急性呼吸困难鉴别诊断与处理

1、概概 述述 指病人主观上感到空气不足、呼指病人主观上感到空气不足、呼 吸费力，客观上表现为呼吸运动吸费力，客观上表现为呼吸运动 用力，可伴有呼吸频率、深度与用力，可伴有呼吸频率、深度与 节律的异常。节律的异常。 诊断依据诊断依据 症状症状 自觉呼吸费力自觉呼吸费力 空气不足空气不足 有窒息感有窒息感 体征体征 呼吸频率、深度、节律异常呼吸频率、深度、节律异常 喘息喘息 发绀发绀 鼻翼扇动鼻翼扇动 张口呼吸张口呼吸 耸肩呼吸耸肩呼吸 端坐呼吸端坐呼吸 点头呼吸点头呼吸 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 血液性呼吸困难血液性呼吸困难 神经精神

2、性与肌病性呼吸困难神经精神性与肌病性呼吸困难 其他其他 病病 因因 病因：肺源性呼吸困难病因：肺源性呼吸困难 肺部疾病：肺部疾病： 肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺水肿、肺梗死、弥漫性肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺水肿、肺梗死、弥漫性 间质性肺疾病、急性肺损伤（间质性肺疾病、急性肺损伤（ALI），），ARDS 呼吸道梗阻：呼吸道梗阻： 喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致 的狭窄或阻塞的狭窄或阻塞 过敏性疾病：过敏性疾病： 支气管哮喘、过敏性肺炎支气管哮喘、过敏性肺炎 胸廓活动障碍：胸廓活动障碍： 胸廓畸形、自发性气胸，大量胸腔积液胸廓畸形、自发性

3、气胸，大量胸腔积液 膈肌运动受限：膈肌运动受限： 高度肠胀气、膈肌麻痹、大量腹水、过度肥胖高度肠胀气、膈肌麻痹、大量腹水、过度肥胖 病病 因因 心源性呼吸困难：心源性呼吸困难： 急性左心衰、急性左心衰、高血压性心脏病、心肌病、高血压性心脏病、心肌病、急性冠脉综急性冠脉综 合征合征、心脏瓣膜病、心包积液等。、心脏瓣膜病、心包积液等。 中毒性呼吸困难：中毒性呼吸困难： 酸中毒、化学毒物中毒、药物中毒、酸中毒、化学毒物中毒、药物中毒、毒蛇咬伤毒蛇咬伤 血源性呼吸困难：血源性呼吸困难： 重度贫血、白血病、大出血或休克等。重度贫血、白血病、大出血或休克等。 神经精神性与肌病性呼吸困难：神经精神性与肌病性

4、呼吸困难： 重症肌无力危象、脊髓灰质炎、格林巴利综合征、重症肌无力危象、脊髓灰质炎、格林巴利综合征、 癔症、急性脑血管病、高通气综合征等。癔症、急性脑血管病、高通气综合征等。 肺源性呼吸困难的类型肺源性呼吸困难的类型 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 混合性呼吸困难混合性呼吸困难 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 原因：原因：喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞 特点：特点：吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及 高调吸气性喉鸣高调吸气性喉鸣 “ “三凹征三凹征” ” 常见疾病：常见疾病： 喉部疾病：如喉水肿、喉痉挛、

5、喉癌、会厌炎喉部疾病：如喉水肿、喉痉挛、喉癌、会厌炎 气管疾病：如气气管疾病：如气? 管肿瘤、气管异物或气管受压管肿瘤、气管异物或气管受压 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 原因：原因：肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻 塞。塞。 特点：特点：呼气费力，呼气时间延长，常有呼气费力，呼气时间延长，常有 哮鸣音。哮鸣音。 常见疾病：常见疾病： 支气管哮喘支气管哮喘 喘息型慢支喘息型慢支 慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难混合性呼吸困难 原因：原因：肺部广泛病变，呼吸面积减少，肺部广泛病变，呼吸面积减少， 换气功能障碍。换气功能障碍。 特点：特点：吸气与呼气均费力，呼

6、吸浅快，吸气与呼气均费力，呼吸浅快， 常常 伴呼吸音异常，可有病理性呼吸音。伴呼吸音异常，可有病理性呼吸音。 常见疾病：常见疾病：重症肺炎、重症肺结核、弥重症肺炎、重症肺结核、弥 漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气 胸。胸。 心源性呼吸困难鉴别心源性呼吸困难鉴别 左心衰竭左心衰竭?右心衰竭右心衰竭 原因原因 肺瘀血肺瘀血,肺泡弹性肺泡弹性 体循环瘀血体循环瘀血 机制机制 肺瘀血肺瘀血,气体弥散功能气体弥散功能 上腔上腔V、右房压力右房压力 肺泡张力肺泡张力迷走迷走N 血氧血氧酸性产物酸性产物 肺泡弹性肺泡弹性：VC 肝大、胸腹水：膈运动肝大、胸腹水：膈运动 肺

