非计划性拔管的预防2

1、非计划性拔管的预防非计划性拔管的预防 背景概念 l非计划性拔管是ICU中常见的问题之一。非 计划性拔管是指插管意外脱落或未经医护 人员同意，患者将插管拔除，也包括医护 人员操作不当所致拔管。 l是指根据病情需要仍需中心静脉给药，但 因某种因素不得不拔除中心静脉置管。 拔管类别 正常拔管 治疗结束或者 死亡 非正常拔管 并发症， 人为意外拔管 发生的顺序 l胃管气管插管静脉插管引流 管尿管 lICU非计划拔管是临床风险管理不容忽视的 重点问题之一，它直接关系到患者的安全 和有效治疗，特别是气管插管非计划性拔 管事件可能造成患者的窒息，气管损伤， 再感染肺炎，再插管困难，住院时间延长 等。在患者法

2、律观念和维权意识日益增强 的今天，非计划性拔管还将带来医患纠纷 的隐患。 l如发现不及时或者处理不当，可能成为患 者的致死原因，发生非计划性拔管后，需 要重新置管的患者病死率达25%。 l国外有研究表明，与计划性拔管相比，非 计划性拔管发生再次插管明显增高。 l发生非计划性拔管后可延长患者机械通气 时间，延长患者住重症监护室时间，治疗 费用也相应增加。 l增加患者感染机会，从而使院内感染率有 所增加。 原因分析-医患双方 l医护方面 l管路评估能力不足 管路固定方法不当 l 镇静，约束不当 医疗护理操作疏忽，移动不当 l 护理观察不到位 未能满足患者舒适的需要 l 患者发生非计划性拔管 昏迷，

3、躁动，瞻妄 无法与义务人员沟通 麻醉未醒，紧张害怕 不配合 患者方面 l 疼痛，紧张，舒适改变是发生非计划性拔 管的主要原因。占自行拔管的38.1%。自行 拔管中悲观，绝望等心理问题占 9.6%31.0%。 l 患者出现躁动，意识不清，瞻妄。是另 一原因。 l ICU的特殊医疗环境，限制探视制度都可 能使患者产生紧张，烦躁，悲观，绝望等 情绪，其结果是不配合治疗和护理，造成 非计划性拔管事件的发生。舒适的改变， 特别是疼痛亦是ICU患者经常伴随的症状， l 文献中指出：疼痛引起的焦虑和躁动是导 致非计划性拔管的主要原因，我们的研究结果中 非计划性拔管发生率高于其他同类研究，是因为 插管疼痛的患

4、者很少能适当的使用镇静剂。 非计划性拔管原因 l插管方式。经鼻气管插管与经口气管插管 相比，患者更不易耐受经口插管，经鼻插 管非计划性拔管的发生率明显降低。 l未持续使用镇静剂。多篇文献报道：未及 时持续使用镇静剂或镇静不到位的患者拔 管率高。 非计划性拔管原因 l 未采取适当有效的肢体约束未采取适当有效的肢体约束 因四肢未加约束或约束不当而自行拔 管的占非计划性拔管患者的16.890.32%。 意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动者。 部分患者和家属对约束患者上肢有强 烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者 自行拔管。 非计划性拔管原因 l 研究认为约束可以造成患者的压力和焦 虑，是导致非计划性拔

5、管发生的风险因素， 建议护理人员在使用约束之前要慎重评估 患者情况。 l 由于身体约束，使患者身心疲惫，产生 气愤，易怒情绪，致使其行为失去理智， 可能会增加重症患者的躁动使非计划性拔 管事件上升。 l到底该怎样使用约束，有待进一步探讨。 非计划性拔管原因 l医疗护理操作不当。翻身或更换体位，口 腔护理，搬运患者过程中，护士在进行护 理操作时未妥善固定好导管。 l气管插管缺乏有效固定。病人因出汗，口 腔分泌物和呕吐物污染使胶布失去粘性， 无法起到固定作用。 非计划性拔管原因 l 护士知识，经验不足，巡视不及时。 研究发现，65%非计划性拔管发生在实 习护士班上，与工作强度无关，而与年轻 护士缺

6、乏经验，在操作中对保护插管的滑 脱未引起重视有关，多篇文献提出护士忽 视睡眠状态的患者所存在的意外拔管的危 险，因而主动巡视不够。 非计划性拔管原因 机械通气模式不合理 机械通气模式不合理，造成患者过度烦 躁，发生自行拔管。 非计划性拔管原因 医生未及时拔管 研究显示，在40%左右非计划性拔管 患者未重新插管，他们正准备脱机，说明 这些患者理应较早由医务人员拔管，国内 的研究也表示撤机过程中发生非计划性拔 管的患者大多可以更早拔管。 非计划性拔管的紧急处理 1 l对于发生非计划性拔管的患者要及时吸出 口咽部的分泌物，吸氧，同时决定是否需 要重新气管插管。 l无创机械通气。一旦判定不需要立即重新

