第18章 人身意外伤害保险

1、意外伤害保险意外伤害保险 起源于起源于15世纪的欧洲，海上保险世纪的欧洲，海上保险 的附加险，承保奴隶。真正形成的附加险，承保奴隶。真正形成 并获得发展的是在并获得发展的是在19世纪世纪40年代年代 发明了火车之后发明了火车之后 。1848年英国开年英国开 始办理旅行意外伤害保险。此后始办理旅行意外伤害保险。此后 逐步扩展到其他易受伤害的部门，逐步扩展到其他易受伤害的部门， 保障范围也随业务的扩大而扩大保障范围也随业务的扩大而扩大 ， 已包括意外伤害造成的残疾、死已包括意外伤害造成的残疾、死 亡、住院治疗及看护等费用。亡、住院治疗及看护等费用。 本章主要内容： l人身意外伤害保险的概述人身意外

2、伤害保险的概述 l人身意外伤害保险的保险责任人身意外伤害保险的保险责任 l人身意外伤害保险的保险金给付人身意外伤害保险的保险金给付 意外伤害保险概述 一、人身意外伤害保险的含义一、人身意外伤害保险的含义 指被保险人在指被保险人在保险有效期保险有效期间，因遭遇间，因遭遇意外事故意外事故，致，致 使其使其身体身体蒙受蒙受伤害伤害而而残疾或死亡残疾或死亡时，保险人依照合时，保险人依照合 同规定向被保险人或受益人给付死亡保险金、残疾同规定向被保险人或受益人给付死亡保险金、残疾 保险金或医疗保险金的一种人身保险。保险金或医疗保险金的一种人身保险。 l（一）意外事故 l（二）身体 l（三）伤害 l（四）伤

3、害的后果 该概念囊括了以下该概念囊括了以下4层内容：层内容： （一）意外事故（一）意外事故 l即非本意的、外来的、突然的、非疾病的原因 造成被保险人的身体遭到严重创伤的事故。 1.非本意的。即不是被保险人愿意发生的。但是正当防卫、紧急避非本意的。即不是被保险人愿意发生的。但是正当防卫、紧急避 险、救死扶伤等可预见、可在技术上避免的伤害属于意外伤害。险、救死扶伤等可预见、可在技术上避免的伤害属于意外伤害。 道德、公共利益、工作需要等。如，民警与歹徒、路过灭火救人。道德、公共利益、工作需要等。如，民警与歹徒、路过灭火救人。 2.外来的。被保险人身体外部原因造成的事故。食物中毒、失足落水。外来的。被

4、保险人身体外部原因造成的事故。食物中毒、失足落水。 3.突然的。即意外伤害在极短时间内发生，来不及预防。突然的。即意外伤害在极短时间内发生，来不及预防。 铅中毒、矽（铅中毒、矽（xi）肺等职业病不属于意外事故。）肺等职业病不属于意外事故。 4.非疾病的。是指损害的造成不是由被保人身体本身的因素或疾病非疾病的。是指损害的造成不是由被保人身体本身的因素或疾病 引起的。引起的。 如骨质疏松导致的病理性骨折如骨质疏松导致的病理性骨折 、游泳时在水里突发心脏病导致、游泳时在水里突发心脏病导致 死亡等，就不属于意外伤害死亡等，就不属于意外伤害 （二）身体（二）身体 l指被保险人的自然躯体，不包括假肢、假牙

5、、 假眼等人工安置的非天然部分 。 （三）伤害（三）伤害 外来事故的侵害外来事故的侵害 损失、损伤损失、损伤 人体完整性遭到破坏人体完整性遭到破坏 器官组织生理机能遭受阻碍器官组织生理机能遭受阻碍 or 致害物致害物 侵害对象侵害对象 侵害确实发生侵害确实发生 侵害之间有因果关系侵害之间有因果关系 伤害伤害 四个要素构成四个要素构成 按照伤害发生的原因分类：按照伤害发生的原因分类： 职业上的意外伤害（工作中）职业上的意外伤害（工作中） 日常生活中的意外伤害（日常生活中）日常生活中的意外伤害（日常生活中） 交通上的意外伤害（乘坐各种交通工具时）交通上的意外伤害（乘坐各种交通工具时） 运动中的意外

