严重心律失常的诊断和急救处理

1、2021/3/111 l 河北省秦皇岛市卢龙县医院河北省秦皇岛市卢龙县医院 王仁友王仁友 2021/3/112 l（一）临床特点 突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、 数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先 兆或晕厥。 （二）心电图特点 理应分为房性与交界区性，但因P波常不 易明辨，故将两者统称之为室上性，心律绝对 规则，频率多在150-240次/分，QRS波与窦性 者相同，但若有束支传导阻滞或因差异传导时 可宽大畸形，STT可有继发性改变（图-1）。 2021/3/113 2021/3/114 l（三）急救处理 可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在急 危重症抢救中受到一定限制，对于无

2、效或效果不良者 可采用药物治疗。用药原则切忌多种抗心律失常药物 同时使用，应为临床医生所注意。 1.机械刺激迷走神经的方法 （1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐； （2）深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava 法）； （3）颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩右侧约 5-10秒，如无效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，以 防引起脑部缺血； （4） 压迫眼球：嘱病员眼球向下，用拇指压迫一 侧眼球上部10-15秒，如无效可试另一侧，此法老人不 宜，有青光眼或高度近视者禁忌。 2021/3/115 l2、抗心律失常药物的应用 （1）维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（5 分钟），发作中止即停止注射

3、，15分钟后未能转复可 重复1次； （2）普罗帕酮（心律平）：70mg稀释后静注（5 分钟），10-20分钟后无效可重复1次； （3）三磷酸腺苷（ATP）：为一种强迷走神经兴 奋剂，常用ATP10-20mg稀释后快速静注，5-10秒内注 射完毕，3-5分钟后未复律者可重复1次； （4）洋地黄：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小 时后无效可再给0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者 首选，不能排除预激综合征者禁。 3、电复律 药物无效且发生明显血流动力学障碍者，可考虑 同步直流电复律，能量不超过30焦耳，但洋地黄中毒 者禁忌 2021/3/116 l（一）临床特点 为突发突止的心动过速，发

4、作时心排血量减少， 症状取决于心室率及持续时间，短暂（小于30秒）症 状不明显，持续30秒以上者有心排血不足表现包括气 急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。 （二）心电图特点（与阵发性室上性心动过速的区别） 连续3个或3个以上的室性异位搏动，QRS波群宽 大畸形，QRS时限大于0.12秒，心室律基本匀齐，频率 多为140-200次/分，可有继发性ST-T改变，有时可以见 到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位， 遇合适机会可发生心室夺获 （图-2）。 2021/3/117 2021/3/118 l（三） 急救处理 应做紧急处理，争取在最短时间内控制发作，在 选用抗心律失常药物的同时，应做

5、好直流电同步复律 的准备，伴有休克者应予抗休克及必要的病因治疗。 1. 利多卡因 为首选药物，50-100mg静注，1-2分钟注完，必要 时5-10分钟后再给50mg，直至心律转复或在总量达 300mg为止，有效后以1-4mg/min的速度静脉滴注24-48 小时。 2. 普罗帕酮（心律平） 以1.0-1.5mg/min静脉滴注维持。禁忌证有重度心 衰、严重心动过缓、窦房、房室、室内传导阻滞等。 3. 普鲁卡因酰胺 100mg静注（3-5分钟内），每隔5-10分钟重复1次， 直至心律失常被控制或总量达1000mg，有效后以1- 4mg静脉滴注维持。在静脉应用过程中，如出现血压 下降应立即停止注

6、射。 2021/3/119 l4. 胺碘酮 3mg/kg稀释后缓慢静注，或以5-10mg/kg加入液体 100ml中于30分钟内静脉滴注或至发作停止，一般一日 量不超过300-450mg。主要禁忌证有严重心动过缓、高 度房室传导阻滞等。 5. 苯妥英钠 最佳适应征有为洋地黄中毒患者。可用100-250mg 加入注射用水20-40ml中缓慢静注（5分钟以上），必 要时10分钟后可重复静注100mg，总量2小时内不宜超 过500mg，一日量不超过1000mg。禁忌证有低血压、 高度房室传导阻滞（洋地黄中毒例外）、严重心动过 缓等。 2021/3/1110 l 6. 溴苄胺 5-10mg/kg稀释后

7、缓慢静注（至少8分钟）， 必要时隔15-30分钟重复应用。主要副作用有恶 心、呕吐、严重低血压。禁忌证为严重心衰、 休克等。 7.电复律 对室速伴有明显血流动力学障碍、药物治 疗无效以及室速持续时间超过2小时者有指征 应用同步直流电复律，初次能量为5焦耳，转 复不成再加大能量至100-200焦耳，或先静注利 多卡因溴苄胺后再加大电击能量，转复成功后 尚需抗心律失常药物静滴维持预防复发，洋地 黄引起的室速药物无效时宜用低能量电复律。 2021/3/1111 l（一）临床特点 尖端扭转型室速是较为严重的一种室性心 律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波 的尖端围绕基线扭转，典型者多伴有QT间期

