血脂异常的调脂治疗举例分析及其合理用药

1、血脂异常的调脂治疗血脂异常的调脂治疗 举例分析及其举例分析及其 合理用药合理用药 Xu Zhimin 患者男，患者男，6161岁，阵发性胸痛岁，阵发性胸痛1 1年，持续年，持续1 1小时小时 平时在上坡及快走时诱发，休息平时在上坡及快走时诱发，休息3-53-5分钟后好分钟后好 转，转，ECGECG正常，平板运动试验阳性（）。正常，平板运动试验阳性（）。1 1小小 时前，患者胸痛持续时前，患者胸痛持续1 1小时不缓解，吸烟史小时不缓解，吸烟史3030年。年。 冠心病家族史。无出血倾向史。冠心病家族史。无出血倾向史。 入院查体：血压入院查体：血压138/90 mmHg138/90 mmHg，HR

2、88 bpmHR 88 bpm 心、肺（心、肺（- -） ECGECG示：示：V1-V4 STV1-V4 ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高 急查血（距胸痛急查血（距胸痛2 2小时）：小时）： TC 4.8 mmol/L (186mg/dL), TC 4.8 mmol/L (186mg/dL), TG 2.6 mmol/L (230mg/dL), TG 2.6 mmol/L (230mg/dL), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dL), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (1

3、12mg/dL), ALTALT、CK-MBCK-MB、TnITnI、CrCr均正常均正常 诊断：诊断： 冠心病冠心病 急性心肌梗死（前壁）急性心肌梗死（前壁） 血脂异常（混合型）血脂异常（混合型） 极高危患者（极高危患者（ACS,ACS,吸烟，吸烟， 男，男，6161岁）岁） （1 1）再灌注：）再灌注： LADLAD堵塞堵塞 PCI, PCI, 支架支架1 1 （2 2）阿司匹林）阿司匹林300 mg Qd300 mg Qd， 氯吡格雷氯吡格雷 300 mg St, 300 mg St, 次日后次日后75 mg Qd75 mg Qd， 卡托普利卡托普利 12.5 mg Bid, 12.5

4、mg Bid, 倍他洛克倍他洛克 25 mg Bid, 25 mg Bid, 阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg Qn20 mg Qn， 消心痛消心痛 15 mg Tid15 mg Tid 1 1周时周时 无不适感觉无不适感觉, , 血压血压110/70 mmHg110/70 mmHg，HR 60 bpmHR 60 bpm ECG:V1-V4 QR ECG:V1-V4 QR，T T倒置倒置 血血 LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L)LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L)， TG140 mg/dL (1.58mmol/L)TG140 mg/dL (1.58mmol/L)

5、出院出院 6 6周时周时 无不适感觉无不适感觉, , 血压血压120/70 mmHg120/70 mmHg，HR 64 bpm,HR 64 bpm, ECG:V1-V4 QR ECG:V1-V4 QR，T T倒置变浅倒置变浅 血血 LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L), LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C45 mg/dL(1.16mmol/L) HDL-C45 mg/dL(1.16mmol/L)。 继前治疗，定期复查继前治疗，定期复查 6 6月时月时

6、有时心悸有时心悸, , 血压血压120/70 mmHg120/70 mmHg，HR 74 bpmHR 74 bpm ECG:V1-V4 QR ECG:V1-V4 QR，T T倒置变浅，倒置变浅， HolterHolter无心律失常，平板运动（无心律失常，平板运动（- -） 血血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L) LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L) 继前治疗，其中倍他乐克继前治疗，其中倍他乐克50 mg Bid,50 mg Bid,定期定期 复查复查, ,长期坚持上述长期坚持上述ABCDEABCDE二级预防方案二级预防方案 例例1 1分析：分析： （1 1）因该患