6、伤害（来自于体育活动中）运动中的意外伤害（来自于体育活动中） 军事上的意外伤害（官兵执行正常战备执勤任务时）军事上的意外伤害（官兵执行正常战备执勤任务时） 按照致害物分类：按照致害物分类： 器械伤害（劳动工具、汽车、生产资料等）器械伤害（劳动工具、汽车、生产资料等） 自然伤害（气温剧变、强光暴晒等自然环境或自然灾害）自然伤害（气温剧变、强光暴晒等自然环境或自然灾害） 化学伤害（化工产品、化学药品、化学武器等）化学伤害（化工产品、化学药品、化学武器等） 生物伤害（野兽侵袭、花粉过敏等）生物伤害（野兽侵袭、花粉过敏等） 按照遭受伤害的载体分类：按照遭受伤害的载体分类： 身体伤害（保险中仅指身体伤害

7、）身体伤害（保险中仅指身体伤害） 精神伤害精神伤害 l碰撞碰撞（固定物体撞人、运动物体撞人、互撞）、（固定物体撞人、运动物体撞人、互撞）、 l撞击撞击（落下物体撞机、飞来物体撞击）、（落下物体撞机、飞来物体撞击）、 l坠落坠落（高处（高处 平地、平地平地、平地 井、坑洞）、井、坑洞）、 l跌倒、跌倒、 l坍塌、坍塌、 l淹溺、淹溺、 l灼烫灼烫( (火焰烧伤、高温物体烫伤、化学灼伤、物理灼伤火焰烧伤、高温物体烫伤、化学灼伤、物理灼伤 ) )、 l火灾、火灾、 l辐射、辐射、 l爆炸、爆炸、 l中毒、中毒、 l触电、触电、 l接触（接触高低温环境、接触高低温物体）、接触（接触高低温环境、接触高低

8、温物体）、 l掩埋、掩埋、 l倾覆等倾覆等 保险实践中常见的伤害方式：保险实践中常见的伤害方式： （四）伤害的后果（四）伤害的后果 l死亡或残疾；后责任扩展到医疗费、误工 补偿等 二、意外伤害风险的类型二、意外伤害风险的类型 l（一）不可保意外伤害 （违反法律法规或社 会公共利益的行为导致的意外伤害。） （1）被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害。）被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害。 （2）被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。（正当防卫除外）被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。（正当防卫除外） （3）被保险人在酒醉、吸食（或注射）毒品后发生的意外伤害）被保险人在酒醉、吸食（或注射）毒品后发生的

9、意外伤害 （如海洛因、鸦片、大麻、 吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻剂）。）。 保险实务中，对不可保意外伤害都以责任免除的形式在条款中保险实务中，对不可保意外伤害都以责任免除的形式在条款中 列明。列明。泰康意外伤害医疗保险特约保险详细条款泰康意外伤害医疗保险特约保险详细条款 注注 l（二）特约保意外伤害 l经过保险双方特别约定后才予承保的意外伤害。风险 发生概率高于正常水平。 l1、被保险人在从事剧烈的体育活动或比赛中遭受的 意外伤害（登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、 摔跤 等） ； l2、医疗事故造成的意外伤害； l3、战争和核辐射使被保险人遭受的意外伤害。 保险实务中保险实务中，特约保意

10、外伤害一般在保险条款中列为除外责任，特约保意外伤害一般在保险条款中列为除外责任， 只有经投保人与保险人特别约定承保后，由保险人在保险单上签只有经投保人与保险人特别约定承保后，由保险人在保险单上签 注特别约定或出具批单，对该项除外责任予以剔除。注特别约定或出具批单，对该项除外责任予以剔除。 注注 l（三）一般可保意外伤害 l（一般情况下都可以承保的意外伤害） l除（一）、（二）之外，由意外事故导致的被 保险身体上的伤害。 三、人身意外伤害保险的特征三、人身意外伤害保险的特征 l通过与人寿保险、财产保险、人身伤害责任险 的比较理解其特征 l（一）与人寿保险的比较 相同点：相同点： 1、保险标的相同

11、、保险标的相同人的生命和身体人的生命和身体 2、定额给付型保险、定额给付型保险无超额、不足额保险问题，不适用损无超额、不足额保险问题，不适用损 失补偿、代位求偿等原则失补偿、代位求偿等原则 3、均须指定受益人、均须指定受益人 不同点不同点 1、可保风险不同、可保风险不同 2、费率确定不同、费率确定不同 3、保险期限不同、保险期限不同 4、未到期责任准备金的提存方式不同（投资型险种除外）、未到期责任准备金的提存方式不同（投资型险种除外） （二）与财产保险的比较（二）与财产保险的比较 不同点：不同点： 1、保险标的、保险标的 2、保额确定、保额确定 3、对受益人的指定、对受益人的指定 相相 同同

