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文档简介

1、胸痛的预检分诊胸痛的预检分诊 急性胸痛急性胸痛 概述 胸痛的临床特征 高危胸痛 总结 概述概述 胸痛是急诊患者就诊常见的主诉,约占 急诊总数的5%。 大多数急性胸痛患者临床预后是好的。 但是,急性胸痛也往往是一些致命性疾 病的主要临床表现。 因此,预检护士,应尽快将那些具有生 命威胁的胸痛甄别出来,使其得到及时 救治。 早期识别高危胸痛早期识别高危胸痛 急诊预检护士的目标,就是要识别胸痛识别胸痛 的危险程度的危险程度,早期筛选出高危者,使其 进入绿色通道,规范胸痛的管理,提高 胸痛的诊疗效果,减少不良事件的发生。 国外于1981年相继建立了疼痛中心,规 范了胸痛诊疗程序。 急性胸痛预检思路 病

2、史、体格检查、辅助检查(病史、体格检查、辅助检查(ECG、胸、胸 片、酶学等)进行诊断。片、酶学等)进行诊断。 重要的是重要的是区分胸痛系心源性(冠状动脉)区分胸痛系心源性(冠状动脉) 或非心源性,判断其危险程度。或非心源性,判断其危险程度。 有助于胸痛的诊断和鉴别诊断 疼痛的部位疼痛的部位 疼痛的性质疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解方式疼痛的时间及影响因素、缓解方式 疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状 既往史既往史 胸痛的部位胸痛的部位 一方面,由于心、肺、大血管及食管的一方面,由于心、肺、大血管及食管的 传入神经进入同一个胸背神经节,且背传入神经进入同一个胸背神经节,且背 神经节重叠了自上

3、而下神经节重叠了自上而下3个节段的神经纤个节段的神经纤 维,因此,源自胸部疾病的疼痛表现范维,因此,源自胸部疾病的疼痛表现范 围广,可上自颌部,下至腹部。围广,可上自颌部,下至腹部。 另一方面,许多疾病引起的胸痛,常有另一方面,许多疾病引起的胸痛,常有 固定的部位,有的尚有固定的放射区。固定的部位,有的尚有固定的放射区。 如带状疱疹呈多数小水疱如带状疱疹呈多数小水疱群,沿神经分群,沿神经分 布,不越过中线,有明显的痛感。布,不越过中线,有明显的痛感。 心绞痛与急性心肌梗死的疼痛,常位于心绞痛与急性心肌梗死的疼痛,常位于 胸骨后或心前区,且放射到左肩和左上胸骨后或心前区,且放射到左肩和左上 臂内

4、侧。臂内侧。 食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛,也食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛,也 位于胸骨后。位于胸骨后。 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等,自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等, 常呈患侧的剧烈胸痛。常呈患侧的剧烈胸痛。 胸痛的性质 也是由于心、肺、大血管及食管的传入也是由于心、肺、大血管及食管的传入 神经进入同一个胸背神经节,不同脏器神经进入同一个胸背神经节,不同脏器 疼痛会产生类似的特征,如烧灼感、针疼痛会产生类似的特征,如烧灼感、针 刺样、刀割样或压榨样。刺样、刀割样或压榨样。 肋间神经痛,呈阵发性的灼痛或刺痛。肋间神经痛,呈阵发性的灼痛或刺痛。 肌痛,则常呈酸痛;肌痛,则常呈酸痛; 骨

5、痛,呈酸痛或锥痛;骨痛,呈酸痛或锥痛; 食管炎、膈疝,常呈灼痛或灼热感;食管炎、膈疝,常呈灼痛或灼热感; 心绞痛或心肌梗死,常呈压榨样疼痛,心绞痛或心肌梗死,常呈压榨样疼痛, 常伴有压迫感或窒息感。常伴有压迫感或窒息感。 主动脉瘤侵蚀胸壁时,呈锥痛。主动脉瘤侵蚀胸壁时,呈锥痛。 原发性肺癌、纵隔肿瘤,可有胸部闷痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤,可有胸部闷痛。 影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发,呈 阵发性,含服硝酸甘油片迅速缓解;心 肌梗死常呈持续性剧痛,虽含服硝酸甘 油片,仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛,则常因运动 反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛, 常因咳嗽或深呼吸而加剧

