医院院外会诊申请单、医师外出会诊审核表、医师外出会诊回执_第1页
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文档简介

1、第二人民医院院外会诊申请单邀请专家姓名：所在科室： 申请单位： 联系号码：联系人：患者姓名： 性别：年龄：简要病史：诊疗经过：初步诊断：会诊目的：会诊要求：1.指导治疗，2.指导手术或侵入性操作，3.转诊病人 4.其他：会诊时间：会诊地点：申请人：申请时间： 年 月 日单位（公章）大理市第二人民医院医师外出会诊审核表编号：邀请医院全称：邀请科室及医师：会诊性质：急会诊一般会诊收到邀请时间：年月日通知科室主任：通知时间：日时医务科：科室意见1. 同意指派（主任、副主任）医师前往2. 不能接受会诊任务，主要理由：科主任签字年 月日医务科意见1 同意2 不予同意，主要理由：签字：年 月日院领导意见：

2、年月日备注：说明：1.医务科指派专人负责医师外出会诊的管理。2.本表格的基本信息由医务科填写，填写完整后在医务科栏内签字。3.科室不予接受的会诊需写明理由，此项需与科主任考核挂钩。4.医务科不予同意也需写明理由，以供院领导参考，此项也需与职能部门考核挂钩。5.备注栏由医务科事后填写，包括：会诊结果，有无不良后果等。6.此审核表和邀请医院的会诊申请一并由医务科存档。大理市第二人民医院医师外出会诊回执邀请会诊医院：邀请会诊科室：会诊医师情况医师姓名：职 称：所在科室：病 人 情 况病人姓名：性 别：年 龄：住院号：诊 断：会诊目的：会 诊 情 况会诊费用：会诊时间：邀请医院负责人签字（盖章）会诊情况摘要：注：1.会诊结束后会诊费

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