12、点：点： 1、保险事故的发生都具有偶然性且造成损失。、保险事故的发生都具有偶然性且造成损失。 2、都强调非故意行为导致保险事故的发生。、都强调非故意行为导致保险事故的发生。 3、都是具有补偿性的保险（、都是具有补偿性的保险（含意外医疗责任的意外险。）含意外医疗责任的意外险。） 4、保险期限类似、保险期限类似 5、保费缴纳和确定上类似、保费缴纳和确定上类似 6、财务处理上类似（、财务处理上类似（都提存保险保障基金、赔款准备都提存保险保障基金、赔款准备 金和未到期责任准备金提存方式相同、资金运用类似）金和未到期责任准备金提存方式相同、资金运用类似） （三）与人身伤害责任保险的比较（三）与人身伤害责

13、任保险的比较 l指承保被保险人造成他人人身伤害依法或合同 应承担民事损害赔偿责任的保险。 二者主要区别如下：二者主要区别如下： 1、合同主体不同、合同主体不同 (伤害责任险：投保人、被保险人必须为同一主体，不用指定受益人。）伤害责任险：投保人、被保险人必须为同一主体，不用指定受益人。） 2、最终保障对象不同、最终保障对象不同（意外险（意外险被保险人；意外责被保险人；意外责受害人）受害人） 3、保险标的、保险标的（生命和身体；民事损害赔偿责任）（生命和身体；民事损害赔偿责任） 4、保险责任、保险责任 5、保险金额的确定不同（伤害责任险可以不规定保额）、保险金额的确定不同（伤害责任险可以不规定保额

14、） 6、赔偿方式（定额给付；损失补偿）、赔偿方式（定额给付；损失补偿） 四、人身意外伤害保险的分类及主要品种四、人身意外伤害保险的分类及主要品种 （有的单独承保，有的作为健康险、人寿险的附加险承保）（有的单独承保，有的作为健康险、人寿险的附加险承保） （一）按承保风险分类（一）按承保风险分类 1、普通意外伤害保险、普通意外伤害保险 2、特约意外伤害保险（特定原因、特定时间、特定地点）、特约意外伤害保险（特定原因、特定时间、特定地点） 比如旅行伤害保险比如旅行伤害保险（交通工具上的旅客意外伤害保险、旅游者人身伤害（交通工具上的旅客意外伤害保险、旅游者人身伤害 保险、住宿旅客人身意外伤害保险）、保

15、险、住宿旅客人身意外伤害保险）、职业伤害保险职业伤害保险等都是特定意外伤等都是特定意外伤 害保险害保险 如如富邦人寿（台湾）团体职业伤害保险 （二）按保险责任分类（二）按保险责任分类 l1、意外伤害死亡残疾保险、意外伤害死亡残疾保险 l2、意外伤害医疗保险（多为附加）、意外伤害医疗保险（多为附加） l3、综合意外伤害保险（如：合众）、综合意外伤害保险（如：合众） l4、意外伤害误工保险（多为附加）、意外伤害误工保险（多为附加） （三）按投保方式划分（三）按投保方式划分 1、个人或普通意外伤害保险、个人或普通意外伤害保险 2、团体意外伤害保险、团体意外伤害保险 （四）按投保动因分类（四）按投保动

16、因分类 1、自愿意外伤害保险、自愿意外伤害保险 2、强制意外伤害保险、强制意外伤害保险 主要品种还有：主要品种还有： 旅行伤害保险；职业伤害保险；储蓄型意外伤害死亡残疾保险（满期旅行伤害保险；职业伤害保险；储蓄型意外伤害死亡残疾保险（满期 还本；承担保险责任）；作为健康保险、人寿保险附加的意外伤害保还本；承担保险责任）；作为健康保险、人寿保险附加的意外伤害保 险。险。 第二节第二节 人身意外伤害保险的保险责任人身意外伤害保险的保险责任 构成人身意外伤害保险保险责任的三个必要条件以及责任的认定。构成人身意外伤害保险保险责任的三个必要条件以及责任的认定。 一、构成人身意外伤害保险责任的必要条件一、