8、延 长。其发生机理与折返有关，因心肌细胞传导 缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作，易 致昏厥，可发展为室颤致死。常见病因为各种 原因所致的QT间期延长综合征、严重的心肌缺 血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物 （如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以及 电解质紊乱（如低钾、低镁）。 2021/3/1112 l（二）心电图特点 基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融 合。室速常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发。 室速发作时心室率多在200次/分，宽大畸形、振幅不 一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向， 每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻 向对侧 （图-3

9、）。 2021/3/1113 2021/3/1114 l1. 对属于获得性病因者（间歇依赖性TdP） （1） 静脉补钾和补低钾可使细胞膜对钾的通透性降低， 使复极延迟，根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方 式给予；镁可激活细胞膜上ATP酶而使复极均匀化以 及改善心肌代谢等，予1-2g硫酸镁稀释后缓慢静注， 继以1-8mg/min持续静滴，即使血镁正常亦无妨。 （2） 异丙肾上腺素 1-4ug/min静脉滴注，随时调节剂量，使心室率维 持在90-110次/min之间。应用异丙肾上腺素可缩短QT 间期及提高基础心率，使心室复极差异缩小，有利于 控制TdP的发作。 （3）TdP发作时，可试用Id类抗心

10、律失常药物如利多 卡因、苯妥英钠，但禁用Ia、Ic和III类抗心律失常药。 2021/3/1115 l（4）TdP持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室 颤倾向者，可用低能量电复律。 （5）对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞者， 药物应用有矛盾，宜安装永久调搏器。 2.对属先天性病因者（肾上腺素能依赖性TdP） （1）受体阻滞剂为首选药物，常用美托洛尔25-50mg， 日2-3次口服或普蔡洛尔10-30 mg，日3次口服。阻滞 剂可使心率减慢，QT间期因此延长，但QTc可能缩短。 治疗效果以长期随访不再有晕厥发作来衡量，而QT间 期可能并不明显缩短。 （2）对上述药物治疗无效的持续性发作者

11、可采用直流 电复律或安装永久性起搏器。 （3）患者应避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长 心室复极和儿茶酚胺类药物。 2021/3/1116 l（一） 临床特点 心室扑动与颤动是急诊急救中最危重的心律失常， 如处理不及时或处理不当可使患者在短时间内致命， 故又称为临终心律。发生室扑与室颤时，心脏失去排 血功能，患者有晕厥及阿斯综合征表现。 （二）心电图特点 1. 心室扑动 无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的 大振幅波动，频率多在200-250次/分，室扑常为暂时 性，大多数转为室颤，是室颤的前奏。室扑与室速的 辨认在于后者QRS与T波能分开，波间有等电位线且QRS 时限不如室扑宽

12、（图-4）。 2021/3/1117 2021/3/1118 l2. 心室颤动 心电图表现为形状不同、大小各异、极不匀齐的 快速频率波形，频率多在250500次/分。根据室颤波 振幅可分为粗颤型（室颤波幅0.5mV）和细颤型（室 颤波幅0.2mV预示病人存活机会极小，往往是临终前 改变。室颤与室扑的识别在于前者波形及节律完全不 规则，且电压较小（图-5）。 2021/3/1119 2021/3/1120 l（三）急救处理 1.紧急非同步直流电转复为唯一的治疗手段，能量 从200-360焦耳进行电除颤，若室颤波甚细，可静脉注 射肾上腺素1-3mg，使室颤波变粗，有利于除颤成功。 2.在没有除颤设

13、备的情况下，如发生在目击下或1 分钟之内，应立即单手叩击心前区，并实施心肺复苏 术之基本生命支持；同时也可使用药物除颤，但效果 不及电转复快捷和确切，用药方法同室速的处理。 2021/3/1121 l（一） 临床特点 预激综合征又称WPW综合征，是指患者除正常的 房室传导途径外还存在附加的房室旁路，其心电图有 预激表现，临床上有心动过速发作。预激本身不引起 症状，但由于房室之间存在附加通道，常可发生严重 心律失常，频率过快的心动过速尤其是持续发作的房 颤，冲动经不应期短的旁路下传，预激综合征合并室 上性心动过速，临床以顺向型房室折返性心动过速最 为常见，其次为心房颤动及逆向型或预激性房室折返

14、性心动过速。（预激综合征的解剖分类） 2021/3/1122 l（二） 心电图特点 1. 预激综合征合并室上性心动过速 （1） 顺向型房室折近性心动过速 呈反复发作性，频率180-260次/分以上， 节律规整，QRS波群形态正常（伴束支传导阻 滞或室内差异性传导时QRS波群可增宽），常 伴有QRS波电交替和（或）心动周期长短交替。 （2） 逆向型或预激性房室折返性心动过 速 心室率常大于200次/分，delta波明显， QRS波群宽大畸形，若不经电生理检查，此型 极易与室速混淆，应引起注意。 2021/3/1123 l2.预激综合征并发房颤 大致可分为房室结-希浦系统前传优势型、 旁路前传优势