7、循环压力肺循环压力：呼中：呼中 特点特点 活动后加重活动后加重 活动后加重活动后加重 端坐呼吸（体位）端坐呼吸（体位） 能平卧能平卧 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 持续时间长、感染时加重持续时间长、感染时加重 强心、利尿、扩血管有效强心、利尿、扩血管有效 见于见于 高心、冠心、风心、心肌病高心、冠心、风心、心肌病 肺心病肺心病 、心包炎、心包炎 伴随症状伴随症状 伴发热伴发热 肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎、咽后壁脓肿肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎、咽后壁脓肿 伴一侧胸痛伴一侧胸痛 大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗塞、自发性气大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗塞、自发性气 胸、急

8、性心肌梗塞、支气管肺癌等胸、急性心肌梗塞、支气管肺癌等 伴昏迷伴昏迷 见于脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、见于脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、 肺性脑病、急性中毒等肺性脑病、急性中毒等 伴随症状伴随症状 发作性呼吸困难伴有哮鸣音发作性呼吸困难伴有哮鸣音 支气管哮喘、心源性哮喘支气管哮喘、心源性哮喘 骤发：见于急性喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、自骤发：见于急性喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、自 发性气胸发性气胸 伴咳嗽、咳脓痰伴咳嗽、咳脓痰 慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、 肺脓肿、支气管扩张症并发感染等，肺脓肿、

9、支气管扩张症并发感染等， 伴大量浆液性泡沫样痰伴大量浆液性泡沫样痰 急性左心衰竭、有机磷杀虫药中毒急性左心衰竭、有机磷杀虫药中毒 辅助检查辅助检查 血常规、生化检查血常规、生化检查 动脉血气分析动脉血气分析 胸片胸片?X线线 心电图、超声心动图心电图、超声心动图 肺功能检查、纤支镜检查肺功能检查、纤支镜检查 胸部、头部胸部、头部CT 问诊要点问诊要点 发病急缓、以往有无类似发作、与季节的发病急缓、以往有无类似发作、与季节的 关系、发作持续时间。关系、发作持续时间。 有否咽痛、咳嗽、咯血，是否发热、胸痛有否咽痛、咳嗽、咯血，是否发热、胸痛 或心悸。或心悸。 有无支气管哮喘、心脏病、肾病、糖尿病有

10、无支气管哮喘、心脏病、肾病、糖尿病 等病史，有无过敏及吸烟史。等病史，有无过敏及吸烟史。 以往治疗缓解的方法。以往治疗缓解的方法。 快速评估要点快速评估要点 主要是生命体征的评估主要是生命体征的评估 快速判断有否生命危险快速判断有否生命危险 及时采取急救措施及时采取急救措施 神志神志 气道：气道是否通畅气道：气道是否通畅 呼吸：呼吸频率、深度、节律呼吸：呼吸频率、深度、节律 循环：脉搏、心率、心律、血压、末梢循环循环：脉搏、心率、心律、血压、末梢循环 指端血氧饱和度指端血氧饱和度 血糖血糖 治疗原则治疗原则 根本方法：病因治疗根本方法：病因治疗 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 吸氧：吸氧：COP

11、D 1COPD 12L/min2L/min，心衰，心衰 5 510L/min10L/min 平喘平喘 兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢 控制感染控制感染 纠正水、电解质及酸碱平衡失调纠正水、电解质及酸碱平衡失调 院前急救院前急救 取坐位取坐位, ,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 氧疗氧疗 严密监测神志、呼吸、血氧饱和度、血压、心率严密监测神志、呼吸、血氧饱和度、血压、心率 现场评估现场评估 生命体征的评估生命体征的评估 严重程度评估严重程度评估 符合呼吸困难的诊断依据符合呼吸困难的诊断依据 对因处理对因处理 血源性血源性?：输血、扩容：输血、扩容 中毒性中毒性?：针对中毒原因处理：针对中毒原因处理 心源

12、性心源性?：吸氧、强心、利尿、扩血：吸氧、强心、利尿、扩血 管管 肺源性肺源性?：吸氧、气管切开、平喘、：吸氧、气管切开、平喘、 ?解痉解痉 神经精神性与肌病性：脱水、降颅压神经精神性与肌病性：脱水、降颅压 ?激素、新斯的明激素、新斯的明 呼吸呼吸1212次次/min/min且气道通且气道通 畅畅 给氧、呼吸囊辅助通气给氧、呼吸囊辅助通气 呼吸兴奋剂治疗呼吸兴奋剂治疗 根据呼吸困难分类，判断病因根据呼吸困难分类，判断病因 病因未明确者病因未明确者病因明确者病因明确者 排痰困难或窒息、呼吸衰竭排痰困难或窒息、呼吸衰竭 保持气道通畅保持气道通畅 气管插管或气管切开气管插管或气管切开 必要时建立人工

