如何告知坏消息

1、关怀科 刘亚杰 随着医学模式的转变, 医学教育也必需相应地予 以改变; 从只重视器官的病理改变过渡到重视患 者的躯体、心理、社会适应三方面的综合变化, 如此诞生了医学心理学与医学伦理学。为适应这 一转变，临床技能训练也必需增加如何与患者交 往的心理学内容及与患者很好沟通的技巧。 应当充分认识到人们在接受坏消息时，普遍 存在逆反态度，如果不想办法去了解他们的想法 和问题，盲目、唐突地告诉患者坏消息可能会产 生非常不好的作用，但是如果处理得当，良好的 沟通可以在很大程度上消除这种不好的作用。临 终患者处在不同的心理反应时期，会表现出不同 的态度和行为方式，患者和家属需要时间来接收 和适应坏消息，临

2、终关怀工作人员要根据患者的 状况选择不同的沟通策略，包括耐心和动情地倾 听，才可能进行良好的沟通。告知坏消息需要安 排时间，因为这种问题可能需要进一步讨论和阐 述，有更多的消息需要透露。交谈可能并不容易， 以鼓励的方式直接询问以了解患者知道什么或怎 样看待他们所患的疾病，以及疾病对患者、家人 和照护者的影响，这可能是开始谈话的最好办法。 传统的伦理观念认为，患者患了不治之症，医护 人员应该绝对保密，以减少患者的心理痛苦。但 是，临终关怀实践中发现，这种观念和行为，存 在着一系列的弊端，一是剥夺了患者的知情权， 二是表现为对患者权利的不尊重，违背了现代医 学伦理观。 这种伦理观念与生命伦理 尊重

3、自主患者要做出医疗决定，所以要告知； 不伤害告知时会造成患者的伤害，所以不应 告知； 行善告知患者有时会对患者有益，所以应该 告知； 公正应该人人都告知或都不告知的四原则相 悖。 三、告知的策略三、告知的策略 在临床实践中最好能分解成一系列的步骤，每一 步都有医生要完成的很重要的任务，最有挑战性 的工作就是面对患者的情感。对患者疾病的全部 信息和预后应该进行平衡，是告诉他们全部的事 实和数据，还是仅仅提供部分信息或最少的内容。 同样谈话中既要考虑到要避免遮掩，同样也不要 把事情过于夸大。 （一）告知坏消息的目的（一）告知坏消息的目的 因为每个人的经历、阅历和承受不幸事件心理反 应的不同，告知坏

4、消息的过程应根据各自的具体 情况而定。告知患者坏消息的目的是让患者在重 大决定前，有充分的知情权，同时让他们便于接 受和理解，以降低坏消息带来的负面反应。 1私下地点：遵循保密的观点在告知时不应有外人 在场。 2有足够的谈话时间：如此可以避免简单生硬，把 握好告知的时机。 3告诉实情：是逐步还是全部透露坏消息，要根据 患者的心理承受能力因人而异。 4客观的态度：告诉患者疾病的转化往往不是绝对 的，治疗的方法很多，每个人对治疗的反应可以不 同等等，如此可以增强患者对治疗的信心。 5负责的态度：医生要表示一定尽力为患者治疗， 并负责到底，使患者放心医生不会不管的。 告知坏消息的策略，首先要了解告诉

5、患者的目的， 然后做好充分的准备工作。在掌握好以上原则的 同时也要注意临床实践的具体步骤，这里要讲到 的SPIKES模式，是由美国德州M.D.安德森医院 的WalterBaile博士提出的，将告诉患者及其家 属坏消息分为6个步骤（每一步的首字母组合成 为SPIKES）。这个模式已经在很多医患沟通培 训的实践中得到应用，为临床工作带来的积极意 义也越来越多地受到各国医务工作者的关注。 （1）预测患者的反应：医生在告知坏消息前要 预测患者可能出现的情绪反应，要问下面这些问 题：患者是否想知道自己目前的病情、对自己的 病情了解的程度等。 （2）确定合适的地点与时间：找一处患者熟悉 的及安全的地方，安

6、排在不会受打扰的时间，把 自己的手机调成静音。如果病房的电视机开着， 请把它关掉。 （3）准备纸巾：如果患者情绪不稳定，请在手 头准备一盒纸巾，给含泪的患者递上一块纸巾也 是一种传递感情的表现。 （4）注意保持目光接触：眼睛是心灵的窗户， 目光的水平对视有利于情感交流。 （5）让患者做好准备：医生应做好谈话前的准 备，准备用积极的心态推进整个谈话的过程，让 患者在谈话前也得到放松并做好准备，以求与医 生进行充分的情感交流。 了解患者知道多少有关疾病的知识是很有帮助的， 这样可以缓和患者已知的信息与我们准备告知信 息之间的差距。比如，医生认为患者的癌症又复 发了，并给他做了一个CT扫描，但是患者

7、却以 为这只是一次常规检查，那么坏消息对患者造成 的打击会很大。因此，如果患者的认知和事实之 间存在差异，我们需要在告诉患者坏消息之前重 新给他们讲解，让他们了解真实的病情。 大多数患者想完全了解他们的病情，但是随着时 间的推移和病情的发展，患者可能就不想知道那 么多了。此外，少数患者可能更倾向于让家人最 先知道。接下来重要的就是要明确患者希望如何 处理他们的疾病信息，是想多了解一点还是少一 点，是否想让家人共同分担这些信息以及想让其 中的哪个人知道等等，从而确定以何种方式告诉 患者关于疾病治疗的情况。 为了这个目的，医生可以约见患者直接询问是否 想知道更详细的病情，并希望让谁知道患者的病 情

8、。提前问清患者希望如何处理坏消息，这样就 可以避免我们盲目告诉患者坏消息后，家属要求 不要告知患者的尴尬情形了。 4K代表知识（Knowledge）：如果患者有心 理准备，那么坏消息是容易被接受的。这一步也 强调患者的认知情况，因为要告诉患者哪些知识 取决于患者之前已经了解了什么。最好先预测一 下患者知道坏消息后的反应，以便让患者做好准 备，然后再传达消息。一次告诉患者的信息不要 超过一个或两个概念，然后评估患者的理解程度。 患者抱怨最多的就是医生讲解疾病信息时使用一 些让他们无法理解的语言和概念。因此要注意你 的解释用语，同时还要牢记你是在跟患者说话而 不是给医学院的学生讲课。 得知坏消息时患者经常表现得很激动，这是正常 的情感表达，而这些情感可能会妨碍患者的理解 力。有时坏消息的传达者也会感到悲伤和无助， 自己也会产生共情反应，例如会对患者说让我来 告诉您这些消息，对我来说真的也很难倾述。当 听完患者的讲述后，告知者可用患者的语言来概 括这次谈话的内容，不时地与患者核对并确认他 已经正确地理解了这件事情。从患者处获取信息， 并不时加以验证，以保证你所告知的内容被正确 理解。 在和患者会谈结束时，要对谈话内容进行必要的 总结，帮助患