿定位，探查胸液掩盖的肿块。 鉴别胸腔积液、胸膜肥厚。 3、CT 显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块、 胸膜间皮瘤及胸内转移瘤，X线平片上难 以显示的少量积液。 CT图1 CT图2 四、胸膜活检 1、鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽

9、肿病变，必要时经胸腔镜活检； 2、结核病时，病理检查及结核菌 培养； 3、脓胸或有出血倾向时不宜活检。 五、胸腔镜或开胸活检 胸腔镜检查 A：能全面的检查胸膜腔 B：可在直视下多处活检 C：恶性胸腔积液的病因诊断率最高 必要时开胸活检 诊断与鉴别诊断 一、确定有无胸腔积液 症状、体征、X线、CT、B超 注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别 胸腔积液的诊断及鉴别 确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液 区别漏出液和渗出液区别漏出液和渗出液 寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因 二、鉴别渗出液与漏出液二、鉴别渗出液与漏出液 鉴别要点 漏出液 渗出液 原原 因因 非炎症所致非炎症所

10、致 炎症、肿瘤、化学或物理刺激炎症、肿瘤、化学或物理刺激 外外 观观 淡黄，浆液性淡黄，浆液性 不定，可为血性、脓性、乳靡性等不定，可为血性、脓性、乳靡性等 透明度透明度 透明或微浊透明或微浊 多混浊多混浊 比比 重重 低于低于1.018 高于高于1.018 凝凝 固固 不自凝不自凝 能自凝能自凝 粘蛋白定性粘蛋白定性 阴阴 性性 阳阳 性性 蛋白定量蛋白定量 与血糖相近与血糖相近 常低于血糖常低于血糖 细胞计数细胞计数 常小于常小于100106 /L 大于大于500106/L 细胞分类细胞分类 以淋巴细胞以淋巴细胞,间皮间皮 根据不同病因根据不同病因,分别以中性粒分别以中性粒 细胞为主细胞为

11、主 细胞或淋巴细胞为主细胞或淋巴细胞为主 细菌学检查细菌学检查 阴阴 性性 阳性阳性 区别漏出液与渗出液 漏出液应寻找全身因素，与左心衰、低 蛋白血症有关。 渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可 由全身疾病引起。渗出液最常见的病因 为结核性胸膜炎； 三、寻找胸腔积液的病因 2、鉴别诊断注意： 起病缓急，发热、胸痛、衰弱等全身或 肺胸局部症状 呼吸困难、能否平卧、有无下肢水肿； 有无腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、 关节或皮肤病变； 结合血象、X线、B超、胸液检查、OT， 必要时胸膜活检。 结核性胸液与恶性积液鉴别： 结核性胸液 1、年轻患者多，多有发热，PPD（+），体检除 胸液体征外无重要发现

12、; 2、胸液呈草黄色，Lc为主，PH7.4, CEA10-15ug/L, LDH500U/L； 3、常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜。 临床难以鉴别时： 1、可抗结核治疗，监测病情及随访化疗效果。 2、若PPD（-）且抗结核化疗无效，仍考虑由肿 瘤所致。 3、结合胸液脱落细胞检查、胸膜活检（阳性诊 断率45%-70%）、胸部影像（CT、MRI）、 纤支镜、胸腔镜（70%-100%），有助于鉴别 诊断。 4、如仍难以确定，若无特殊禁忌，可考虑剖胸 探查。 类肺炎性胸腔积液 由于肺炎，肺脓肿和支气管扩张等引起。 有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血 白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。 先有发病表现，后出

13、现胸腔积液，积液 量一般不多。 胸水成草黄色甚或脓性，白细胞明显升 高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降 低。 治 疗 treatment 一、结核性胸膜炎 1、一般治疗 2、胸腔排液 3、抗结核化疗 4、糖皮质激素应用 注意抽液量，防止复张性肺 水肿和胸膜反应的发生 中心静脉置管治疗 穿刺优点 一次穿刺，创伤小，患者易于接受; 操作安全，无出血、气胸、继发感染、 渗液，可控制流速，避免放液过快导致 的纵隔摆动及急性肺水肿; 中心静脉导管软便，易于固定，不影响 患者的活动; 引流彻底，且给药方便，可多次给药; 可长期置管，适合门诊老年及重危患者. 糖皮质激素 作用 减轻机体的变态反应及炎症反应

14、，改善 毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘 连或胸膜肥厚。 适应征 结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、 胸液较多时。 方法 、抗结核化疗时加用； 、泼尼松或泼尼松龙25-30mg/d，tid po 、T正常、全身毒血症状减轻消退、胸液 明显减少时，应立即减量至停用。停药 速度不宜过快，否则易出现反跳现象。 疗程4-6周。 二、类肺炎性胸腔积液和脓胸 病因 、多数为细菌性脓胸。病原菌：G-杆菌（绿脓 杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较常见）、金黄色 葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌。 、少数由结核菌、真菌、放线菌、奴卡菌所致。 、肺炎并发脓胸为单一菌感染；肺脓肿或支扩 并发脓胸多为混合感染；使用免疫抑制剂的患 者，真菌及G-杆菌常见。 治疗原则 v 控制感染控制感染 v 引流胸腔积液引流胸腔积液 v 促使肺复张促使肺复张 v 恢复肺功能恢复肺功能 三、恶性胸腔积液 1、全身化疗：部分小细胞肺癌所致胸腔积 液有一定疗效； 2、局部放疗：淋巴结有转移者； 3、胸腔局部化疗：抽吸胸液后，胸腔内注 入阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、 硝卡芒芥、博莱霉