2021年《中国2型糖尿病防治指南》更新要点(全文)_第1页
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文档简介

1、2021年中国2型糖尿病防治指南更新要点(全文)要点1 :我国糖尿病患病率高达11.2%目前为止,我国糖尿病患病率 仍在持续增长。最新发表的流行病学调查数据显示,按照世界卫生组 织(WHO标准),我国的糖尿病患病率11.2% ,知晓率36.5% ,治 疗率32.2% ,控制率49.2%。备注:中国二65岁的老年糖尿病患者数 约3550万,居世界首位,占全球老年糖尿病患者的1/4。要点2 : HbA1c正式纳入糖尿病诊断标准糖化血红蛋白(HbA1c )是 衡量血糖控制的重要指标。新指南终于将HbA1c正式纳入糖尿病的 诊断标准当中,以HbA1d6.5%作为切点,辅助糖尿病的诊断。诊断标准静脉血浆

2、葡萄糖或 HbAlc典型糖尿病症状(烦渴多饮、多尿、多 食、不明原因的体重下降)加上随机血糖ll.lmmol/L或加上空腹血糖7.0mmol/L或加上葡萄糖负荷后2h血糖ll.lmmol/L或加上HbAlc6. 5%空腹状态指至少8h没有进食热量;随机血糖指不考虑上次用餐时间,一天中任意时间的血糖温馨提示:空腹血糖、随机血糖或葡萄糖负荷后2h血糖是糖尿病诊 断的主要依据,没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。 急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高,若没有明 确的糖尿病病史,就临床诊断而言不能以此时的血糖值诊断糖尿病, 须在应激消除后复查,再确定糖代谢状态。糖化血红蛋白(

3、HbA1c )是红细胞中的血红蛋白与血中的葡萄糖相结 合的产物。它是通过缓慢、持续及不可逆的糖化反应形成,其含量的 多少取决于血糖浓度以及血糖与血红蛋白接触时间,而与抽血时间、 患者是否空无关。虽然我国的HbA1c检测标准化程度逐步提高,但 各地区差别仍较大。因此,本指南推荐,在有严格质量控制的实验室, 采用标准化方法测定的HbA1c可以作为糖尿病的补充诊断标准。要点3 :HbA1c个体化控制目标设定对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者,合 理的HbA1c控制目标为7%HbA1c控制目标(如6.5% ,甚或尽可 能接近正常)适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心 血管疾病的2型糖尿病患者

4、,其前提是无低血糖或其他不良反应。影响HbA1c控制目标的主要因素:1.不可变因素:年龄、糖尿病病程、 预期寿命、合并症、并发症、对低血糖等不良反应的耐受性;2.可变 因素:患者主观意愿、资源及支持系统、是否使用增加低血糖风险的 药物。更为严格更为宽松HbAlt7.0%2类新型降糖药临床地位提高不变的是:2型糖尿病药物治疗的首选 是二甲双弧。若无禁忌证,二甲双肌应一直保留在糖尿病的治疗方案 中。更新的是:合并动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD )或心血管风 险高危的2型糖尿病患者,不论其HbA1c是否达标,只要没有禁忌 证,都应在二甲双呱的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1受 体激动

5、剂或SGLT-2抑制剂。合并慢性肾脏病(CKD )或心衰的2型 糖尿病患者,不论其HbA1c是否达标,只要没有禁忌证,都应在二 甲双弧的基础上加用SGLT-2抑制剂。合并CKD的2型糖尿病患者, 如不能使用SGLT-2抑制剂,可考虑选用GLP-1受体激动剂。温馨提 示:钠-葡萄糖共转运蛋白2 ( SGLT2 )抑制剂通过抑制近端肾小管 SGLT2的活性增加尿葡萄糖排泄,从而达到降糖作用。目前国内上市 的SGLT2抑制剂包括达格列净、恩格列净、卡格列净和艾托格列净。 由于其降糖机制并不依赖胰岛素,因此,极少发生低血糖。SGLT2抑制剂还有减重,特别是减少内脏脂肪的作用。胰高糖素样肽-1受体激 动

6、剂(GLP-1 )剂通过与GLP-1受体结合发挥作用,以葡萄糖浓度依 赖的方式促进胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌降低血糖,并能延缓胃 排空,抑制食欲中枢、减少进食量,兼具降低体重、血压和血脂的作 用,更适用于胰岛素抵抗、腹型肥胖的糖尿病患者,且单独应用GLP -1受体激动剂时低血糖发生风险低。目前国内上市的GLP-1受体激 动剂有艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、贝那鲁肽、度拉糖肽、聚乙 二醇洛塞那肽,均需皮下注射。要点5 :糖尿病治疗路径更新二联洽疗rat控制不达标(HbAu7.on)n5入下一步治疗生活方式干後和二甲双疗ASCVD咸有离危因亲心力衰埸合井ASCVD咸有髙危因素入心力衰竭、CKD1