6、胸壁疾病所致的胸痛,常于局部压迫或 胸廓活动时加剧,局部麻醉后疼痛即缓 解;食管疾病的胸痛,常于吞咽食物时 发作或加剧 脊神经后根疾病所致的疼痛,则于转身 时加剧 过度换气综合征,则用纸袋回吸自身呼 出的气体后,胸痛可缓解。 胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽:多见于胸痛常伴咳嗽:多见于气管、支气管、 胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困难胸痛常伴吞咽困难:多见于食管、纵隔 疾病所致的; 胸痛常伴有咯血胸痛常伴有咯血:多见于肺结核、肺栓 塞、原发性肺癌。 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重:见于胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重:见于 胸椎病变胸椎病变 胸痛常伴有高血压和胸痛常伴有高血压和 (或或) 冠心病史冠心病史

7、:心 绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难:胸痛常伴有呼吸困难:肺炎、气胸、胸 膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定的体位而缓解:胸痛常伴有特定的体位而缓解:心包炎 坐位及前倾位;二尖瓣脱垂平卧位; 食管裂孔疝立位 若胸痛起病急剧若胸痛起病急剧,胸痛迅速达高峰,往 往提示胸腔脏器破裂,如主动脉夹层、 气胸、纵隔气肿等 若胸痛患者伴血流动力学异常若胸痛患者伴血流动力学异常低血压 颈静脉怒张,则提示致命性胸痛(心 包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动 脉夹层) 既往史 有无类似胸痛发作史有无类似胸痛发作史 或其他系统病史或其他系统病史 高危胸痛 1.症状:持续进行性胸痛伴下列任何一项: 呼吸

8、困难,冷汗,胸部重压感放射至上 腹、咽、肩或背部,反复发作的胸痛。 2. 呼吸: 呼吸频率大于24次/分,严重呼 吸困难。 3. 神志: 差于正常。 4. 循环:心率小于40 次/分或大于100次/ 分,肢体末梢发冷,颈静脉怒张。 5. 心电图: ST段抬高或压低,或有严重 心律失常。 6. 血氧饱和度小于90%。 急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛:急性冠脉综合征高危心源性疼痛:急性冠脉综合征 (UAP、AMI),约占,约占45%。 高危非心源性疼痛:肺栓塞、主动脉夹高危非心源性疼痛:肺栓塞、主动脉夹 层、张力性气胸层、张力性气胸 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 不稳定型心绞痛(UA):恶化心

9、绞痛、 初发心绞痛、静息心绞痛,心肌标志物 不升高或轻微升高。 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI): ST特 征变化不显著,心肌标志物检测意义更 大。 ST段抬高心肌梗死(STEMI):胸痛持续 大于20分钟,心电图有特征性变化,心 肌标志物升高。 心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段,少数在心前 区或剑突下,放射于左胸、左背、左肩、 左上臂前内侧直达无名指及小指;亦可 放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质 为紧缩压榨感、闷胀窒息感、刺痛、锐 痛、灼痛,甚至刀割样疼痛,偶有濒死 感,迫使患者立即停止活动。 疼痛持续时间约15分钟,休息或含服 硝酸甘油后,13分钟内可缓解症状。 疼痛常因用力、劳累、饱

10、餐、情绪激动 而诱发。 发作时,心电图检查可见ST段压低,和 T波改变。 心肌酶学无改变 急性心肌梗死急性心肌梗死 胸痛的性质和部位,与心绞痛相似,但 较剧烈而持久,持续时间达数小时至数 日,休息或含服硝酸甘油不能缓解。 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、 呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力 衰竭等。 心电图和酶学检查,有相应的特异性演 变。 急性冠脉综合征治疗急性冠脉综合征治疗 一般治疗。 药物治疗。 溶栓治疗。 介入治疗。 外科手术治疗(冠脉搭桥术)。 主动脉夹层血肿主动脉夹层血肿 主动脉夹层血肿主动脉夹层血肿 是心血管疾病的灾难性危重急症,是心血管疾病的灾难性危重急症,48小时内死小时内