15、型和中间型三种。其中旁路前传 优势型患者因旁路前传能力强或因误用了房室 结阻滞剂（洋地黄类、阻滞剂、钙离子抗剂） 使房室结-希浦系统前传封闭，冲动仅能或主 要经旁路下传，由于其不应期短，心室率极快 （大于200次/分），QRS波群呈完预激形，极 少数呈部分预激或室上性，血流动力学改变较 明显，易诱发室颤而危及生命(图-6)。 2021/3/1124 2021/3/1125 l（三）急救处理 1 药物治疗 （1） 主要作用于房室结的药物 通过延长房室结的不应期，终止顺向型折返性心 动过速。常用普萘洛尔（3-5mg稀释后缓慢静注）、 ATP（20-40mg快速静注，3-5分钟后可重复1次）、洋 地

16、黄（西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可 追加0.2mg）、维拉帕米（5-10mg稀释后静注，30分钟 后可重复1次）等。但对逆向型折返性心动过速和旁路 下传为主的房颤，普萘洛尔、ATP常无效或可使病情 加重而不用，洋地黄缩短旁路有效不应期，应禁用； 维拉帕米也因加速旁路前传和诱发室颤而禁用。 2021/3/1126 l（2） 主要作用于旁路的药物 其共同特征是延长旁路有效不应期，主要用于冲动经 旁路下传的快速性心律失常如逆向型房室折返性心动 过速和房颤。目前认为应首选普罗帕酮（1.0-1.5mg/kg 静注，20分钟后可重复）或普鲁卡因酰胺（50-100mg 静注，5-10分钟1次

17、，直到有效或总量达1000mg）。奎 尼丁尚有缩短房室结有效不应期的作用，可用于伴SSS 者，用法为：0.2g口服，每2小时1次，共用5次。1-2天 无效，增至0.3或0.4g，每2小时1次，共用5次。 2021/3/1127 l（3） 作用于房室结和旁路的药物 常用c类和类药物如普罗帕酮、氯卡尼和胺碘 酮等。其中普罗帕酮抗心律失常谱广，起效快，副作 用小，已被列为预激伴快速心律失常的首选药物。胺 碘酮的剂量为5-10mg/kg稀释后缓慢静注。 2 直流电复律 是紧急处理预激综合征伴任何类型的快速性心律 失常最有效的措施。若伴有明显血流动力学障碍应首 选电复律，对药物疗效不佳或缺乏有效药物时，

18、亦可 用电复律，电击能量一般选100-150焦耳。 2021/3/1128 l（一） 临床特点 严重的缓慢型心律失常主要包括急性窦房 结功能不全、窦房阻滞、度型房室传导阻 滞、高度房室传导阻滞及度房室传导阻滞。 这类心律失常往往对患者血流动力学产生明显 影响，病人可感头晕、乏力、胸闷、心悸、黑 蒙，有可能发生阿斯综合征，甚至猝死。II度 房室传导阻滞听诊可有心音和脉搏脱落，或心 率缓慢（30-40次/分），第一心音强弱不等， 偶闻大炮音。 2021/3/1129 l（二）心电图特点 1窦房阻滞 度窦房阻滞系在规律的窦性心律中突然 出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦 性P-P的倍数，比称M

19、orbiz 型；另一种窦房 传导逐渐延缓，直到出现一次漏搏，由于每次 窦房传导时间增量递减，故P-P间隔反而逐渐 缩短，于出现漏搏后又突然增长（文氏现象）， 称为Morbiz I型。度窦房阻滞表现为较正常 P-P间期显著长的间期内无P波发生，或P-QRS 均不出现，长的P-P间期与基本的窦性P-P间期 无倍数关系，其与窦性静止较难鉴别（图-7）。 2021/3/1130 2021/3/1131 l2度型房室传导阻滞 又称Morbiz 型，表现为P-R间期恒定（正常或延 长），几个P波之后脱落一个ORS波，呈3：2、4：3 等传导阻滞。度型易发展成度（图-8）。 2021/3/1132 2021/3/1133 l3高度房室传导阻滞 连续出现两次或两次以上的ORS波群脱漏者称之， 例如3：1、4：1房室传导阻滞（图-9）。 2021/3/1134 2021/3/1135 l4度房室传导阻滞 又称完全性房室传导阻滞，P波与ORS波无固定关 系，P-P间期相等，房率高于室率，ORS波群于室率， ORS波群形态取决于起搏点部位，频率20-40次/分。心 房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，即为房颤合并