7、者为老年男性、）因该患者为老年男性、AMIAMI（前壁），（前壁）， 血脂异常（混合型），极高危患者，故调血脂异常（混合型），极高危患者，故调 脂脂目标目标: :血血LDL-CLDL-C应应70mg/dL(1.8mmol/L)70mg/dL(1.8mmol/L) （2 2）尽早开始尽早开始用药，不要等血脂结果，用药，不要等血脂结果， AMIAMI在发病在发病24hr24hr内或待内或待4 4周后血脂结果可信周后血脂结果可信 （3 3）他汀类是）他汀类是“ABCDEABCDE” 二级预防二级预防的要药，的要药， 入院时即启动。越高危病人越应入院时即启动。越高危病人越应强化治疗强化治疗 例例1 1

8、分析：分析： （4 4）他汀类调脂，首先）他汀类调脂，首先LDL-CLDL-C达标，其次达标，其次 使非使非HDL-C(TG,HDL-C)HDL-C(TG,HDL-C)全面达标。全面达标。阿托伐阿托伐 他汀既降他汀既降LDL-CLDL-C、又降、又降TG, 20mg QnTG, 20mg Qn可可使使 LDL-CLDL-C降降50%50%左右左右 （5 5）他汀类调脂）他汀类调脂可使心脑血管病事件减少可使心脑血管病事件减少 1/31/3。其机理：降脂和降脂外作用（抗炎、。其机理：降脂和降脂外作用（抗炎、 抗栓、稳定粥样硬化斑块）抗栓、稳定粥样硬化斑块） （6 6）他汀类不良反应：）他汀类不良反

9、应：肝酶增高及肌病肝酶增高及肌病， 每每3-63-6月复查月复查GPT,CK,GPT,CK,血脂血脂 例例1 1分析：分析： （7 7）调脂幅度较大调脂幅度较大的他汀类：的他汀类： 阿托伐他汀阿托伐他汀 10-20mg Qn10-20mg Qn 辛伐他汀辛伐他汀 20-40mg Qn20-40mg Qn 待上市：待上市：罗苏伐他汀罗苏伐他汀 5-10mg Qn5-10mg Qn 匹伐他汀匹伐他汀 2-4 mg Qn2-4 mg Qn （8 8）他汀类）他汀类+ +胆固醇吸收抑制剂（依则麦胆固醇吸收抑制剂（依则麦 布）布）调脂幅度较大调脂幅度较大 冠心病与血脂关系冠心病与血脂关系 LDL-C v

10、s. CHD: 1% vs. 1% HDL-C vs. CHD: 1% vs. -2% TG伴随伴随LDL-C/HDL-C异常异常 : 强强RF CHD的的ABCDE疗法疗法 危险分层危险分层 对号入座对号入座 危险导向性强化调脂：危险导向性强化调脂： 使使LDL-C(TC) HDL-C TG Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239 中国高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值中国高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值(2006)(2006) * 极高危病人心血管疾病极高危病人心血管疾病 + + 1)1)多个主要危险因素（特别是含糖尿病）

11、多个主要危险因素（特别是含糖尿病） 2)2)严重及未得到很好控制的危险因素严重及未得到很好控制的危险因素 （特别是继续吸烟）（特别是继续吸烟） 3)3)代谢综合症的多重危险因素代谢综合症的多重危险因素( (尤其尤其 TGTG 200mg/dL+200mg/dL+非非HDL-CHDL-C 1 130mg/dL30mg/dL伴有伴有 HDL-C40mg/dL)HDL-C40mg/dL) 4)4)急性冠脉综合征病人急性冠脉综合征病人 针对高危人群针对高危人群 首选他汀类药物首选他汀类药物 LDL-CLDL-C低比高好低比高好 例例2 2 患者患者 女性女性 5858岁岁 多饮多尿半年多饮多尿半年 体

12、检：体检：BP 140/87mmHgBP 140/87mmHg、HR 70HR 70次次/ /分，腰分，腰 围围 84cm 84cm ， BMI 25.3kg/mBMI 25.3kg/m2 2 空腹血糖空腹血糖8.3mmol/L8.3mmol/L，餐后，餐后2 2小时血糖小时血糖 13.2mmol/L13.2mmol/L，HbA1c 8.0%HbA1c 8.0% 血脂：血血脂：血LDL-C 130 mg/dL(3.4mmol/L), LDL-C 130 mg/dL(3.4mmol/L), TG190 mg/dL (2.15mmol/L),HDL-C40 TG190 mg/dL (2.15mmo