17、构成人身意外伤害保险责任的必要条件 1、被保险人在保险期限内遭受了意外伤害。、被保险人在保险期限内遭受了意外伤害。 2、被保险人在责任期限内死亡或残疾或支付医疗、误工费用、被保险人在责任期限内死亡或残疾或支付医疗、误工费用 3、意外伤害是死亡或残废或支付医疗、误工费用的近因、意外伤害是死亡或残废或支付医疗、误工费用的近因 。 必须掌握 的知识点 责任期限是指被保险人从意外伤害责任期限是指被保险人从意外伤害 发生之日起的一段时间（如发生之日起的一段时间（如90、180天）。天）。 如果在该期间出现死亡、残废等保险事故的，如果在该期间出现死亡、残废等保险事故的， 即使已经超过保险期限，保险人仍承担

18、保险责任。即使已经超过保险期限，保险人仍承担保险责任。 在法律上发生效力的死亡和残废在法律上发生效力的死亡和残废。 死亡：生理死亡死亡：生理死亡 和宣告死亡和宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。 （法律上设定的死亡制度，下落不明满4年；意外事故中失踪满2年。 人身意外伤害保险中通常规定更短的时间（人身意外伤害保险中通常规定更短的时间（3、6个月等）。个月等）。 残废：因意外事故导致的责任期限内仍未恢复的机体缺损或功能障碍残废：因意外事故导致的责任期限内仍未恢复的机体缺损或功能障碍 意外伤害和伤害后果之间存在以下三种因果关系：意外伤害和伤害后果之间存在以下三种因果关系： （1）直接原因。（失足坠

19、楼、摔倒死亡等）直接原因。（失足坠楼、摔倒死亡等） （2）近因。意外事故是引起后来一连串事件的最初原因。）近因。意外事故是引起后来一连串事件的最初原因。 （3）诱因。意外事故引发被保险人原有疾病的发作导致死、残、）诱因。意外事故引发被保险人原有疾病的发作导致死、残、 费用支出等。比照健康者遭受此意外伤害可能产生的后果费用支出等。比照健康者遭受此意外伤害可能产生的后果 承担保险责任。承担保险责任。 二、人身意外伤害保险责任的确认 （1）确定被保险人身体有无遭受外来伤害的事实 （2）确认被保险人所受伤害是否源自意外 三、人身意外伤害保险特征的再认识三、人身意外伤害保险特征的再认识 人身意外伤害保险

20、与死亡保险、两全保险虽人身意外伤害保险与死亡保险、两全保险虽 然都包括有死亡保险金的给付责任，但各自具然都包括有死亡保险金的给付责任，但各自具 体的保险责任是有区别的体的保险责任是有区别的 案例：案例： 周先生原是本市某食品厂的一名普通工人，后来由于工厂周先生原是本市某食品厂的一名普通工人，后来由于工厂 效益不好进行改制，周先生便离开了原单位。因为早些年效益不好进行改制，周先生便离开了原单位。因为早些年 在部队开过车，周先生考了驾驶执照，开起了出租车，考在部队开过车，周先生考了驾驶执照，开起了出租车，考 虑到开车的风险很大，周先生于虑到开车的风险很大，周先生于1998年年5月为自己投保了月为自

21、己投保了 本市某保险公司的本市某保险公司的综合个人意外伤害保险综合个人意外伤害保险，保额，保额 50000元，保险期限元，保险期限1年，由于所从事的是出租营运的职业，年，由于所从事的是出租营运的职业， 依据相关职业类别划定为第四类，年交保费依据相关职业类别划定为第四类，年交保费280元。自投元。自投 保后周先生一直续保并按期足额交费。保后周先生一直续保并按期足额交费。2003年年6月开始，月开始， 周先生逐渐显出记忆衰退现象，慢慢地，行为言语也变得周先生逐渐显出记忆衰退现象，慢慢地，行为言语也变得 怪异，到后来渐渐对自己的行为不能自制。家人于是带周怪异，到后来渐渐对自己的行为不能自制。家人于是

22、带周 先生就诊，后经医院鉴定为精神分裂症。先生就诊，后经医院鉴定为精神分裂症。2003年年10月月10首首 次开始住院治疗，并于次开始住院治疗，并于12月至次年月至次年1月再次住院治疗。月再次住院治疗。 2004年年3月初，周先生的家人向保险公司提出了索赔申请。月初，周先生的家人向保险公司提出了索赔申请。 保险公司该如何处理？保险公司该如何处理？ 案例案例 案例分析：王某，男，案例分析：王某，男，40岁，岁，2005年年2月通过某保险公司业务员在河南平顶月通过某保险公司业务员在河南平顶 山某保险公司投保意外伤害保险卡单，意外死亡保险金额山某保险公司投保意外伤害保险卡单，意外死亡保险金额8000