11、死 亡率可高达亡率可高达50%。 本病多见于本病多见于40岁以上的男性,病理基础是遗传岁以上的男性,病理基础是遗传 或代谢性异常,致主动脉中层囊样退变、结缔或代谢性异常,致主动脉中层囊样退变、结缔 组织异常,多有高血压和动脉粥样硬化病史。组织异常,多有高血压和动脉粥样硬化病史。 突发撕裂样或刀割样胸痛,向胸前及背部放射,突发撕裂样或刀割样胸痛,向胸前及背部放射, 随夹层血肿波及范围,可延至腹部、下肢、臂随夹层血肿波及范围,可延至腹部、下肢、臂 及颈部,极为剧烈,疼痛的高峰一般较急性心及颈部,极为剧烈,疼痛的高峰一般较急性心 梗的高峰早。止痛药常无效。梗的高峰早。止痛药常无效。 虽有休克征象,但

12、血压仍较高;即使血压一度虽有休克征象,但血压仍较高;即使血压一度 下降,在下降,在2448小时内又复升高。小时内又复升高。 可伴有其他系统的表现可伴有其他系统的表现:有关脏器供血不:有关脏器供血不 足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外 膜破裂穿孔三大症群膜破裂穿孔三大症群 头臂或锁骨下动脉受累,则上肢血压差异头臂或锁骨下动脉受累,则上肢血压差异 常。常。 冠脉受累,出现急性心梗。冠脉受累,出现急性心梗。 肠系膜上动脉受累,出现腹痛、腹泻、肠肠系膜上动脉受累,出现腹痛、腹泻、肠 坏死、消化道出血。坏死、消化道出血。 肾动脉受累,出现高血压、血尿、晚期肾动脉受累

13、,出现高血压、血尿、晚期 肾衰。肾衰。 椎动脉受累,出现对侧偏瘫、同侧失明。椎动脉受累,出现对侧偏瘫、同侧失明。 颈动脉或无名动脉受累,出现偏瘫、头颈动脉或无名动脉受累,出现偏瘫、头 晕、昏迷晕、昏迷 支气管受压,咳嗽、哮喘、呼吸困难。支气管受压,咳嗽、哮喘、呼吸困难。 食道迷走神经受压,吞咽困难食道迷走神经受压,吞咽困难 破入心包,出现心包积血、心包填塞、破入心包,出现心包积血、心包填塞、 猝死。猝死。 破入胸腔,出现胸腔积血,左侧多见。破入胸腔,出现胸腔积血,左侧多见。 破入食道,出现呕血。破入食道,出现呕血。 诊断: X线见上纵隔或主动脉影增宽。线见上纵隔或主动脉影增宽。 CT、核磁(、

14、核磁(MRI)可有阳性发现。可有阳性发现。 主动脉造影,诊断的准确率可达。主动脉造影,诊断的准确率可达。 肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落,进体循环静脉或右心内血栓栓子脱落,进 入肺循环,堵塞肺动脉或其分支入肺循环,堵塞肺动脉或其分支-称肺称肺 栓塞;由于肺栓塞或肺动脉血栓形成,栓塞;由于肺栓塞或肺动脉血栓形成, 引起肺组织缺氧坏死引起肺组织缺氧坏死-称肺梗死。称肺梗死。 常见诱因:心脏病、长期卧床、新近手常见诱因:心脏病、长期卧床、新近手 术或外伤、职业(久立)术或外伤、职业(久立) 。 肺总动脉的一支堵塞,可致胸痛、昏厥、肺总动脉的一支堵塞,可致胸痛、昏厥、 休克而猝死。休克而猝死。

15、 仅肺动脉一分支堵塞,则症状轻重随血仅肺动脉一分支堵塞,则症状轻重随血 管堵塞的大小而不同,主要表现为突发管堵塞的大小而不同,主要表现为突发 性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺 痛、绞痛,部位在胸骨后,向肩部放射,痛、绞痛,部位在胸骨后,向肩部放射, 随呼吸而加剧。同时伴有发热、咳嗽、随呼吸而加剧。同时伴有发热、咳嗽、 咯血,白细胞增高与转氨酶咯血,白细胞增高与转氨酶GOT升高。升高。 检查病变部位呈浊音,并可听到胸膜摩检查病变部位呈浊音,并可听到胸膜摩 擦音。擦音。 诊断 D二聚体检测:可以初步筛选。二聚体检测:可以初步筛选。 ECG可有特征性改变,(可有特