13、l/L),HDL-C40 mg/dL(1.03mmol/L)mg/dL(1.03mmol/L) 糖尿病糖尿病2 2型型( (冠心病等危征冠心病等危征) ) 代谢综合征代谢综合征 高危患者高危患者 阿司匹林阿司匹林100 mg Qd100 mg Qd， 辛伐他汀辛伐他汀 20 mg Qn20 mg Qn， 替米沙坦替米沙坦 8080 mg Qdmg Qd， 阿卡波糖阿卡波糖 50 mg Tid50 mg Tid， 二甲双胍二甲双胍 0.25 Tid0.25 Tid 配合改善生活方式配合改善生活方式 血压血压126/80 mmHg 126/80 mmHg ，HR 72HR 72次次/ /分，分，

14、腰围腰围82cm82cm，BMI 23.3kg/mBMI 23.3kg/m 2 2，mmol/L mmol/L， mmol/Lmmol/L 血脂：血脂：血血LDL-C 95mg/dL(2.46mmol/L),LDL-C 95mg/dL(2.46mmol/L), TG140 mg/dL (1. 58mmol/L),TG140 mg/dL (1. 58mmol/L), HDL-C50 mg/dL (1.29mmol/L) HDL-C50 mg/dL (1.29mmol/L)。 （1 1）因该患者为高危病人，故用他汀类）因该患者为高危病人，故用他汀类 调脂，首先使调脂，首先使LDL-CLDL-C达标

15、达标（2.6 mmol/L2.6 mmol/L），）， 其次使其次使TG TG （1.7 mmol/L1.29 mmol/L1.29 mmol/L）全面达标。全面达标。 （2 2）口服降糖药，并改善生活方式，使）口服降糖药，并改善生活方式，使 血糖血糖达标达标( (6.1 mmol/L6.1 mmol/L) )。 （3 3）替米沙坦）替米沙坦 80 mg Qd80 mg Qd，既使血压达标，既使血压达标， 又改善又改善胰岛素敏感性胰岛素敏感性等。等。 （4 4）糖尿病患者，）糖尿病患者，降压、降脂降压、降脂比降糖更比降糖更 重要。重要。 （5 5）合用阿司匹林以）合用阿司匹林以协同预防协同预防

16、心脑血管心脑血管 病的发生或发展。病的发生或发展。 （6 6）调脂调脂治疗达标的同时，还应使治疗达标的同时，还应使血压、血压、 血糖、体重、血凝血糖、体重、血凝状态等指标也达到状态等指标也达到理理 想想水平。水平。 冠心病危险增加的百分比冠心病危险增加的百分比(%)(%) LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L -15 收缩压收缩压 10 mmHg 15 HbA1c 水平水平 1% 11 吸烟也是冠心病的主要危险因素吸烟也是冠心病的主要危险因素 Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828. 这些数据支持在糖尿

17、病患者中通过降低这些数据支持在糖尿病患者中通过降低LDL-C来来减少减少 CHD危险危险; 血糖控制对降低微血管并发症也是重要的血糖控制对降低微血管并发症也是重要的 在在 UKPDS UKPDS 中中: : LDL-C 是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子 在在UKPDS UKPDS 中中 强化血糖控制显著降低微血管病变强化血糖控制显著降低微血管病变 比率比率* * 一般血糖控制一般血糖控制 强化血糖控制强化血糖控制 % %危危 险下降险下降 p p ( (n=2729)n=2729)(n=1138) (n=1138) 大血管病变大血管病变 心梗心梗17.4