23、00元，保险费元，保险费 100元。元。 2005年年5月月30日王某的家人向保险公司报案，称王某在日王某的家人向保险公司报案，称王某在5月月28日早上日早上 从床上摔下经抢救无效死亡，尸体已经火化，在家人整理遗物时发现由此保从床上摔下经抢救无效死亡，尸体已经火化，在家人整理遗物时发现由此保 险单。保险公司接到报案后，赶到事故现场，从摔倒的床上看，床面距水泥险单。保险公司接到报案后，赶到事故现场，从摔倒的床上看，床面距水泥 地面有地面有60mm，从事故现场看没有任何线索，但是从，从事故现场看没有任何线索，但是从60mm摔下就造成死亡，摔下就造成死亡， 对此保险公司理赔调查人员感到其中必有其他原

24、因，随对王某的家人进行逐对此保险公司理赔调查人员感到其中必有其他原因，随对王某的家人进行逐 一询问，从王某的家人讲述中确实是从床上摔下，经抢救无效死亡，在询问一询问，从王某的家人讲述中确实是从床上摔下，经抢救无效死亡，在询问 王某是否有病史，家人的讲述吞吞吐吐，说法不一；调查人员对王某是否有病史，家人的讲述吞吞吐吐，说法不一；调查人员对“120”当时当时 急救的大夫询问中，了解到接到出诊电话后急救的大夫询问中，了解到接到出诊电话后10分钟赶到患者家中，赶到时患分钟赶到患者家中，赶到时患 者脉搏已经停止跳动，进行了常规抢救，还是无效就放弃了，当时没有看到者脉搏已经停止跳动，进行了常规抢救，还是无

25、效就放弃了，当时没有看到 患者王某身上有外伤。保险公司调查人员在医院对王某是否就诊进行了调查，患者王某身上有外伤。保险公司调查人员在医院对王某是否就诊进行了调查， 在解放军某医院保险公司调查人员查阅到王某患癌症，曾常时间住院化疗的在解放军某医院保险公司调查人员查阅到王某患癌症，曾常时间住院化疗的 就诊记录，在死亡前的就诊记录，在死亡前的2天病危医院下发了病危通知书，家人匆忙办理了出院。天病危医院下发了病危通知书，家人匆忙办理了出院。 你认为该如何处理？你认为该如何处理？ 第三节第三节 人身意外伤害保险的保险金给付人身意外伤害保险的保险金给付 一、死亡保险金给付。一、死亡保险金给付。 （一）死亡

26、保险责任的构成。（一）死亡保险责任的构成。 1、医学意义上的生理死亡；、医学意义上的生理死亡； 2、推定死亡。、推定死亡。 （二）死亡保险金的给付（二）死亡保险金的给付 保险人就要按照保险单的规定履行死亡保险金给付的义务保险人就要按照保险单的规定履行死亡保险金给付的义务 （保额的100%或80%等） 二、残疾保险金给付二、残疾保险金给付 （一）残疾保险金给付的影响因素包括（一）残疾保险金给付的影响因素包括残疾程度和保险金额残疾程度和保险金额 按照保监会的按照保监会的人身保险残疾程度与保险金给付比例表人身保险残疾程度与保险金给付比例表 该表将人身保险残疾分为该表将人身保险残疾分为7个等级、个等级

27、、34个项目。第一级为个项目。第一级为8个项目，保险金最高给个项目，保险金最高给 付比例为付比例为100%；第二级有；第二级有2个项目，保险金最高给付比例为个项目，保险金最高给付比例为75%；第三级有；第三级有5个项个项 目，保险金最高给付比例为目，保险金最高给付比例为50%；第四级有；第四级有7个项目，保险金最高给付比例为个项目，保险金最高给付比例为30%； 第五级有第五级有7个项目，保险金最高给付比例为个项目，保险金最高给付比例为20%；第六级有；第六级有3个项目，保险金最高个项目，保险金最高 给付比例为给付比例为15%；第七级有；第七级有2个项目，保险金最高给付比例为个项目，保险金最高给付比例为10%。 残疾程度的确定最为关键，也最复杂残疾程度的确定最为关键，也最复杂 。 （二）确定残疾程度应注意的问题（二）确定残疾程度应注意的问题 l1、残疾程度的评定时机。 l 组织器官缺损等明显无法复原 ，马上