7、V在上述泊疗的墓础上加用一科其他类别的药三联怡疗殊岛累多次注射再次提醒:经过生活方式+二甲双月瓜干预之后,一旦患者合并有 ASCVD (或高危因素)、心衰、CKD ,即使患者的HbA1c已经达标, 也建议使用具有明确心血管获益证据的GLP-1受体激动剂和SGLT-2 抑制剂。ASCVD高危因素是指:年龄55岁伴以下至少一项:冠 状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄50% :左心室肥厚。要点6 : 3条体重管理建议,正式写入指南!超重和肥胖成人2型糖尿病患者的管理目标为减轻体重的5%-10%o超重和肥胖成人2型糖尿病患者的体重管理方式包括生活方式干预、 药物、手术等综合手段。肥胖的成人2型糖尿病尽量通过

8、生活方式及药物治疗,血糖仍然控制 不佳者建议代谢手术治疗。要点7 :血糖监测新指标:TIR写入指南! TIR (葡萄糖目标范围内时 间)是指:24h内葡萄糖在目标范围的时长或所占的百分比,成人糖 尿病患者中TIR的血糖范围一般界定为3.910.0mmol/Lo已有硏究 结果显示,TIR在T2DM中独立于HbA1c与糖尿病微血管并发症相 关,与心血管死亡、全因死亡相关。新版指南建议:将TIR纳入血糖 控制目标。推荐TIR控制目标70%,但应高度个体化。温馨提示: 老年糖尿病患者血糖波动控制目标:TIR50%o ( 2021年版中国老 年糖尿病诊疗指南)要点8 :低血糖有了分级标准! I级低血糖:

9、3.0mmol/L血糖 3.9mmol/L ; II低血糖:血糖 3.0mmol/L ; m级低血糖:没有特定 血糖界限,伴有意识和/或躯体改变的严重事件,需要他人帮助的低血 糖。典型低血糖症状包括出汗、心慌、手抖等交感兴奋症状和脑功能 受损症状。糖尿病患者如发生低血糖,应给予1520g葡萄糖并于15min后检测血糖。温馨提示:胰岛素、磺腺类促泌剂、格列奈类促 泌剂等低血糖风险较高的降糖药物,使用时应加强血糖监测。单药应 用二甲双弧、DPP-4抑制剂、a-糖苜酶抑制剂、GLP-1受体激动剂、 SGLT2抑制剂等低血糖风险较低。要点9 :对于CKD患者,病情决定复查次数!慢性肾脏病(CKD )是

10、 2型糖尿病的常见并发症,针对不同病情进展的CKD患者,应设定个 体化的复诊时间,以确保及时监测患者的病情进展、调整管理方案。 本次指南修订以表格形式对不同患者的复诊时间做出的明确推荐:CKD分期eGFRfmbminb(1.73 m2)1调(G1)逻脏损伤伴eGFR正常玄902期(62)窗脏损伤伴eGFR轻度下降60-89(G3a)GFR轻中度下味45-59mb期(G3b)eGFR中車度下降30-444期(64)eGFR 下降15-295期(G5)肾寰娓 15或透斩JA1 (UACR300 30-300 mg/g)mg/g)注:eGFR:估算削球加率;UACR:尿白頁白/肌秆比值;表格中的数字

11、为建议毎年賀直的次数;削觴色代表了CKD逬展的风险:绿 色为低风脸,黄色为中风脸,橙色为岳冈脸,红色为极高风脸注:表格当中的数字为建议每年复查的次数;背景颜色代表了 CKD进展的风险:绿色为低风险,黄色为中风险,橙色为高风险,红色为极 局风险。要点10 :严重酸中毒补碱治疗,pH指标略有下降!糖尿病酮症酸中 毒(DKA )是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪 和蛋白质代谢严重紊乱的综合征,临床以高血糖、高血酮和代谢性酸 中毒为主要特征,分为轻度、中度和重度。重度DKA是指酸中毒伴意 识障碍(DKA昏迷),或虽无意识障碍,但血清碳酸氢根低于 10mmol/Lo严重的代谢性酸中毒可能

12、会引起心肌受损、脑血管扩张、 严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症,因此需要进行补碱治疗。 2017年版的指南曾指出,严重酸中毒(pH 7.0 )需适当补充碳酸氢 钠液。本次指南更新中,推荐仅在pH 140/90mmHg可考虑开始降压药物治 疗。血压160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg时应立即开始 降压药物治疗,并应用联合治疗方案。一般糖尿病患者合并高血压, 降压目标为v 1 30/80mmHg。老年糖尿病患者收缩压控制目标为 140mmHg以下,合并ASCVD的患者,如果能够耐受,收缩压可控 制在130mmHg以下。糖尿病孕妇合并高血压,建议血压控制目标为 135/85mmHgo2. 血脂管理首选他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C )控制在 2.6mmol/L以下,如合并ASCVD,低密度脂蛋白胆固醇应控制在 1.8mmol/L以下。ASCVD高危、极高危患者现有调脂药物标准治疗 3个月后,难以使LDL-C降至所需目标值,则可考虑将LDL-C较基线 降低50%作为替代目标。3. 抗血

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