18、17.414.7 14.7 中风中风5.05.05.65.6 -11-11NSNS 周围血管疾病周围血管疾病1.61.61.11.1 35 35NSNS 糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡11.511.510.4 10.4 10 10NSNS 所有原因死亡所有原因死亡18.918.917.917.9 6 6NSNS 微血管病变微血管病变 全部病变全部病变 糖尿病患者有大量冠心病事件糖尿病患者有大量冠心病事件, , 多人首次心梗后死亡多人首次心梗后死亡 LDL-CLDL-C 在在UKPDSUKPDS中被证实，同时被所有的主要治疗指南中被证实，同时被所有的主要治疗指南 确认为降低糖尿病患者冠心病危险的确

19、认为降低糖尿病患者冠心病危险的主要治疗目标主要治疗目标 在在UKPDSUKPDS中中, , 强化血糖控制虽然可以显著降低微血管事强化血糖控制虽然可以显著降低微血管事 件件( (如视网膜病变如视网膜病变) )，但是却不能显著减少大血管事件，但是却不能显著减少大血管事件 ( (如心梗和中风如心梗和中风) )的发生的发生 由于有效的血糖控制仅轻度改善由于有效的血糖控制仅轻度改善 LDL-C LDL-C 或或 HDL-CHDL-C，这这 种改善通常不能达到临床指南建议的水平要求种改善通常不能达到临床指南建议的水平要求 糖尿病患者需要调脂治疗糖尿病患者需要调脂治疗 Adapted from Americ

20、an Diabetes Association Diabetes Care 2002;25(suppl 1):S33-S49; Miettinen H et al Diabetes Care 1998;21:69-75; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285: 2486-2497; United Kingdom Prospective Diabetes Study Group Lancet 1998;352:837-853; A

21、merican Diabetes Association Diabetes Care 2002;25(suppl 1):S74-S77; Wood D et al Atherosclerosis 1998;140:194-270. 患者患者 男性男性 7676岁岁 高血压高血压3030年，年， 最高最高BP 190/116 mmHg, BP 190/116 mmHg, 吸烟吸烟4040年、已戒烟年、已戒烟1010 年年, , 正服正服“复降片复降片” ” 2 2片片 BidBid 体检：体检：BP 160/60mmHgBP 160/60mmHg、HR 80HR 80次次/ /分，分，2 2，

22、，空腹血 空腹血 糖糖5.3mmol/L5.3mmol/L 血脂：血脂：血血LDL-C 160 mg/dL)LDL-C 160 mg/dL) TG260 mg/dL)TG260 mg/dL) HDL-C45 mg/dL (1.16mmol/L) HDL-C45 mg/dL (1.16mmol/L) 高血压高血压 3 3级级 中危患者中危患者 血脂异常血脂异常 混合型混合型 中危患者中危患者 阿司匹林阿司匹林100 mg Qd100 mg Qd， 血脂康血脂康 0.6 Bid0.6 Bid， 氨氯地平氨氯地平 5 5 mg Qdmg Qd 血压血压150/60 mmHg 150/60 mmHg

23、，HR 76HR 76次次/ /分，分， 血脂：血脂：血血LDL-C 120mg/dL)LDL-C 120mg/dL) TG150 mg/dL (1. 7mmol/L)TG150 mg/dL (1. 7mmol/L) HDL-C 50 mg/dL(1.29mmol/L)HDL-C 50 mg/dL(1.29mmol/L) （1 1）因该患者为中危高龄病人，故用既）因该患者为中危高龄病人，故用既 有证据、又较安全的血脂康调脂，使有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-LDL- C C达标达标（3.1 mmol/L3.1 mmol/L），），其次使其次使TG TG 和和 HDL-C HDL-C 均

24、均达标。达标。 （2 2）并使）并使血压接近血压接近达标达标( (150/60 mmHg 150/60 mmHg ) )。 （3 3）合用阿司匹林以）合用阿司匹林以协同预防协同预防心脑心脑 血管病的发生或发展。血管病的发生或发展。 （4 4）中低危患者，）中低危患者，调脂调脂治疗达标较治疗达标较 宽松，尤其高龄病人还应注意长期用宽松，尤其高龄病人还应注意长期用 药的药的安全性安全性。 （5 5）长期用药的）长期用药的安全性较好的他汀：安全性较好的他汀： 氟伐他汀氟伐他汀 40 mg Qn40 mg Qn 血脂康血脂康 0.6 Bid(Qn) 0.6 Bid(Qn) 普伐他汀普伐他汀 20-40