16、征性改变,( SIQ3T3少见,少见, V1-ST-T改变)。改变)。 血气分析:有相应异常改变。血气分析:有相应异常改变。 X线摄片:见梗死部位呈楔形致密影,底线摄片:见梗死部位呈楔形致密影,底 边近胸膜,尖端向肺门,亦可为圆形或边近胸膜,尖端向肺门,亦可为圆形或 多发性小片状影。多发性小片状影。 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描:选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描: 可确定诊断。可确定诊断。 自发性气胸 胸痛的特点是:胸痛骤然发生;胸痛位胸痛的特点是:胸痛骤然发生;胸痛位 于患侧腋下、锁骨下等处,有时向同侧于患侧腋下、锁骨下等处,有时向同侧 肩、背或上腹部放射;疼痛随深呼吸而肩、背或上腹

17、部放射;疼痛随深呼吸而 加剧,常伴气促、干咳和进加剧,常伴气促、干咳和进行性呼吸困行性呼吸困 难,严重者可发绀和休克,但无全身中难,严重者可发绀和休克,但无全身中 毒症状。毒症状。 胸部胸部x线检查可确诊。线检查可确诊。 要特别注意张力性气胸要特别注意张力性气胸。 主动脉瓣疾病 主动脉瓣狭窄和主动脉瓣狭窄和 (或或) 关闭不全均可引起心绞痛关闭不全均可引起心绞痛 样发作。样发作。 主动脉瓣狭窄患者于主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可诱发轻度体力活动时即可诱发 疼痛疼痛,服用硝酸甘油可使症状加重,偶可引起,服用硝酸甘油可使症状加重,偶可引起 昏厥。昏厥。 主动脉瓣关闭不全者常于主动脉瓣关闭不全

18、者常于睡眠中发作胸痛睡眠中发作胸痛,持,持 续数分钟至续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩压升小时以上。发作时多伴收缩压升 高、窦性心动过速及呼吸加快等。高、窦性心动过速及呼吸加快等。 超声心动图有助于诊断。超声心动图有助于诊断。 胆道疾病 胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛,也可 出现类似心绞痛样发作(胆心综合症)。 但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生, 疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩, 部分患者伴有黄疸及发热。 值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常 见病,不少患者两者兼有,并可因胆绞 痛而诱发心绞痛。 心脏神经官能症 病人多为青年及中年人,女性较多见。 其与典型心绞痛的区别要点是: 本病的胸痛主

19、要为短暂的 (几秒钟) 刺痛 或较久的 (数小时) 隐痛。病人有时觉气 闷或呼吸不畅,喜喘一、二口大气,或 作叹息性呼吸,但无闷痛或较明显的压 迫感。 胸痛部位多在心尖、乳房下,或常有变 动、一点痛。 症状多出现于疲劳过后,而不在劳动或 兴奋的当时,作轻度体力活动后反感舒 适; 硝酸甘油无效,或在10多分钟才“见效 患者易激动,可伴有头痛、眩晕、心悸、 疲乏等神经衰弱症状。 ECG没有一张正常 应在除外器质性胸痛的基础上诊断。 食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉 挛、食管肿瘤、食管憩室等,所引起的 胸痛的共同特点是:疼痛常位于胸骨 后;疼痛多在吞咽时发作或使之加剧; 常伴有吞咽困难。 食管疾病的胸痛与劳力无关。 急性胸膜炎 多由感染所致,其中以结核性最为常见。多由感染所致,其中以结核性最为常见。 在胸膜炎的早期为干性在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性纤维蛋白性) 胸胸 膜炎。膜炎。 临床特点为:胸部出现尖锐刺痛或撕裂临床特点为:胸部出现尖锐刺痛或撕裂 痛,痛,疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋 中线附近,深呼吸或咳嗽时加剧中线附近,深呼吸或咳嗽时加剧。可伴。可伴 有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运 动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。 当出现渗出性胸膜炎时,

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