13、气道，机械辅助通气必要时建立人工气道，机械辅助通气 护送至医院，进一步查找病因护送至医院，进一步查找病因,专科治疗专科治疗 自发性气胸自发性气胸 发病机理：发病机理： 无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气 体进入胸膜腔内体进入胸膜腔内 分类分类 开放性气胸开放性气胸 闭合性气胸闭合性气胸 张力性气胸张力性气胸 诊断要点诊断要点 既往既往X线胸片检查无明显病变或有线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结、肺结 核、肺大泡、哮喘病史核、肺大泡、哮喘病史 突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难 患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减

14、弱或患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或 消失，肝浊音界消失消失，肝浊音界消失 X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失 危重时不能立即危重时不能立即X线检查可线检查可诊断性穿刺诊断性穿刺 201020101 11313 有诱发因素：持重物、屏气、剧烈运动等有诱发因素：持重物、屏气、剧烈运动等 症状：突发症状：突发一侧胸痛、气急、憋气、一侧胸痛、气急、憋气、呼吸困难呼吸困难 体查：体查：气管移向健侧，患侧胸部隆起，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈气管移向健侧，患侧胸部隆起，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈 过过 清音或鼓音，清音或鼓音，呼吸音减弱或消失呼吸音减弱

15、或消失。 闭合性（单纯性）气胸闭合性（单纯性）气胸张力性（高压性）气胸张力性（高压性）气胸 交通性（开放性）气胸交通性（开放性）气胸 胸壁可见开放性伤口胸壁可见开放性伤口 呼吸困难、烦躁不安、血压下降呼吸困难、烦躁不安、血压下降 伤侧呼吸音消失，叩诊伤侧呼吸音消失，叩诊过清音或浊音过清音或浊音 气管移向健侧气管移向健侧 低血容量性休克低血容量性休克 极度呼吸困难、烦躁不安极度呼吸困难、烦躁不安 发绀、三凹征明显、皮下气肿发绀、三凹征明显、皮下气肿 纵膈气肿纵膈气肿 气管移向健侧气管移向健侧、叩诊过清音、叩诊过清音、 伤侧呼吸音消失伤侧呼吸音消失 低血压低血压 突发突发一侧胸痛、气急、憋气、一侧

16、胸痛、气急、憋气、 呼吸困难呼吸困难 气管移向健侧气管移向健侧 呼吸运动和语颤减弱呼吸运动和语颤减弱 叩诊呈过清音或鼓音叩诊呈过清音或鼓音 呼吸音减弱或消失呼吸音减弱或消失 就地取材，用无菌敷料封闭伤口就地取材，用无菌敷料封闭伤口 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 抗休克治疗抗休克治疗 手术准备手术准备 患侧胸部第患侧胸部第2-3肋间与锁骨中肋间与锁骨中 线交点处用粗针头（线交点处用粗针头（16-18号）号） 穿刺减压穿刺减压 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 胸腔穿刺抽气胸腔穿刺抽气 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 尽快送院治疗尽快送院治疗 半卧位半卧位 保持呼吸道通畅、吸氧，必要时机械通气保持呼吸道通畅、吸氧，

17、必要时机械通气 迅速建立静脉通道迅速建立静脉通道 心电监测心电监测 观察病情：观察病情：T、P、R、BP、SPO2 镇静止痛药物使用及观察镇静止痛药物使用及观察 气胸抢救流程气胸抢救流程 支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作 喘鸣喘鸣 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位病情加重则喜坐位或前倾位 哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度 可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷 201020101 11313 支气管哮喘和心源性哮喘的鉴别支气管哮喘和心源性哮喘的鉴别 支气管哮喘支气管哮喘 心源性哮喘心源性哮喘 发病年龄发病年龄 病史

18、病史 发作时间发作时间 肺部体征肺部体征 心脏体征心脏体征 X X线检查线检查 药物疗效药物疗效 BNPBNP 儿童或青少年儿童或青少年 家族史和过敏史、哮家族史和过敏史、哮 喘发病史喘发病史 多见于深秋或冬春时节多见于深秋或冬春时节 双肺弥漫性干啰音双肺弥漫性干啰音 正常或正常或P2P2亢进亢进 肺野清晰或肺气肿征肺野清晰或肺气肿征 解痉药（氨茶碱、解痉药（氨茶碱、受受 体激动剂）有效体激动剂）有效 不高不高 多见于老年人多见于老年人 高血压、冠心病、风湿高血压、冠心病、风湿 性心脏病史，一般无过性心脏病史，一般无过 敏史敏史 常于夜间或劳累后发作常于夜间或劳累后发作 双肺底湿啰音双肺底湿啰音 有心脏病体征（心率有心脏病体征（心率奔马奔马 律、律、杂音、心律不齐等）杂音、心律不齐等） 肺淤血、左心增大肺淤血、左心增大 洋地黄、吗啡、利尿药、扩洋地黄、吗啡、利尿药、扩 管药有效管药有效 明显升高明显升高 治疗治疗 呼吸道通畅呼吸道通畅 给