7、 气管插管，应早期及时应用无创机械通气 （NIPPV） 非计划性拔管的紧急处理无创机械通气 lNIPPV可以通过改善通气和换气，提供一 定的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功的 用于多种原因引起的急性呼吸衰竭。使部 分患者避免再插管。一些研究也证实，非 计划性拔管后发生呼吸衰竭，特别是存在 高碳酸血症者，无创正压通气支持是有益 的。 非计划性拔管的紧急处理重新插管 l发生非计划性拔管后多数患者需要重 新插管。快速重建人工气道。再实施 机械通气辅助，可降低死亡的危险性， 但仍可能发生重要的脏器受损，以致 功能衰竭。 严密监测 立即通知医生。在医生到来之前可 采取面罩高流量吸氧，也可用面罩 接简易呼吸

8、球囊对患者进行辅助呼 吸。医生到达后，通常先判断患者 自主呼吸和缺氧状况，再决定是否 需要建人工气道。 严密监测 l发生非计划性拔管的患者更需要持续监护， 直至康复。护士应严密观察生命体征，尤 其是呼吸频率，节律，呼吸方式，心率， 血压，以及有无出汗，紫绀，呼 吸窘迫 等情况。多数发生非计划性拔管 患者因 痰液引流不畅而导致再插管。 l引流，雾化稀释痰液，鼓励患者有效咳嗽， 或经鼻，经口插入吸痰管吸引。 预防措施 规范护理操作 积极完善各项制度 镇静药物的使用加强低年资护士的培训 规范约束制度 加强护患沟通 有效的导管固定方法 加强沟通，做好心理护理 有研究表明对有插管或使用呼吸机的患 者经常

9、提出问题，如冷，热，呼吸费力， 疼痛，大小便，卧位不适，胸闷等，以 点头或摇头表示是与不是，或将患者常 见问题做成文字卡或者图案卡拿给患者 看，让患者指出想要表达的意思，可以 取得较好的沟通效果。 关注情感体验 l一些调查研究揭示了非计划性拔管患者的 感知和情感，照顾患者和患者之间的情感 期望值不能达成共识，照顾置管患者的健 康专业人员也许没能意识到复杂的文化和 个体因素影响了患者对ICU照护的感知。 l分析患者的感受，可以帮助医护人员提供 最佳护理，减少不必要插管和UEX相关的并 发症。 有效的插管固定 l正确固定气管插管和气管切开导管，每班 检查并及时更换固定胶布或固定带。 l采用口导管保

10、护套固定效果较好，使气管 插管患者发生非计划性拔管明显下降。 气管导管固定器 注意气囊情况 l气管插管带充气套囊时，要特别测量并记 录气管插管的外留长度，若外留部分变长 说明导管有部分脱出。外留部分变短说明 有下滑，要及时复位。有条件进行气囊压 力的监测，以能带动呼吸器并保证预订潮 气量为宜，避免压迫气道粘膜形成溃疡或 造成套囊破裂。 常用约束工具 常用约束工具 常用约束工具 合理使用镇静剂 l对于长期留置气管插管的患者或躁动的患 者，遵医嘱及时合理的使用有效的镇静剂， 可以防止呼吸机拮抗，减轻患者的不适感， 减少呼吸肌做功而有利于治疗。 l对于术后疼痛，心情紧张，不耐受气管插 管，以及对被动

11、体位不适的患者，应及早 使用镇静，镇痛或肌松剂，从而消除术后 疼痛，使患者感觉舒适。 RAMSAY 镇静评分 分数 状态 描述 1病人焦虑 躁动不安 2病人配合 有定向力，安静 3病人配合 病人对指令有反应 4嗜睡 对轻叩眉或大声听觉刺激反应敏捷 5嗜睡 对轻叩眉或大声听觉刺激反应迟钝 6嗜睡 无任何反应 规范护理操作程序 加强巡视 使用呼吸机的患者在翻身，吸痰 时至少应有两人合作，保持头颈部 与气管导管活动的一致性。更换体 位时先摆正头位再转动躯体，翻身 时将气管插管与头部一起转动，动 作不可过猛。 加强业务学习 提高护理质量 对护理人员进行专业培训后意外 拔管的发生率明显下降，培训内容 包括护士对非计划性拔管的认识， 患者情况的评估技巧，非计划性拔 管的相关护理对策，加强护理质控 管理，提高护士责任心。 适时拔管撤机，避免不必要的拔管延迟 l对有拔管指征的患者及时拔管。拔管的指 征