25、 mg Qn20-40 mg Qn ASCOTASCOT研究的重要性：研究的重要性： 证实阿伐他汀证实阿伐他汀10mg10mg降胆固醇治疗可在降压治降胆固醇治疗可在降压治 疗的基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中疗的基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中 （1 1）有效性）有效性 疾病危险疾病危险 （2 2）安全性）安全性 药物不良反应风险药物不良反应风险 他汀重要不良反应：他汀重要不良反应： 肝酶升高肝酶升高(0.5-2%)(0.5-2%) 肌病肌病( (肌痛肌痛,CK, 2/,CK, 2/万万) ) 横纹肌溶解横纹肌溶解, ,肾衰致死肾衰致死(2/(50%50%药物通过细胞色素药物通过细胞色素(

26、CY) P450 3A4(CY) P450 3A4代谢代谢 25%25%药物通过药物通过CY P450 2D6CY P450 2D6代谢代谢 18%18%药物通过药物通过CY P450 2C9CY P450 2C9代谢代谢 药物之间在同一代谢酶水平的竞争，可以导药物之间在同一代谢酶水平的竞争，可以导 致其血浆药物浓度升高，不良反应的危险性致其血浆药物浓度升高，不良反应的危险性 增加增加 CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP2D6CYP2E1CYP3A4 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚氟伐他汀氟伐他汀安定安定阿米替林阿米替林氯胺氯胺阿托伐他汀阿托伐他汀 咖啡因咖啡因二氯芬酸二氯芬酸布洛芬布洛芬

27、可待因可待因乙醇乙醇西立伐他汀西立伐他汀 氯氮平氯氮平N-去甲安定去甲安定苯巴比妥苯巴比妥丙咪嗪丙咪嗪氟烷氟烷红霉素红霉素 非那西丁非那西丁华法令华法令奥美拉唑奥美拉唑美托洛尔美托洛尔非洛地平非洛地平 苯妥英苯妥英去甲替林去甲替林利多卡因利多卡因 奋乃静奋乃静洛伐他汀洛伐他汀 鹰爪豆碱鹰爪豆碱辛伐他汀辛伐他汀 普萘洛尔普萘洛尔奎尼丁奎尼丁 硫利达嗪硫利达嗪维拉帕米维拉帕米 华法令华法令 环孢素环孢素 硝苯吡啶硝苯吡啶 Emst ,M.et al.Pharmacotherapy 1998;18:463-48 Hoffman,HS.(1992).Conn.Med 56,107;Modified f

28、rom Brouwer et al.(1994) ACC/AHA/NHLBI 关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议 他汀类药物应避免使用或减少剂量：他汀类药物应避免使用或减少剂量： v高龄（尤其高龄（尤其8080岁以上老人）岁以上老人） v瘦弱体型瘦弱体型 v多系统疾病（如糖尿病引起的慢性肾功能衰竭）多系统疾病（如糖尿病引起的慢性肾功能衰竭） v围手术期（即外科手术前后）围手术期（即外科手术前后） v酗酒酗酒 v同时使用对他汀类药物影响的药物，包括吉非贝齐、同时使用对他汀类药物影响的药物，包括吉非贝齐、 环孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、环孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、 HIVHIV蛋白酶抑制剂、胺碘酮和维拉帕米。蛋白酶抑制剂、胺碘酮和维拉帕米。 开始服用他汀类药物后，如出现无法解释的肌肉疼痛或开始服用他汀类药物后，如出现无法解释的肌肉疼痛或 无力，应当及时就医作进一步检查。无力，应当及时就医作进一步检查。 危险导向性：危险导向性：高危高危强化强化 他汀首选他汀首选 降降LDL-CLDL-C的幅度的幅度30-40%30-40% 低比高好低比高好 lower, better 他