急性冠脉综合症治疗

1、XXXX医科大学第医科大学第X附属医院附属医院 急诊科急诊科 XXX ST段抬高的急性心梗（段抬高的急性心梗（STEMI） 3 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 （UP） ST段不抬高的急性心梗（段不抬高的急性心梗（NSTEMI） 1 2 CK- MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMI或者不升高或者不升高UA 纤维帽纤维帽 ( (平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质) ) 脂核 外膜外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞 ( (修复型修复型) ) 中层平滑肌细胞 ( (收缩型收缩型) ) 肩 部 未阻塞未阻塞 的管腔的管腔 血栓血栓 团块团块 通常由冠脉内部分

2、阻塞的通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓形成引起血小板血栓形成引起 危险因素危险因素 动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 全球每全球每3例死亡事件中就有例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成例死于动脉粥样硬化血栓形成 心肌梗死 心绞痛 稳定 不稳定 外周动脉疾病: 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死 .缺血性卒中 .短暂性脑 缺血发作 急性冠脉综合征早期的死亡风险最高急性冠脉综合征早期的死亡风险最高 心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比 French J and White H Heart 2010; 190(1): 1

3、04106. 就就 诊诊 询问病史询问病史 心电图心电图 生化检测生化检测 危险分层危险分层 诊诊 断断 治治 疗疗 胸闷，胸痛 怀疑ACS（急性冠脉综合症） 持续持续STST段抬高段抬高ST/TST/T段异常段异常心电图正常心电图正常 TroponinsTroponins 阳性阳性 TroponinsTroponins 阴性阴性 高危 低危 非非STST段抬高心梗段抬高心梗 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 介入治疗介入治疗 非介入治疗非介入治疗 STST段抬高心段抬高心梗梗 （STEMISTEMI） 再灌注再灌注 （2010 ESC ACS Guideline） ACS 诊断中Troponin

4、s 的使用 1.1.低危病人：低危病人：以前无心绞痛发作,入院后心绞痛自动 消失；未用过或很少用抗缺血治疗；心电图正常； 心肌酶正常；小于40岁的年轻病人。 2.2.中危病人：中危病人：新出现并进行性加重的心绞痛；静息 状态下出现的心绞痛或持续超过20分钟的心绞痛； 心电图无ST段改变；无心肌酶的改变。 3.3.高危病人：高危病人：静息性、持续超过分钟的心绞痛； 心梗后出现的心绞痛；以前应用过积极的抗缺血治 疗；高龄病人；缺血性ST段改变；CK-MB和（或 ）肌钙蛋白(TnT)升高；血液动力学不稳定。 （二）、（二）、NSTEMI/UA治疗治疗 1. 经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)及支架植

5、 入术 2. 补救性PCI: 如溶栓后仍有ST段抬高及胸痛,应尽快行冠状 动脉造影：如显示TIMI0-级血流,应立即行补 救性PCI; 3. 冠状动脉内斑块机械去除术: 因再狭窄率高,远期预后不佳,临床应用比较少; 4. 经皮激光心肌血运重建术(PMR): 临床应用较少,疗效尚未肯定 尿激酶：尿激酶： （UKUK） 剂量为剂量为150150万万U U，于，于3030分钟内静脉滴注，分钟内静脉滴注， 链激酶或重组链激酶：链激酶或重组链激酶： （SKSK） 建议建议150150万万U U于于1 1小时内静脉滴注，小时内静脉滴注， 重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtrtPAPA

6、） 国际给药法国际给药法100mg 100mg 首先静脉注射首先静脉注射15 mg15 mg， 继之在继之在30 30 分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注50 mg50 mg， 再在再在60 60 分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注35 mg35 mg。 国内给药法国内给药法50mg50mg首先静脉注射首先静脉注射8 mg8 mg， 继之继之42mg42mg在在30 30 分钟内静脉滴注，分钟内静脉滴注， u因因UPUP和非和非STST抬高的心梗仅抬高的心梗仅40%40%有血栓，且属于白色血栓（血小板血栓）富含血小有血栓，且属于白色血栓（血小板血栓）富含血小 板血栓板血栓, , 溶栓可能无效，溶栓药物主要

7、是溶解纤维蛋白，反而激活了血小板，可溶栓可能无效，溶栓药物主要是溶解纤维蛋白，反而激活了血小板，可 能出现负面不利的影响如：溶栓药物的促凝作用，斑块内出血加重血管狭窄，促能出现负面不利的影响如：溶栓药物的促凝作用，斑块内出血加重血管狭窄，促 使使MIMI发生发生增加。增加。 抗缺血治疗抗缺血治疗: 硝酸酯类: 硝酸甘油1020mg,加入5%GS500 mL 从1015g/min开始,每1015 min增加1次剂量,直至心绞痛缓解为止,最高 可用至200g/min; -受体阻滞剂: 如无禁忌证可尽早应用,尤其前壁心肌梗死伴交感神经功能亢进者。 可长 期服用 美托洛尔或 阿替洛尔。 钙拮抗剂: 可扩张冠脉、解除冠脉痉挛、改善心内膜下心肌缺血、抗血小板聚集、改 善微循环。异博定效果较好。 ACEI及ARB: 应尽早应用,有助于改善恢复期心肌重塑、降低心衰发生率,从而降低死亡 率,改善患者预后。ACEI应从小剂量开始逐渐加量,如不能耐受,可用ARB, 氯沙坦和缬沙坦。 抗血小板治疗抗血小板治疗: 肠溶阿司匹林325 mg立即嚼服,以后75150 mg/d,长期 维持； 氯比格雷75mg/d,口服312个月。 两者合用可减少心血管事件的发生。 稳定斑块